Buku Monitoring

Faktor Risiko Penyakit Tidak menular

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

Ditjen PP dan PL

Direktorat Pengendalian Penyakit

Tidak menular

2014
 DATA PRIBADI

No.Urut pendaftaran :

Tanggal Kunjungan Pertama :

No.Kartu Identitas (KTP) :

Nama Lengkap :

Tanggal Lahir / umur (tahun) :

Jenis kelamin : L/P

Agama :

Alamat :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Status Perkawinan : Menikah / Tidak Menikah*

LEMBAR INFORMASI

Peserta Posbindu ini merupakan Penyandang Penyakit ( berdasarkan diagnosis Dokter ) :

a. Hipertensi

b. Diabetes Melitus

c. Jantung Koroner

d. Gagal Jantung

e. Stroke

f. Kanker Serviks

g. Kanker Payudara

h. Gagal Ginjal Kronik

i. Penyakit Paru Obstruktif Kronik

j. Thalasemia
PETUNJUK PENGISIAN DAN NILAI STANDAR UNTUK PETUGAS

IDENTITAS PRIBADI

No. Urut Pendaftaran

Diisi berdasarkan nomor urut pendaftaran pada kunjungan anggota Posbindu PTM pertama
kali,ditulis 3 digit.Nomor diurut sampai 2 tahun,sehingga seorang klien akan mendapat nomor baru
setelah 2 tahun.setelah nomor urut dapat dituliskan nama Posbindu PTM

Misal : 003 Posbindu PTM PO DAMRI

Tanggal Kunjungan Pertama

Diisi dengan tanggal anggota Posbindu PTM berkunjung pertama kali.Ditulis dengan hari-bulan-
tahun.Misal 7 Januari 2013

No.Kartu Identitas (KTP )

Bagi penduduk yang telah berusia 17 tahun,maka yang bersangkutan telah memiliki KTP/SIM,data
lebih baik diisi sesuai identitas KTP.Untuk penduduk berusia kurang dari 17 tahun maka No.identitas
tidak diisi atau diisi apabila ada nomor identitas lain seperti No.NIK ( Nomor Induk Kependudukan )

Pasport,Kartu Pelajar,dsb.

Nama Lengkap

Nama anggota Posbindu PTM dimulai dengan nama depan dan nama tengah / belakang,dilanjutkan
dengan nama keluarga / marga atau nama dari suami / ayah / ibu.

Tanggal lahir / Umur (tahun )

Tanggal lahir sesuai dengan tempat tanggal lahir di KTP / surat tanda lahir / akte kelahiran,ditulis
hari-bulan-tahun.Umur ditulis dengan umur ulang tahun yang terakhir.

Jenis Kelamin

Diisi dengan jenis kelamin sesuai KTP / kartu identitas lainnya,yaitu laki-laki (L) atau perempuan
( P ),coret yang tidak perlu.

Misal ; jenis kelamin laki-laki maka ditulis L

Alamat

Adalah alamat anggota Posbindu PTM sesuai yang tercantum pada KTP / kartu identitas lainnya

Golongan Darah

Diisi dengan golongan darah berdasarkan KTP / kartu identitas lainnya ,yaitu A,B,AB, atau O
KUNJUNGAN PERTAMA

Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Keluarga

Diisi dengan memilih ya atau tidak adanya riwayat keluarga,yaitu ayah/ ibu,paman / ibu,atau kakek /
nenek.Dipilih dengan mencoret yang tidak sesuai ,missal tidak ada riwayat diabetes ditulis : Penyakit
Diabete ( Ya / Tidak )

Riwayat Penyakit Tidk Menular pada Diri Sendiri

Diisi dengan memilih ya atau tidak adanya riwayat PTM pada diri sendiri sebelum berkunjung ke
Posbindu PTM,dipilih dengan mencoret yang tidak sesuai ,misal ada riwayat hipertensi ditulis :
Penyakit Hipertensi ( Ya / Tidak )

KUNJUNGAN BERKALA

Merokok Dalam 1 Bulan Terakhir

Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak jika merokok atau pada kotak dengan tanda (-) jika tidak
merokok pada bulan dan tahun dilakukan pemeriksaan.

