Pedoman KP

KLINIK “SEMOGA SEHAT” DARUSSALAM
SIO : 91204097727910002
Jalan KH. Abdullah Marisie Samarinda – Kalimantan Timur (75111)
Telepon (0541) 7777474 / Handpone 082250943748
Email : kssdarussalamsmd@gmail.com
KATA PENGANTAR
Dengan memohon rahmat dan ridho Allah SWT serta mengucap syukur kepada-Nya atas
segala limpahan karunia-Nya, kami diberi kekuatan dan kemudahan dalam penyusunan
Pedoman Keselamatan Pasien di Klinik Semoga Sehat Darussalam.
Klinik Semoga Sehat Darussalam merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kota
Samarinda, yang merupakan ujung tombak penyelenggara pelayanan kesehatan dasar bagi
masyarakat di wilayah kerjanya. Untuk mendukung keberhasilan penyelenggaraan Klinik perlu
adanya suatu pedoman yang mengatur dan menjadi dasar dalam penyelenggaraan seluruh
kegiatan yang berkaitan dengan keselamatan pasien. Penyusunan Pedoman Keselamatan Pasien
Klinik Semoga Sehat Darussalam merupakan salah satu langkah untuk mempersiapkan kegiatan
yang akan dilaksanakan oleh Klinik yang nantinya berorientasi pada peningkatan cakupan dan
mutu pelayanan kepada masyarakat dalam upaya mengatasi masalah-masalah kesehatan
setempat.
Tak lupa pula kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah mendukung
dan membantu proses penyusunan Pedoman Keselamatan Pasien Klinik Semoga Sehat
Darussalam ini. Kami memiliki harapan yang sangat besar bahwa Pedoman Keselamatan Pasien
Klinik Semoga Sehat Darussalam ini dapat memberikan manfaat kepada semua pihak,
khususnya bagi kami sebagai dasar dalam penyelenggaraan seluruh kegiatan yang berkaitan
dengan keselamatan pasien.
Kami sangat menyadari bahwa Pedoman Keselamatan Pasien Klinik Semoga Sehat
Darussalam ini, masih sangat jauh dari kata sempurna karena berbagai keterbatasan yang kami
miliki. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kritik, saran dan pendapat yang konstruktif
dari berbagai pihak demi perbaikan dan penyempurnaanya, sehingga apa yang menjadi target,
visi, misi Klinik dapat tercapai dan terlaksana dengan baik demi mencapai status kesehatan
masyarakat yang optimal.
Samarinda, 23 Januari 2024

