Lampiran 2

Format Surat Keterangan Aktif Mengajar

KOP SURAT SEKOLAH

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………
NIP : ………………
Pangkat/Golongan : ………………
Jabatan : Kepala UPTD Sekolah
Unit Kerja : ………………

Menerangkan bahwa:
Nama : ………………
NIP : ………………
Jabatan : ………………
Jenis Kelamin : ………………
Unit Kerja : ………………

Adalah benar masih aktif mengajar / membimbing siswa/i sebagai Guru * pada UPTD sekolah
.....* pada tahun pelajaran 2024/2025 dan dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan memiliki Jam
mangajar minimal 24 (dua puluh empat) JP dalam satu minggu atau minimal membimbing Siswa/i sebanyak
5 (lima) rombel **)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, apabila terdapat ketidakbenaran dalam pernyataan ini dan mengakibatkan kerugian
negara maka saya siap mengembalikan kerugian tersebut ke kas negara.

Tangerang Selatan , 2024

Kepala UPTD...

.......................
NIP. .................

*) tuliskan tugas dan unit kerja

**) Coret yang tidak perlu