PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS
Jalan Pendidikan No.300 Sambas Kalimantan Barat Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391020 Email: admin@rsudsambas.co.id
Website: https://rsudsambas.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS

NOMOR 0012/001/NKS/RS-SBS/I/2023

TENTANG

PENUGASAN KERJA KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS

RIFKA NABILA, A.Md.Kep
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melindungi masyarakat penerima

pelayanan kesehatan, setiap tenaga kesehatan yang akan
menjalankan praktik keprofesiannya harus memiliki
kewenangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;

b. bahwa Tenaga Keperawatan merupakan salah satu tenaga

kesehatan yang memiliki wewenang untuk menyelenggarakan
pelayanan Asuhan Keperawatan sesuai dengan bidang
keahlian yang dimiliki;

c. bahwa sesuai rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan

RSUD Sambas agar diterbitkan Penugasan Kerja Klinis dan
Rincian Kewenangan Kerja Klinis an. Rifka Nabila, A.Md.Kep
sebagai tenaga Keperawatan sesuai Surat Nomor :
001/012/KOM/RS-SBS/I/2023. Tanggal 2 Januari 2023
Tentang Permohonan Penugasan Kerja Klinis dan Rincian
Kewenangan Kerja Klinis Keperawatan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, b, dan c maka Penugasan Kerja Klinis dan
Rincian Kewenangan Kerja Klinis Keperawatan pada RSUD
Sambas perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang – Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS
Jalan Pendidikan No.300 Sambas Kalimantan Barat Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391020 Email: admin@rsudsambas.co.id
Website: https://rsudsambas.co.id

Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4844);

2. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5046);

3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5046);

4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1426, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3213);

5. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014

tentang Keperawatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi Nomor

417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49

Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;

8. Peraturan Bupati Sambas Nomor 80 Tahun 2021 tentang

Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas;

9. Keputusan Bupati Nomor 311 Tahun 2011 tentang Penetapan

Rumah Sakit Umum Daerah Sambas sebagai Satuan Kerja
Perangkat Daerah Kabupaten Sambas yang menerapkan
PolaPengelola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD);

10. Keputusan Bupati Sambas Nomor 268/DINKES/2013 tentang

Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Umum Daerah Sambas;
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS
Jalan Pendidikan No.300 Sambas Kalimantan Barat Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391020 Email: admin@rsudsambas.co.id
Website: https://rsudsambas.co.id

SK Bupati 361/DINKES/2018 tentang Izin Operasional Tetap

Rumah Sakit Umum Daerah Sambas tertanggal 21 Juni 2018;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SAMBAS TENTANG PENUGASAN KERJA KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS;

KESATU : Memberikan Penugasan Kerja Klinis Kepada Rifka Nabila,

A.Md.Kep sebagai Tenaga Keperawatan di RSUD Sambas
dengan Rincian Kewenangan Kerja Klinis sebagaimana terlampir
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan, apabila dikemudain hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya maka akan diadakan perubahan
dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sambas
Pada Tanggal, 4 Januari 2023

DIREKTUR RSUD SAMBAS,

dr. NURHADI SAPUTRA, Sp.PD.FINASIM, M.H.

Pembina Utama Muda/ IVc
NIP. 19800721 200604 1 007

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Direktur Rumah Sakit Umum Sambas
2. Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Sambas
3. Ka.Sub Bag Umum dan Aparatur Rumah Sakit Umum Daerah Sambas
4. Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Sambas
5. Sub Komite Kredensial Rumah Sakit Umum Daerah Sambas
6. Yang bersangkutan
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS
Jalan Pendidikan No.300 Sambas Kalimantan Barat Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391020 Email: admin@rsudsambas.co.id
Website: https://rsudsambas.co.id

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SAMBAS

NOMOR : 0012/001/NKS/RS-SBS/I/2023
TANGGAL : 4 JANUARI 2023

RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : Rifka Nabila, A.Md.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : Pra PK

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan
pelayanan keperawatan bidang spesialisasinya dengan rincian prosedur/tindakan
medis sebagai berikut :