Makan Sayur dan Buah < 5 porsi sehari / 1x sehari

Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak jika tidak mengkonsumsi buah dan sayur 5 porsi dalam
sehari atau tanda (-) pada kotak jika mengkonsumsi buah dan sayur 5 porsi atau lebih dalam
sehari.Ukuran 1 porsi sayur adalah 1 mangkuk kecil (100 gram) dan buah adalah 70 gram (sepotong
pisang ambon kecil).Buah dan sayur dihitung sama,misal tidak makan buah tapi makan sayur 5
mangkuk sehari berarti disebut mengkonsumsi buah dan sayur 5 porsi.

Kurang Aktivitas Fisik 30 menit sehari

Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak jika tidak biasa melakukan aktivitas fifik 30 menit dalam
sehari atau 150 menit / minggu pada kotak dengan tanda (-) jika terbiasa melakukan aktivitas fisik 30
menit atau lebih dalam sehari.Aktivitas fisik adalah kegiatan yang menggunakan otot dan tulang
(membakar kalori) pada setiap kegiatan ,seperti : berkebun,menyapu,mengepel,berjalan
kaki,bersepeda,atau olah raga lainnya.

Konsumsi Minuman Beralkohol Dalam 1 bulan terakhir

Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak jika dalam sebulan terakhir mengkonsumsi alkohol
minimal 1 sloki atau pada kotak dengan tanda (-) jika sebulan terakhir tidak mengkonsumsi alkohol
sama sekali atau mengkonsumsi kurang dari 1 sloki.

Indeks Massa Tubuh ( IMT )

Diisi dengan menuliskan nilai IMT pada kotak jika IMT sebesar 23 atau lebih ditandai dengan warna
kontras sehingga lebih mudah diingat .Rumus Indeks Massa Tubuh = Berat Badan (kg) / Tinggi Badan
(m) x Tinggi badan (m)

Lingkar Perut

Diisi dengan menuliskan nilai lingkar perut (cm) pada kotak jika lingkar perut pada laki-laki 90 cm
atau lebih dan pada perempuan 80 cm atau lebih ditandai / ditulis dengan warna kontras sehingga
lebih mudah diingat.Jika lingkar perut laki-laki < 90 cm atau perempuan < 80 cm maka ditulis dikotak
hijau.
Tekanan Darah

Tulis nilai tekanan darah hasil pengukuran tensimeter pada kotak,jika tekanan darah sistole 140
mmHg atau lebih dan/atau diastole 90 mmHg atau lebih ditandai dengan warna / tulisan yang
berwarna kontras sehingga lebih mudah diingat.

Gula Darah Sewaktu

Tulis nilai gula darah sewaktu (GDS) hasil pemeriksaan pada kotak ,jika GDS 200 mg/dl,atau lebih
ditandai dengan warna warna / tulisan yang berwarna kontras sehingga lebih mudah diingat.

Kolesterol Total

Tulis nilai kolesterol total hasil pemeriksaan pada kotak ,jika nilai kolesterol total 190 mg/dL,atau
lebih ditandai dengan warna /tulisan yang berwarna kontras sehingga lebih mudah diingat.

Trigliserida

Tulis nilai trigeserida hasil pemeriksaan pada kotak ,jika nilai trigeserida > 150 mg/dL ,ditandai
dengan warna /tulisan yang berwarna kontras sehingga lebih mudah diingat.

Benjolan Tidak Normal pada Payudara

Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak jika pada pemeriksaan klinis oleh petugas kesehatan
terlatih ditemukan benjolan tidak normal , termasuk kerutan seperti kulit jeruk,adanya keluar cairan
dari putting bukan ASI ,atau benjolan yang sebelumnya tidak ada.

Arus Puncak Ekspirasi

Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak jika pada pemeriksaan arus puncak ekspirasi fungsi paru
menggunakan Peak Flow Meter nilai Arus Puncak Ekspirasi (APE ) hasilnya sama atau kurang dari
nilai prediksi (dalam liter/menit).Jika nilai APE > nilai prediksi maka diberi tanda √ pada kotak hijau.

Inspeksi Visual Asam Asetat ( IVA )

Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak jika hasil pemeriksaan IVA oleh petugas kesehatan
terlatih dinyatakan positif.Pemeriksaan IVA adalah pemeriksaan deteksi dini kanker leher rahim
( serviks)

Kadar Alkohol Pernafasan

Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak jika hasil pemeriksa alkohol pada pernafasan dinyatakan
positif.

