SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN SANTRI & WALI SANTRI

PONDOK PESANTREN AN-NAWAWI BERJAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :.........................................................

Alamat :.........................................................
No. Telepon/HP :.........................................................
Nama Santri/Siswa :.........................................................
Tempat dan Tanggal Lahir :.........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selama belajar di Pondok Pesantren An-Nawawi Berjan Purworejo, maka saya
akan sanggup untuk :

A. Sebagai Santri/Siswa :
1. Mematuhi peraturan dan tata tertib MA An-Nawawi dan Pondok Pesantren An-Nawawi Berjan Purworejo.
2. Bertempat tinggal di asrama (bagi siswa MAPK).
3. Belajar rajin dengan penuh semangat dan disiplin yang tinggi.
B. Sebagai Wali Santri :
1. Menyerahkan anak kami sepenuhnya kepada pengasuh dan pengurus Pondok Pesantren An-Nawawi
Berjan untuk mendidik dan mengawasi menurut ajaran agama.
2. Ridlo atas segala sanksi yang di berikan oleh pengasuh atau pengurus kepada anak kami, jika anak kami
melakukan pelanggaran terhadap peraturan Pondok Pesantren An-Nawawi Berjan.
3. Menerima dengan hati legawa atas pengembalian anak kami jika anak kami sudah tidak sanggup untuk
mentaati peraturan atau melampaui poin pelanggaran yang telah ditetapkan oleh Pondok Pesantren An-
Nawawi Berjan.
4. Siap mengajukan permohonan pengunduran diri anak kami kepada pihak Madrasah, jika anak kami
bermasalah di Pondok Pesantren dan kemudian anak kami dikeluarkan dari Pondok Pesantren An-
Nawawi Berjan.
5. Bertanggung jawab atas biaya administrasi anak kami di Pondok Pesantren An-Nawawi Berjan.
6. Menyelesaikan secara kekeluargaan atas kemungkinan terjadinya konflik anak kami dengan Keluarga
besar Pondok Pesantren dan tidak membawa ke jalur hukum.
7. Sanggup menjaga nama baik almamater Pondok Pesantren An-Nawawi Berjan.
8. Memintakan izin anak kami kepada Pengasuh dan Pengurus Pondok Pesantren An-Nawawi Berjan pada
saat pulang atau boyong.
9. Ikut serta dalam mendidik dan mengawasi anak kami ketika berada di Rumah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Berjan,…..……………………….
Santri/Siswa Orang Tua / Wali

Materai
10000
fff
…………………………. ……………………………………..

Mengetahui,
Pengurus Pondok Pesantren An-Nawawi Berjan

……………………………………