Jenis Kompetensi Kewenangan

No KEWENANGAN KLINIS
Mandiri
1 Menerima Pasien Baru ( I )
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada ( I )
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
Melakukan Identifikasi resiko pasien
4 jatuh
Melakukan intervensi pencegahan
5 pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
Melakukan massage pada area tubuh
8 yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien
9 yang tidak mampu makan sendiri
Memfasilitasi pasien yang dapat
10 makan sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan
12 yang dihabiskan pasien
Kolaborasi Berwenang Dengan
Delegasi Mandat Sendiri Supervisi
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS
Jalan Pendidikan No.300 Sambas Kalimantan Barat Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391020 Email: admin@rsudsambas.co.id
Website: https://rsudsambas.co.id

Melakukan pendokumentasian Intake ✓ ✓

13 Output
14 Menimbang Berat Badan ✓ ✓
15 Mengukur Lingkar Lengan ✓ ✓
16 Mengukur Tinggi Badan ✓ ✓
Menolong pasien B.A.K di tempat ✓ ✓
17 tidur
Menolong pasien B.A.B di tempat ✓ ✓
18 tidur
19 Melakukan vulva hygine ✓ ✓
20 Mencuci Tangan ✓ ✓
Memasang dan melepas Masker ✓ ✓
21 Oksigen
Memasang dan melepas sarung ✓ ✓
22 tangan Steril
Memfasilitasi pasien mandi di tempat ✓ ✓
23 tidur
24 Menyikat gigi pasien ✓ ✓
25 Merawat gigi palsu ✓ ✓
Membersihkan mulut pasien tidak ✓ ✓
26 sadar
27 Menyisir rambut pasien ✓ ✓
28 Mengganti Pakaian pasien ✓ ✓
29 Mengganti alat tenun ✓ ✓
Mengganti alat tenun dengan pasien ✓ ✓
30 di atasnya
Mencuci rambut pasien di tempat ✓ ✓
31 tidur
32 Memotong Kuku Pasien ✓ ✓
Menjaga kebersihan lingkungan ✓ ✓
33 pasien
34 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk) ✓ ✓
35 Mengatur Posisi Sym ( I ) ✓ ✓
36 Mengatur Posisi Trendelenburg ✓ ✓
37 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent ✓ ✓
38 Mengatur Posisi Litotomie ✓ ✓
39 Memiringkan Pasien ✓ ✓
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS
Jalan Pendidikan No.300 Sambas Kalimantan Barat Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391020 Email: admin@rsudsambas.co.id
Website: https://rsudsambas.co.id

Memfasilitasi pasien pindah dari ✓ ✓

tempat tidur ke kereta dorong dan
40 sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah ✓ ✓
sendiri ke kereta dorong dan
41 sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari ✓ ✓
42 tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari ✓ ✓
mobil ke kereta dorong dan
43 sebaliknya
44 Mengukur suhu badan melalui axial ✓ ✓
45 Mengukur suhu badan melalui anus ✓ ✓
46 Mengukur suhu badan melalui telinga ✓ ✓
Mengukur suhu badan memakai Infra ✓ ✓
47 Red/Dahi
48 Mengukur tekanan darah ✓ ✓
Menghitung denyut nadi / denyut ✓ ✓
49 jantung
50 Menghitung pernapasan ✓ ✓
Mendokumentasikan Tanda-tanda ✓ ✓
51 Vital pada Form Kurve Harian
52 Memberi kompres hangat ✓ ✓
53 Memberi buli buli panas ✓ ✓
54 Memberikan kompres dingin ✓ ✓
55 Memasang condom catheter ✓ ✓
Merawat Pasien yang akan ✓ ✓
56 meninggal
Merawat pasien yang sudah ✓ ✓
57 meninggal
Melakukan pendokumentasian ✓ ✓
58 dengan baik dan benar
59 Menyiapkan pasien pulang ✓ ✓
60 Melakukan Resusitasi Jantung Paru ✓ ✓
Pemberian Oksigen dengan nasal ✓ ✓
61 canule
Pemberian Oksigen dengan simple ✓ ✓
62 mask
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS
Jalan Pendidikan No.300 Sambas Kalimantan Barat Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391020 Email: admin@rsudsambas.co.id
Website: https://rsudsambas.co.id

