KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN, RISET

DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PSIKOLOGI
Alamat: Kampus Utama Reuleut, Aceh Utara, Gedung Psikologi.
Email: psikologi.fk@unimal.ac.id Website: www.psikologi.fk.unimal.ac.id

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/ Inisial :
Umur :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memahami maksud dan tujuan penelitian
ini, oleh karena itu saya dengan sukarela dan tanpa paksaan setuju untuk menjadi responden
dalam peneliitian yang dilakukan oleh Enodiantasia Harahap mahasiswi Program Studi
Psikologi FakultasKedokteran Universitas Malikussaleh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Lhokseumawe, 2024

(…………………………….)
 PETUNJUK PENGISIAN

Berikut ini terdapat sejumlah pernyataan yang berkaitan dengan diri Anda. Anda
diminta memilih salah satu dari pilihan jawaban yang paling sesuai dengan
keadaan, perasaan dan pikiran Anda yang sebenarnya dengan cara memilih :

SS : Sangat Sesuai terjadi pada diri Anda.

S : Sesuai terjadi pada diri Anda.
TS : Tidak Sesuai terjadi pada diri Anda.
STS : Sangat Tidak Sesuai terjadi pada diri Anda.

Berikan tanda silang (✔) pada kolom jawaban yang anda anggap paling sesuai
dengan diri Anda. Setiap orang mempunyai jawaban yang berbeda dan tidak ada
penilaian yang salah dalam memberi jawaban.

No Pernyataan SS S TS STS
1. Saya mencoba mengerjakan soal ujian sendiri tanpa
mengharapkan jawaban dari teman
2. Saya akan merusak benda yang berada disekitar saya apabila
saya kesal
3. Saya akan menangis dan tidak selera makan, apabila saya lupa
dengan hafalan/ murajaah
4. Saya pasrah ketika musibah menimpa saya dengan tidak
mencari jalan keluarnya
5. Saya menghindar saat disuruh untuk mengerjakan tugas
sekolah sekaligus tugas di asrama
6. Saya menghindar saat diberi hafalan yang sedikit maupun
banyak oleh ustadzah saya
7. Saya ragu terhadap kemampuan yang saya miliki saat tilawah
Qur’an
8. Jika saya berada dalam dua kegiatan saya akan kesulitan untuk
menyelesaikan tugas secara bersamaan
9. Saya merasa kurang percaya diri kepada teman yang lebih
unggul dari saya
10.
Saya kecewa pada diri saya saat saya gagal
11. Saya kehilangan arah saat saya jauh dari ilmu agama yang
saya pelajari
12. Saya memikirkan hal-hal yang membuat saya ragu akan
menjalani hidup
13. Saya malas mencari informasi yang tidak ada hubungannya
dengan saya
14. Saya menghindari pembahasan tentang pengulangan
pembelajaran hari ini setaip kali teman membicarakannya
15. Saya membantu teman saya jika ada balas budi/ feedback
kepada saya
16. Saya lebih memilih sendiri dibandingkan bekerja sama dengan
orang lain
17. Saya merasa kurang yakin saat mengerjakan soal jika tidak
bertanya kepada teman saya
18. Saya meminta bantuan kepada teman setiap mengejakan tugas
yang sulit
19.
Saya jarang mengumpulkan tugas tepat waktu
20. Saya sulit untuk mengungkapkan apa yang saya rasakan
kepada orang lain
21. Saya menghindari teman saya yang suka berbicara secara
berlebihan
22.
Saya diam saja saat teman saya meminta bantuan
23. Saya memilih meninggalkan teman saya saat mengalami
situasi sulit
24. Saya malas melihat teman saya yang menangis saat tidak
dikunjungi orangtuanya
25. Saya hanya menerima bantuan orang yang saya anggap teman
saja
26.
Saya mengabaikan kebaikan orang lain terhadap saya.
27.
Saya bergaul dengan orang yang dekat dengan saya saja
28. Saya menghindar saat bertemu orang- orang baru yang beda
ruangan dengan saya
29.
Saya sulit menyesuaikan diri dengan kaka kelas saya
30. Saya bersedia menjadi ketua kelompok saat ada tugas
kelompok dikelas
31. Saya akan mengerjakan tugas sekolah jika teman saya juga
mengerjakannya
32. Saya merasa lebih mudah mengerjakan tugas ketika saya
bertanya kepada teman
33. Saya tetap sabar dengan mengelus dada saat teman saya
berkata kasar
34. Saya dapat mengontrol perasaan saya saat bersedih dengan
mengambil wudhu dan berdoa agar hati saya tenang
35. Saya tetap bertahan tinggal diasrama meskipun saya sering
merindukan orang tua saya
36. Saya tetap kesekolah saat saya dihadapkan dengan tugas yang
belum saya selesaikan
37. Saya bisa menghafal surah yang pendek hingga surah yang
panjang saat diberikan tugas oleh ustad dan ustadzah dikelas
38. Saya yakin bisa mendapatkan gelar hafidz/hafidzul Qur’an
dengan belajar rutin didayah
39. Saya dapat menyelesaikan tugas/ tanggung jawab saya saat
berada dikelas dan saat mengikuti kegiatan diluar kelas
40. Saya menerima kritikan dari teman ketika sedang presentasi di
kelas
41. Saya bangga dengan diri saya dengan belajar lebih giat lagi
karena mendapatkan nilai yang baik disekolah
42. Saya yakin jika banyak mempelajari ilmu agama semakin jelas
tujuan hidup yang saya jalani
43. Saya selalu berdoa dan berusaha untuk hidup lebih baik saat
berada di dayah
44. Saya mempelajari materi yang akan diajarkan guru sebelum
memasuki materi itu
45. Saya memecahkan masalah dengan mencari informasi yang
relevan terlebih dahulu
46.
Saya suka bekerja sama dengan tim kelompok saya
47.
Saya mengikuti setiap kegiatan kebersihan asrama didayah
48. Saya dapat menyelesaikan tugas sekolah dan asrama dengan
sebaik mungkin supaya mendapatkan nilai yang memuaskan
49. Saya akan berusaha sendiri menyelesaikan tugas yang
diberikan guru walau saya mempunyai teman yang mau
membantu menyelesaikannya
50. Saya dapat menyelesaikan hafalan Al-qur’an sesuai target
saya
51. Saat ada teman yang bercerita, saya akan mendengarkannya
dengan baik
52. Saya berbicara dengan baik dan sopan kepada ustad/ustadzah
dan satri lainnya
53. Saya merasa terluka saat teman saya diperlakukan tidak baik
oleh orang lain
54.
Saya sedih apabila teman saya tekena masalah/ makamah
55.
Saya membantu teman saya saat mengalami kesulitan
56.
Saya menerima pertolongan yang teman saya berikan
57. Saya menghormati perbedaan ras, suku orang-orang yang
berada di dayah
58.
Saya memiliki sahabat yang selalu ada bersama saya
59.
Saya menggangap semua orang di dayah adalah keluarga saya
60.
Saya menjalin hubungan yang baik dengan ustad dan ustadzah