Tes Amfetamin Urin

Diisi dengan memberi tanda (+) pada kkotak jika hasil pemeriksaan amfetamin dalam urin
dinyatakan positif namun jika hasil pemeriksaan amfetamin dalam urin dinyatakan negative ditulis
dengan tanda (-).

Tindak Lanjut

Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak sesuai dengan jenis tindakan yang diperoleh.
KUNJUNGAN PERTAMA
Riwayat Penyakit Tidak menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak menular Pada Diri
Sendiri

Penyakiit Diabetes (Ya/Tidak/Tidak Tahu ) Penyakiit Diabetes (Ya/Tidak/Tidak Tahu )

Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu ) Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu )

Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu ) Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu )

Penyakit Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu ) Penyakit Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu )

Penyakit Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu ) Penyakit Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu )

Penyakit Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu ) Penyakit Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu )

Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak/Tidak Tahu ) Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak/Tidak Tahu )

PPOK (Ya/Tidak/Tidak Tahu ) PPOK (Ya/Tidak/Tidak Tahu )

Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu ) Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu )

KUNJUNGAN BERKALA

FAKTOR RISIKO PERILAKU PENYAKIT TIDAK MENULAR

Tahun 2017
Bulan
September

FAKTOR RISIKO
November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli

Merokok
Kurang Makan Sayur
dan Buah

Kurang Aktifitas Fisik

Konsumsi minuman
beralkohol
 Tahun 2017
Bulan

September
FAKTOR RISIKO

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
Berat Badan
Tinggi Badan

Indeks Massa tubuh

Lingkar Perut

Tekanan Darah

Tahun 2017
Bulan

September
FAKTOR RISIKO

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli

Gula Darah Sewaktu

Kolesterol Total

Trigliserida
 Tahun 2017
Bulan

September
FAKTOR RISIKO

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
Arus Puncak Ekspirasi (
APE )
Pemeriksaan Klinis
Payudara dan IVA

Kadar Alkohol
Pernafasan

Tes Amfetamin Urin

Tahun 2017
Bulan
September

Jenis Tindakan
November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli

Penyuluhan /
konseling Berhenti
Merokok
Penyuluhan /
Konseling Diet Sehat

Penyulihan /Konseling
Pemeriksaan Klinis
Payudara dan IVA

Penyuluhan /
Konseling Potensi
Cidera

Dirujuk

Obat-obatan dari
Fasilitas Kesehatan
atau dokter
 Faktor Risiko Normal Tidak Normal

Gula darah puasa < 126 ≥ 120

Glukosa darah 2 jam < 180 ≥ 180

Glukosa darah sewaktu < 200 ≥ 200

Kolesterol darah total < 190 ≥ 190

Trigliserida < 150 ≥ 150

Tekanan darah < 150 ≥ 140/90

Indeks Masa Tubuh (IMT) < 23 ≥ 23

Lingkar Perut P < 90 cm ; W < 80 cm P > 90 cm ; W > 80 cm

Arus Puncak Ekspirasi Nilai APE > Nilai Prediksi Nilai APE =<Nilai Prediksi

IVA Negatif Positif

CBE Negatif Positif

Kadar Alkohol Pernafasan Negatif Positif

Tes Amfetamin Urin Negatif Positif

Batasan

Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular

Informasi Seputar Penyakit Menular

Penyakit Jantung Koroner ( PJK )

Pengertian :

Penyakit jantung coroner adalah penyakit jantung yang terjadi akibat penyempitan pembuluh darah
coroner dan dapat menyebabkan serangan jantung.

Gejala dan Tanda ;

 Rasa tertekan seperti ditimpa beban berat , rasa sakit, terjepit,atau terbakar di dada.
Nyeri ini menjalar ke seluruh dada,bahu kiri,lengan kiri,punggung ( di antara kedua
belikat ),leher dan rahang bawah ,terkadang di ulu hati sehingga dianggap sakit
maag.
 Dirasakan seperti tercekik atau rasa sesak
  Lamanya 20 menit bahkan lebih
 Disertai keringat dingin,rasa lemah,berdebar,terkadang sampai pingsan.

Stroke

Pengertian

Disebut sebagai “ serangan otak “ ,disebabkan oleh kurangnya aliran darah yang mengalir ke otak
yang terkadang menyebabkan pendarahan di otak.Aliran darah ke daerah otak terputus karena
gumpalan darah,endapan plak,atau karena pecahnya pembuluh darah otak sehingga sel-sel otak
mengalami kekurangan oksigen serta energy dan menyebabkan kerusakan otak permanen yang
berakibat kecacatan kematian dini.

Gejala dan Tanda

Penilaian Serangan Stroke dengan “SEGERA” yaitu :

 Senyum yang tidak simetris

 Gerak anggota tubuh yang melemah atau tidak dapat digerakkan secara tiba-tiba.
 Suara yang pelo,parau,atau menghilang

Hipertensi

Pengertian

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan tekanan darah secara menetap ≥ 140/90
mmHg.Seringkali hipertensi terjadi tanpa gejala ,sehingga pasien tidak merasa sakit.

Gejala dan Tanda

1.Sakit kepala

2.Kelelahan

3.Mual dan muntah

4.Sesak napas

5.Napas pendek ( terengah – engah )

6.Gelisah

7.Pandangan menjadi kabur

8.Mata berkunang-kunang

9.Mudah marah

10.Telinga berdengung

11.Sulit tidur

12.Rasa berat di tengkuk

Kanker Payudara
Kanker payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara.Kanker bisa mulai
tumbuh di dalam kelenjar susu,saluran susu,jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.

Gejala dan Tanda :

a. Adanya perubahan ukuran dan bentuk payudara

b. Adanya lipatan atau cekungan pada kulit payudara
c. Keluar cairan nanah atau darah dari putting susu
d. Benjolan atau penebalan di dalam payudara atau bawah lengan .Jika ada benjolan dan dapat
digerakkan seperti karet dan bergerak ketika ditekan .

Pesan :

Sekecil apapun benjolan yang ditemukan segera konsultasikan diri anda ke

dokter.

Menunda berarti memberi kesempatan sel kanker berkembang dan mengurangi

kesempatan untuk sembuh

Kanker Leher Rahim

Pengertian

Keganasan yang terjadi dari sel leher rahim

Gejala dan Tanda

a. Perdarahan saat berhubungan intim

b. Perdarahan diluar masa menstruasi
c. Keputihan yang berbau busuk
d. Keputihan bercampur darah
e. Nyeri saat berhubungan intim
f. Nyeri panggul
g. Gangguan saat Buang Air Kecil atau Besar.

Pesan :

Sekecil apapun benjolan yang ditemukan segera konsultasikan diri anda ke

dokter.

Menunda berarti memberi kesempatan sel kanker berkembang dan mengurangi

kesempatan untuk sembuh
Diabetes Melitus

Pengertian

Suatu penyakit menahun yang ditandai dengan kadar gula dalam darah melebihi nilai normal , yaitu
hasil pemeriksaan gula darah vena sewaktu ( GDS ) ≥ 200 mg/dl dan gula darah vena puasa (GDP) ≤
126 mg/dL.

Gejala dan Tanda

Gejala klasiknya adalah banyak minum ( polidipsi ) , banyak makan ( polifagi ),banyak kencing
( poliuri) disertai penurunan berat badan tanpa sebab jelas. Adapun seringkali disertai dengan gejala
penyerta ,seperti : gatal-gatal,mengantuk,kesemutan,mata kabur,impotensi,dan keputihan pada
wanita.

Penyakit Paru Obstruktif Kronik ( PPOK )

Penyakit kronik saluran napas yang ditandai dengan hambatan aliran udara ke dalam paru-patu
(khususnya udara ekspirasi ).Penyakit ini tidak sepenuhnya reversibel (dapat kembali
normal ) ,bersifat kronik progresif ( semakin lama semakin memburuk )

Gejala dan Tanda

Sesak napas,batuk berdahak kronik,gejala bersifat kronik progresif ( semakin lama emakin
membruk )

Asma

Pengertian

Suatu kelainan berupa inflamasi ( peradangan ) kronik saluran napas yang menyebabkan
hiperaktifitas bronkus,sehingga menyebabkan gejala episodik tersebut timbul sangat bervariasi dan
bersifat reversible (dapat kembali normal baik dengan atau tanpa pengobatan ).

