BUKTI FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU ONLINE

SMAN 1 KAPUAS TIMUR TAHUN PELAJARAN 2023-2024

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK BARU

NAMA (lihat di ijazah SD/SMP/MTs) MELLY NURHIDAYATI
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
NIK (lihat di Kartu Keluarga) : 6203046708080001
TEMPAT LAHIR (lihat di ijazah) : Warna sari
TANGGAL LAHIR (lihat di ijazah) : 27/08/2008
NAMA IBU KANDUNG ( di KK/Akte) : Jasmini
NISN (lihat di Ijazah) : 0083198687
Asal Sekolah : SMPN 1 BATAGUH
AGAMA : ISLAM
ALAMAT RUMAH (lihat di KK) : Pasar catur GG Mufakat
RT (lihat di KK) : 003
RW (lihat di KK) : 001
NAMA DESA (lihat di KK) : Warna sari
KELURAHAN (lihat di KK) : Warna sari
KODE POS (lihat di KK) : 73583
KECAMATAN (lihat di KK) : Tamban Catur
PROVINSI (Lihat di KK) : Kalimantan Tengah
TINGGI BADAN : 160

BERAT BADAN : 38
JARAK RUMAH KESEKOLAH (wajib isi) : 12 kilometer

WAKTU TEMPUH (wajib di isi) : 1 jam

TEMPAT TINGGAL IKUT DENGAN : ORANG TUA
TRANSPORTASI : Sepeda motor
Anak Ke Berapa… : 2
NOMOR HP (wajib di isi, yang bisa di hubungi) : +62 831-4213-9657
E-MAIL
(wajib diisi:contoh,” sugianor56@gmail.com “)
: mellynurhidayat0@gmail.com
B. IDENTITAS ORANG TUA PESERTA DIDIK BARU

NAMA AYAH KANDUNG (di ijazah) : ABDUL HASAN

NIK AYAH : 6203040510730001

TAHUN LAHIR AYAH : 1973

PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH : SMP
PEKERJAAN AYAH
: Buruh Tani
(pilih dengan di garis bawahi)
PENGHASILAN AYAH (pilih ) : Lainnya
NAMA IBU KANDUNG (lihat di KK) : Jasmini
NIK IBU : 6203045202740002
TAHUN LAHIR IBU : 1974
PENDIDIKAN TERAKHIR IBU : SMP
PEKERJAAN IBU : IBU RUMAH TANGGA
PENGHASILAN IBU : Rp. 0
C. IDENTITAS WALI PESERTA DIDIK BARU
NAMA WALI (wajib di isi) : GERY FITMAWAHYUDI
NIK WALI : 6203040401030002
TAHUN LAHIR WALI : 2003
PENDIDIKAN TERAKHIR WALI : SMA
PEKERJAAN WALI : Belum bekerja
PENGHASILAN WALI : Lainnya
*CATATAN WAJIB MEMBAWA BERKAS, IJAZAH SD,SMP, KARTU KELUARGA, AKTA KELAHIRAN, KIP/SKTM JIKA ADA, FOTO 2X3 & 4X6 (2 Lembar)