Kuensioner

Identitas Responden

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

1. Jenis modal fisik yang anda gunakan ?

o Rumah
o Tempat usaha
o Kendaraan
o Alat kerja
o Lainnya : ….
2. Bagaimana kondisi modal fisik /………….. yang anda gunakan
o Baik
o Cukup baik
o Rusak ringan
o Rusak berat
3. Jika modal fisik anda rusak, kerusakanya apa saja ?
4. Berapa biaya yang anda kelurkan untuk untuk memelihara modal fisik tersebut?
5. Berapa lama anda mengunakan modal fisik /………… tersebut?
6. Seberapa sering anda gunakan anda gunakan modal fisik tersebut ?
o Setiap hari
o Beberapa kali dalam seminggu
o Sekali dalam seminggu
o Jarang
7. Apakah anda perna mengalami kesulitan dalam mengunakan modal fisik/…….. tersebut
8. Saran dan masukan :