PRAKTEK MANDIRI

“ BIDAN DILAH “
No. SIPB : 503/A.I/SIPB/0136.Pj/35.09.325/2021
Jl. Merak No. 21 Jubung Kec. Sukorambi Kab. Jember
No. Telp / WA 081259556656

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Nama Suami : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
Bahwa saya telah diberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan,
dan pemeriksaan setelah persalinan oleh bidan :
Nama : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami TIDAK MENGGUNAKAN FASILITAS JAMINAN
KESEHATAN APAPUN / ASURANSI karena keinginan sendiri tanpa ada paksaan atau anjuran dari
bidan tersebut ataupun dari pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan agar dapat
dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Jember, ……………………………….
Bidan Saksi Yang Membuat Pernyataan

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )