Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj Halimah
Tempat/Tgl Lahir : Pemalang, 12 Februari 1965
Tanda Pengenal : KTP No. 09.5407.520265.0555
Alamat : Eramas 2000 Blok B. 9/7
RT 005 RW 015 Kel. Pulo Gebang
Kec. Cakung Jakarta Timur.

Memberi kuasa kepada :

Nama : Imam Setiabudi


Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 06 Juli 1985
Tanda Pengenal : KTP No. 3271060607850010
Alamat : Jl. Damar F/4 RT 002 RW 004 Kel. Sukadamai
Kec. Tanah Sareal - Bogor

Untuk pengurusan Pembayaran Pajak Kendaraan sepeda motor dengan identitas sebagai berikut :

- Atas Nama : HALIMAH


- No. Polisi : B 6614 TOF
- Merk / Type : HONDA / NC 110 D
- No. Rangka : MH1JF12197K236475
- No. Mesin : JF12E1240967
- No. BPKB : E No. 9298849 G

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun .

Jakarta, 6 Agustus 2015


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
6000

Imam Setiabudi Hj. Halimah

Anda mungkin juga menyukai