Unit : ……………………………………………………………………….
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………….
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas Pendaftaran menerima pasien disabilitas/berkebutuhan
khusus?
2. Apakah Petugas pendaftaran mengantarkan pasien
disabilitas/berkebutuhan khusus ke ruang tunggu, memberikan stiker khusus
pasien berkebutuhan khusus dan menempatkan pasien
berkebutuhan khusus di kursi khusus pasien berkebutuhan khusus ?
3. Apakah Petugas pendaftaran meminta keluarga pasien
disabilitas/berkebutuhan khusus dan memberikan nomor antrian khusus?
Jakarta,
Pelaksana Auditor