Kepala Pimpinan Klinik Semoga Sehat
Darussalam
dr. Hj. Ernie E. Nurdin

SIO : 91204097727910002
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 2
C. Sasaran 3
D. Ruang Lingkup 3
E. Batasan Operasional 3
F. Landasan Hukum 5
BAB II STANDAR KETENAGAAN 6
A. Standar Kepemimpinan 6
B. Standar Pendidikan dan Pelatihan 7
C. Desain Struktur Tim Keselamatan Pasien 8
BAB III STANDAR FASILITAS 11
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN 12
A. Lingkup Kegiatan 12
B. Metode dan Langkah Kegiatan 13
BAB V LOGISTIK 41
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM 42
BAB VII KESELAMATAN KERJA 43
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU 44
BAB IX PENUTUP 51
DAFTAR PUSTAKA 50
SIO : 91204097727910002
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pada tahun 1990an, tercetus suatu pernyataan yang menggemparkan bahwa, terlepas dari
semua kekuatan obat modern yang diketahui dapat menyembuhkan dan memperbaiki penyakit,
suatu fasilitas kesehatan bukanlah tempat yang aman untuk penyembuhan. Sebaliknya, suatu
fasilitas kesehatan merupakan tempat yang penuh dengan risiko yang membahayakan pasien.
Salah satu respon penting terhadap realisasi ini adalah dengan meningkatkan minat terhadap
keselamatan pasien. Semakin jelas bahwa keselamatan pasien telah menjadi satu disiplin ilmu
tersendiri, lengkap dengan pengetahuan dan keahlian terpadu, dan memiliki potensi untuk
merevolusi perawatan kesehatan, mungkin sama radikalnya dengan biologi molekuler yang
secara dramatis meningkatkan kemampuan terapeutik dalam pengobatan.
Keselamatan pasien telah diakui di banyak negara, dengan kesadaran global dipupuk oleh
Aliansi Dunia untuk Keselamatan Pasien dari WHO (Emanuel, 2008). Namun tetap ada
tantangan yang signifikan dalam menerapkan kebijakan dan praktik keselamatan pasien.
Komponen keselamatan pasien telah diungkapkan oleh banyak ahli, dan model telah
dipresentasikan. Seiring sejarah intelektual keselamatan pasien berkembang, semakin penting
untuk menentukan keselamatan pasien. Apakah keselamatan pasien merupakan cara untuk
melakukan sesuatu yaitu dalam hal filosofi (baik dengan membuat kerangka kerja, prinsip etika,
dan metode) dan suatu disiplin ilmu yang berkaitan dengan keahlian, ataukah suatu atribut yang
memiliki maksud, tujuan dan kondisi (yang dikatakan aman) atau bahkan merupakan suatu
properti yang muncul dari sistem pelayanan kesehatan. Definisi yang ada sepertinya sangat
beragam dan mengundang pertanyaan. Meskipun Institute of Medicine (IOM) mendefinisikan
keamanan sebagai "kebebasan dari kecelakaan", keselamatan pasien sebagai disiplin atau bidang
penyelidikan.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di Klinik antara lain:
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan Klinik yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang dapat berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “bisnis” Klinik yang terkait dengan kelangsungan hidup Klinik
sebagai suatu fasilitas kesehatan. Kelima aspek keselamatan Klinik tersebut sangat penting
untuk dilaksanakan di setiap Klinik, yang mana harus dikelola secara profesional, komprehensif
dan terintegrasi.
Diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan menjadi
semakin kompleks dan berpotensi menyebabkan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan-KTD
(Adverse Event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di Klinik terdapat ratusan macam
SIO : 91204097727910002
obat, puluhan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi
dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien secara terus menerus. Keberagaman
dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menimbulkan terjadi
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan
masyarakat yang berkaitan dengan kualitas pelayanan kesehatan yang berikan, maka
pelaksanaan program keselamatan pasien perlu dilakukan. Berdasakan hal itu, diperlukan suatu
acuan yang jelas dalam melaksanakan keselamatan pasien di suatu fasilitas kesehatan khususnya
Klinik.
Pengaturan keselamatan pasien bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan fasilitas
pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan
kesehatan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan mengacu pada hal
tersebut, Klinik Semoga Sehat Darussalam perlu membentuk suatu program keselamatan pasien
melalui pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang profesional, komprehensif dan
terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisasi dan dicegah sedini mungkin.
B. TUJUAN
1 Sebagai acuan dalam melaksanakan program keselamatan pasien melalui pengelolaan
risiko dalam suatu manajemen risiko di Klinik Semoga Sehat Darussalam.
2 Terciptanya keselamatan pasien di lingkup kerja Klinik Semoga Sehat Darussalam.
3 Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Klinik Semoga Sehat Darussalam.
4 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
Kejadian Tidak Diharapkan di Klinik Semoga Sehat Darussalam.
5 Meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan
manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh Klinik Semoga
Sehat Darussalam.
C. SASARAN
1. Tersedianya pedoman keselamatan pasien sebagai acuan pelaksanaan manajemen resiko
di Klinik Semoga Sehat Darussalam.
2. Tersedianya bukti sosialisasi pedoman keselamatan pasien kepada pimpinan unit layanan
fungsional dan manajerial serta pegawai di Klinik Semoga Sehat Darussalam
D. RUANG LINGKUP
1. Menyelenggarakan keselamatan pasien melalui pembentukan sistem pelayanan yang
menerapkan standar keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien, dan tujuh langkah
menuju keselamatan pasien.
SIO : 91204097727910002
2. Melaksanakan pelayanan dengan mengutamakan keselamatan melalui sistem manajemen

resiko yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya serta
implementasi dalam mencetuskan solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan baik akibat melaksanakan
suatu tindakan ataupun tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
E. BATASAN OPERASIONAL
1 Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
2 Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien.
3 Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi
(reaktif) dan potensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko
terintegrasi yang memprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan
proses, fungsi dan layanan.
4 Indikator area prioritas adalah suatu varibel yang digunakan untuk menilai suatu
kegiatan yang bersifat klinis untuk menilai dan meningkatkan proses atau hasil klinis
yang terjadi.
5 Indikator sasaran keselamatan pasien adalah sejumlah variabel yang digunakan untuk
mengukur dan menilai keberhasilan pelaksananaan pelayanan kesehatan berorientasi
pada keselamatan pasien.
6 Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian
atau cedera serius.
7 Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat tidak melaksanakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak
dapat dicegah.
SIO : 91204097727910002
8 Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission) yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi.
9 Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang telah terpapar kepada pasien, tetapi
tidak menyebabkan cedera.
10 Kejadian potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden.
11 Root Cause Analysis/analisis akar masalah (RCA) adalah suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja termasuk KTD
12 FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) adalah salah satu cara atau metode
pembelajaran yang berfungsi mengidentifikasi potensi terjadinya masalah atau error
dalam sebuah proses di Klinik, FMEA fokus pada pencegahan kesalahan atau malpraktek
dalam proses pelayanan kesehatan dan penanganan pasien.
F. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3441)
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072)
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/X/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 464)
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 413)
SIO : 91204097727910002
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1508)
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
SIO : 91204097727910002
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. PERAN KEPEMIMPINAN
Standar peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien merupakan salah
satu kegiatan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dalam hal:
1. Mendorong dan menjamin implementasi Keselamatan Pasien secara terintegrasi dalam
organisasi melalui penerapan tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien
2. Menjamin berlangsungnya kegiatan identifikasi risiko Keselamatan Pasien dan menekan
atau mengurangi insiden secara proaktif
3. Menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan
pengambilan keputusan tentang Keselamatan Pasien
4. Mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan
meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan serta meningkatkan Keselamatan
Pasien
5. Mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusi setiap unsur dalam meningkatkan kinerja
fasilitas pelayanan kesehatan dan Keselamatan Pasien
Selain beberapa poin kegiatan di atas, guna mendukung terpenuhinya standar peran
kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien, sebagai pimpinan fasilitas kesehatan
dapat menjamin terlaksananya beberapa persyaratan yang meliputi :
1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola Keselamatan Pasien
2. Tersedia kegiatan atau program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan Insiden
3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari fasilitas
pelayanan kesehatan terintegrasi dan berpartisipasi dalam Keselamatan Pasien
4. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap Insiden, termasuk asuhan kepada pasien
yang terkena musibah, membatasi risiko, dan penyampaian informasi yang benar dan
jelas untuk keperluan analisis
6. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan Insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar masalah Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan kejadian sentinel pada saat
Keselamatan Pasien mulai dilaksanakan
7. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis Insiden, atau kegiatan proaktif
untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan kejadian sentinel
SIO : 91204097727910002
8. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam fasilitas pelayanan kesehatan dengan pendekatan antar
disiplin
9. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan
kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan perbaikan Keselamatan Pasien, termasuk
evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut
10. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif
untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan
Keselamatan Pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya
B. STANDAR PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Dalam menyokong terselenggaranya, pelaksanaan Keselamatan Pasien disuatu fasilitas
kesehatan, dibutuhkan adanya standar pendidikan kepada staf mengenai Keselamatan Pasien.
Standar pendidikan yang dimaksud merupakan kegiatan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisipliner dalam pelayanan pasien. Adapun kriteria Standar pendidikan kepada staf tentang
Keselamatan Pasien meliputi :
1. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan
orientasi bagi staf baru yang memuat topik Keselamatan Pasien sesuai dengan tugasnya
masing-masing
2. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus mengintegrasikan topik Keselamatan Pasien
dalam setiap kegiatan pelatihan/magang dan memberi pedoman yang jelas tentang
pelaporan Insiden; dan
3. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan pelatihan tentang
kerjasama tim (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan kolaboratif
dalam rangka melayani pasien
C. DESAIN STRUKTUR TIM KESELAMATAN PASIEN

1) Kewenangan
Pemerintah Kota Samarinda melalui Dinas Kesehatan kota Samarinda selaku pemilik
Klinik memiliki tanggung jawab utama menjamin penyediaan lingkungan yang aman untuk
memberikan pelayanan kesehatan. Dinas Kesehatan Kota Samarinda mendelegasikan
kewenangan kepada kepala Klinik Semoga Sehat Darussalam untuk membentuk tim
keselamatan pasien yang komprehensif dan berperan secara luas.
Kepala Klinik Semoga Sehat Darussalam menugaskan kepada Tim Keselamatan Pasien
untuk melaksanakan tugas penerapan standar keselamatan pasien, sasaran keselamatan
SIO : 91204097727910002
pasien, dan tujuh langkah menuju keselamatan pasien melalui pelaksanaan manajemen
risiko, dan bertanggung jawab mengkoordinasikan seluruh kegiatan dengan Kepala Klinik,
semua anggota staf medis, semua pegawai dan dengan pihak luar Klinik.
2) Koordinasi dan Uraian Tugas
Dikarenakan fungsi tim keselamatan pasien sangat luas dan kegiatan klinik yang sangat
beragam, maka untuk keberhasilan program keselamatan pasien, Klinik harus menetapkan
mekanisme koordinasi baik secara formal maupun informal antara tim keselamatan pasien
dengan semua unit layanan struktural dan fungsional klinik serta fungsi lain di dalam dan di
luar klinik.
Kepala Klinik, berfungsi sebagai pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting
dalam program keselamatan pasien. Bagian Keuangan bertanggungjawab dalam
pembiayaan dan memberikan informasi yang berharga untuk program keselamatan pasien,
mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada dan mengawasi kinerja analisis
keuangan Klinik. Bagian Tata Usaha dan Kepegawaian, bertanggung jawab untuk
mengembangkan efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja, pemeriksaan latar
belakang pegawai, verifikasi izin, pemberian cuti pegawai dan pemeriksaan kesehatan
pegawai secara berkala yang semuanya penting untuk mencegah serta melindungi staf
medis dan non medis yang melakukan tindakan/ pelayanan.
Ketua Tim keselamatan pasien memiliki tanggung jawab utama dalam upaya asuhan
pasien lebih aman. Tugas Tim Keselamatan Pasien dalam hal manajemen risiko sebagai
berikut :
a. Meningkatkan mutu pelayanan dengan menerapkan standar keselamatan pasien, sasaran
keselamatan pasien, dan tujuh langkah menuju keselamatan pasien
b. Mencegah dan mengurangi kerugian dengan cara mengembangkan mekanisme
identifikasi risiko seperti laporan insiden, rujukan staf, tinjauan rekam medik, tinjauan
keluhan pasien.
c. Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan unit layanan terkait
yaitu semua ruang/unit pelayanan.
d. Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi risiko seperti informed
consent, kerahasiaan dan penanganan kejadian sentinel.
e. Membuat dan menyampaikan laporan kinerja tahunan kepada Kepala Klinik
Keselamatan pasien adalah bagian dari struktur manajemen puncak dibawah Kepala
klinik. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention) misalnya dengan inspeksi
keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik tentang sumber potensial klaim dan
mengendalikan kerugian (loss control), dengan cara mengidentifikasi, investigasi,
SIO : 91204097727910002
mengevaluasi, memonitor, mengukur, menangani klaim dan mengatasi risiko yang terkait
dengan sumber daya manusia, sistem prosedur, pengawasan internal maupun gabungannya.
Tugas tim keselamatan pasien antara lain :
a. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk ditetapkan
oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
b. Mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
d. Melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;
e. Melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan RCA,
dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien;
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
g. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan; dan
h. Mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan pedoman
pelaporan Insiden. Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan
kegiatan keselamatan pasien, mengukur tujuan dan sasaran keselamatan pasien secara
spesifik. keselamatan pasien harus menyiapkan laporan tahunan untuk menentukan
kegiatan selanjutnya.
Ketua
(Amelia Nur Safitri, A. Md. Kep)
Penanggung Jawab Monitoring Sasaran Penanggung Jawab Evaluasi Sasaran

Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien
dr Relung Adiniah Permani Amelia Nur Safitri A. Md. Kep

SIO : 91204097727910002
BAB III
STANDAR FASILITAS
Sarana dan Fasilitas Pelayanan Penunjang
1. Sarana Kesekretariatan
a. Ruangan sekretariat dan tenaga sekretaris yang purna waktu
b. Komputer, printer dan internet
c. Telepon
d. Sarana kesekretariat lainnya
2. Dukungan Manajemen
Dukungan yang diberikan oleh manajemen berupa :
a. Surat Keputusan untuk Komite /Tim Keselamatan Pasien
b. Menyediakan anggaran untuk :
 Pendidikan dan Pelatihan (Diklat)
 Pengadaan fasilitas pelayanan penunjang
 Pelaksanaan program, monitoring, evaluasi, laporan dan rapat rutin
SIO : 91204097727910002
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
Ruang lingkup dari tim Keselamatan Pasien adalah :
1. Menyelenggarakan keselamatan pasien melalui pembentukan sistem pelayanan yang
menerapkan standar keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien, dan tujuh langkah
menuju keselamatan pasien.
2. Melaksanakan pelayanan dengan mengutamakan keselamatan melalui sistem manajemen
resiko yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya; dan
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
3. Manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai, mencegah dan mengontrol
kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai, kewajiban pembayaran hutang, properti,
kepatuhan terhadap peraturan dan kerugian lain yang timbul dalam proses kegiatan.
Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan kegiatan
peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan program
manajemen risiko mencakup dokter, administrator, manajemen, pengawas dan karyawan
front line untuk mengidentifikasi, meninjau, mengevaluasi dan pengendalian risiko yang
mengganggu mutu pelayanan pasien, keselamatan.
Ruang lingkup Manajemen Resiko :
a. Terkait dengan pelayanan pasien
• Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.
• Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan.
• Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.
• Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan.
• Pasien diberitahu tentang risiko
• Pengobatan yang nondiskriminatif
b. Terkait dengan staf medis
• Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis
• Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku
• Apakah pasien dikelola dengan benar
• Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih
c. Terkait dengan karyawan
• Menjaga lingkungan yang aman
SIO : 91204097727910002
• Kebijakan kesehatan pegawai