Melepas Insersi IVFD (Intra Venous ✓ ✓

63 Fluid Drainage)
64 Menghitung tetesan infus ✓ ✓
65 Mengganti cairan infus ✓ ✓
66 Melepas Catheter Uretra ✓ ✓
67 Melepas NGT ✓ ✓
68 Memasang Infus Pump ✓ ✓
69 Mengambil sample darah vena ✓ ✓
Memfasilitasi pasien untuk ✓ ✓
70 pemeriksaan Urine
Memfasilitasi pasien untuk ✓ ✓
71 pemeriksaan Faeces
72 Memberi therapi obat per oral ✓ ✓
Memberi therapi obat per IV ✓ ✓
73 langsung
Memberi therapi obat per IV tidak ✓ ✓
74 langsung
75 Memberikan nutrisi parenteral ✓ ✓
76 Memberi therapi obat per IM ✓ ✓
77 Memberi therapi obat per SC ✓ ✓
78 Memberi therapi obat per IC ✓ ✓
79 Memberi therapi obat sublingual ✓ ✓
80 Memberikan therapi obat tetes ✓ ✓
81 Memberikan therapi obat suppositoria ✓ ✓
Memberikan therapi obat melalui kulit/ ✓ ✓
82 topical
83 Mengambil Sample Darah Perifer ✓ ✓
84 Melakukan perawatan luka kecil ✓ ✓
85 Memberikan inhalasi ✓ ✓
86 Melakukan persiapan operasi kecil ✓ ✓
87 Melakukan persiapan operasi sedang ✓ ✓
88 Memasang OPA ✓ ✓
89 Melepaskan OPA ✓ ✓
Memfasilitasi pasien untuk ✓ ✓
90 Fisiotherapi
Memfasilitasi pasien untuk tindakan ✓ ✓
91 Radiologi
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS
Jalan Pendidikan No.300 Sambas Kalimantan Barat Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391020 Email: admin@rsudsambas.co.id
Website: https://rsudsambas.co.id

Memfasilitasi pasien untuk konsul ke ✓ ✓

92 Poliklinik
Menyiapkan pasien untuk tindakan ✓ ✓
93 diagnostik

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis diluar Rincian Kewenangan Klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Ditetapkan di Sambas
Pada Tanggal, 4 Januari 2023
Direktur RSUD Sambas

dr. NURHADI SAPUTRA, Sp.PD.FINASIM, M.H.

Pembina Utama Muda/ IVc
NIP. 19800721 200604 1 007
 KONSIL TENAGA KESEHATAN INDONESIA
THE INDONESIAN HEALTH WORKFORCE COUNCIL
SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT
REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE

NOMOR REGISTRASI :
REGISTRATION NUMBER

NAMA :
NAME

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

PLACE / DATE OF BIRTH

JENIS KELAMIN :
SEX

NOMOR IJAZAH/SERTIFIKAT PROFESI :

DIPLOMA/PROFESSION CERTIFICATE NUMBER

TANGGAL LULUS :
DATE OF GRADUATION

PERGURUAN TINGGI :
UNIVERSITY

KOMPETENSI :
COMPETENCE

NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI :

CERTIFICATE OF COMPETENCE NUMBER

BERLAKU HINGGA :
VALID UNTIL

Jak ar ta, 27 Desem ber 2022

KETUA KONSIL KEPERAWATAN
Head of Nursing Council

Dr. Amelia, S.Kp., M.N

Registrar
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) BSSN, dinyatakan sah secara hukum dan tidak diperlukan legalisir
This document has been signed electronically using an electronic certificate issued by the National Cyber and Crypto Agency
(BSSN) declared legally valid and no legalization is required.
ktki.kemkes.go.id