Nama Desa

No Provinsi Kabupaten Kecamatan

Puskesmas /Kelurahan Nama Penderita

1 LAMPUNG LAMPUNG TI SEKAMPUNG U

SIDOREJO GUNUNG AGUSARDI
2 LAMPUNG LAMPUNG TI SEKAMPUNG U
SIDOREJO GUNUNG AGUYUYUN

Keterangan :
STADIUM Manifestasi Klinis ditulis angka 1-7 sesuai stadium lokasi limfedema atau stadium hidrokel
Jika tidak ada lymfedema atau hidrokel pada kolom STADIUM Manifestasi Klinis maka di tulis 0
 DATA INDIVIDU KASUS KRONIS FILARIA

Identitas Kasus

Nama Kepala Tanggal Jenis Tahun mulai Tahun

Alamat NIK
Keluarga Lahir Kelamin tinggal Ditemukan

SARDI 6/15/1950 L DUSUN 3 RT 001 18071215065 6/17/1905 1995

APUDIN 7/15/1977 P DUSUN 4 RT 001 18071255077 4/12/2008 2008

ma atau stadium hidrokel

linis maka di tulis 0
US KRONIS FILARIASIS TAHUN 2023

STADIUM Manifestasi Klinis

Limfadema Limfadema Limfadema Limfadema Limfadema
Tahun mulai
Lengan Bawah Lengan Atas + Lengan Bawah Lengan Atas + Tungkai Bawah
pembengkakan
Kanan Bawah Kanan Kiri Bawah Kiri Kanan
1995 3
2008 3
STADIUM Manifestasi Klinis
Limfadema Limfadema Limfadema Pembesaran
Pembesaran
Tungkai Atas + Tungkai Bawah Tungkai Atas + Payudara Hidrokel
Payudara Kiri
Bawah Kanan Kiri Bawah Kiri Kanan