Tanpa dan Gejala

a. Batuk berdahak
b. Sesak napas dan nafas berbunyi (mengi )
c. Ditemukan riwayat keluarga dengan asma atau alergi

Gangguan akibat kecelakaan dan tindak kekerasan

Kecelakaan lalu lintas

Kecelakaan lalu lintas adalah suatu peristiwa di jalan yang tidak terduga dan tidak disengaja
melibatkan kendaraan dengan atau tanpa pengguna jalan lain yang mengakibatkan korban manusia
dari / atau kerugian harta benda.Korban kecelakaan lalu lintas darat ( KLLD ) merupakan bagian
terbesar dari korban kecelakaan .Dibanding kecelakaan lalu lintas udara maupun laut,KLLD
menyumbang kematian dan kecacatan terbesar terhadap korbannya.

Jatuh

Pengertian :

Jatuh adalah suatu peristiwa sebagai akibat seseorang terantuk / terbentur / teristirahat secara tidak
sengaja ke tanah, lantai atau tingkat yang lebih rendah dari semula.( WHO )

Tenggelam

Pengertian :

Tenggelam adalah gangguan saluran pernafasan karena terendam oleh cairan .Tenggelam dapat
mengakibatkan kematian yang disebabkan mati lemas ( kekurangan nafas) ketika cairan menghalangi
kemampuan tubuh untuk menyerap oksigen dari udara hingga menyebabkan asfiksia.Tenggelam
merupakan penyebab kematian terbanyak karena cedera ketiga setelah KLL dan jatuh.Namun sangat
dimungkinkan masih banyak kasus yang tidak terlaporkan karena tidak dimasukkannya kasus
tenggelam karena bencana banjir,kapal tenggelam dan alat transportasi air lainnya.

Terbakar

Pengertian :

Cedera terbakar yaitu rusaknya sebagian atau seluruh lapisan sel kulit karena cairan panas,benda
panas atau api.Pengertian lain menyebutkan terbakar adalah kerusakan kulit karena cairan
panas ,benda panas atau api.Pengertian lain menyebutkan terbakar adalah kerusakan kulit karena
radasi sinar ultraviolet,zat radioaktif,zat kimia,sengatan listrik,dan kerusakan saluran pernapasan
karena trauma inhalasi.

Luka bakar merupakan cedera yang menimbulkan rasa sakit dan seringkali menimbulkan efek
permanen dalam bentuk bekas yang buruk.Luka bakar dapat disebabkan oleh banyak hal.Oleh
karena itu perawatan luka bakar dapat bervariasi tergantung dari penyebab dan kondisi cederanya.

Keracunan

Pengertian :

Keracunan adalah proses terpapar oleh zat yang dapat menyebabkan sakit atau kematian jika
dimakan atau terhirup yang tidak sengaja.

Keracunan dapat terjadi baik disengaja maupun tanpa disengaja melalui makanan , minuman
maupun dengan kontak dengan bahan beracun .Zat-zat penyebab keracunan yang paling umum
adalah pestisida,minyak tanah,obat-obatan dan zat kimia rumah tangga.Keracunan juga dapat
terjadi akibat gigitan atau sengatan binatang.

Hindari :

1) Penyimpanan bahan dan zat beracun yang tidak aman dan mudah dijangkau oleh anak-anak
 2) Ketersediaan dan penyalahgunaan penggunaan pestisida maupun zat berbahaya lainnya.
3) Bentuk kemasan yang mudah dibuka dan tidak memiliki tanda peringatan zat berbahaya
4) Pada keracunan akibat gigitan binatang ( ular berbisa ) ,kasus banyak terjadi di kawasan
dengan banyak semak-semak.Dalam hal ini kondisi geografis dan iklim mempengaruhi
sebaran dan jenis ular berbisa.

Tindak Kekerasan

Pengertian :

Tindak kekerasan adalah setiap tindakan yang disengaja dengan atau tanpa menggunakan kekuatan
atau paksaan terhadap diri sendiri,orang lain,sekelompok orang atau komunitas ,berupa cedera
fisik,mental,sosial - ekonomi dan seksual.

Bentuk – bentuk tindak kekerasan terbanyak di rumah tangga menurut WHO (2004) terdiri dari :

1) Penalaran anak
2) Kekerasan oleh pasangan
3) Kekerasan seksual
4) Kekerasan remaja
5) Kekerasan remaja
6) Kekerasan pada lansia
7) Bunuh diri serta bentuk kekerasan terhadap diri sendiri.

Catatan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….