• Mengurangi risiko penyakit akibat pekerjaan
d. Terkait dengan properti
• Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dan lain-lain.
• Catatan rekam medik pasien non-elektronik atau elektronik, catatan bisnis dan
catatan keuangan, dilindungi dari kerusakan atau perusakan
• Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian
e. Risiko lain-lain
• Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis
menular,manajemen limbah.
• Risiko terkait hukum dan peraturan
B. METODE DAN LANGKAH KEGIATAN

Proses keselamatan pasien melalui beberapa sIstem pelayanan yaitu :
1. Sistem pelayanan yang menerapkan standar keselamatan pasien, sasaran
keselamatan pasien, dan tujuh langkah menuju keselamatan pasien.
a. Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu:
1) Hak pasien
2) Mendidik pasien dan keluarga
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut:
STANDAR 1. HAK PASIEN
Standar: Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
insiden.
Kriteria:
1) Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
2) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
3) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas
dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya insiden
SIO : 91204097727910002
STANDAR 2. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA

Standar: Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria:Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena
itu, di fasilitas pelayanan kesehatan harus ada sistem dan mekanisme
mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab
pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien
dan keluarga dapat.
1) Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
2) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3) Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan fasilitas pelayanan kesehatan
6) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7) Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
STANDAR 3. KESELAMATAN PASIEN DALAM KESINAMBUNGAN
PELAYANAN
Standar: Fasilitas pelayanan kesehatan menjamin keselamatan pasien dalam
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar
unit pelayanan.
Kriteria:
1) Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan
dan saat pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan
2) Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar
3) Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya
4) Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif
SIO : 91204097727910002
STANDAR 4. PENGGUNAAN METODE-METODE PENINGKATAN

KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM
PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
Standar: Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendesain proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Kriteria:
1) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan proses perancangan
(desain) yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan fasilitas pelayanan
kesehatan, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,
praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien
sesuai dengan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien”
2) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pengumpulan data kinerja
yang antara lain terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko,
utilisasi, mutu pelayanan, keuangan
3) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan evaluasi intensif terkait
dengan semua insiden, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus
risiko tinggi
4) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menggunakan semua data dan
informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan,
agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin
STANDAR 5. PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN
KESELAMATAN PASIEN
Standar:
1) Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien
secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien“
2) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden
3) Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit
dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien
4) Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji,
dan meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan serta meningkatkan
keselamatan pasien
SIO : 91204097727910002
5) Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan

kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien
Kriteria:
1) Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien
2) Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden
Insiden meliputi Kondisi Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
Selain Insiden diatas, terdapat KTD yang mengakibatkan kematian, cedera
permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit atau keadaan pasien yang dikenal dengan kejadian sentinel
Contoh Kejadian sentinel antara lain Tindakan invasif/pembedahan pada
pasien yang salah, Tindakan invasif/ pembedahan pada bagian tubuh yang keliru,
Ketinggalan instrumen/alat/ benda-benda lain di dalam tubuh pasien sesudah
tindakan pembedahan, Bunuh diri pada pasien rawat inap, Embolisme gas
intravaskuler yang mengakibatkan kematian/kerusakan neurologis, Reaksi
Haemolitis transfusi darah akibat inkompatibilitas ABO, Kematian ibu
melahirkan, Kematian bayi “Full-Term” yang tidak di antipasi, Penculikan bayi,
Bayi tertukar, Perkosaan /tindakan kekerasan terhadap pasien, staf, maupun
pengunjung.
Selain contoh kejadian sentinel diatas terdapat kejadian sentinel yang
berdampak luas/nasional diantaranya berupa Kejadian yang sudah terlanjur di “
blow up” oleh media, Kejadian yang menyangkut pejabat, selebriti dan publik
figure lainnya, Kejadian yang melibatkan berbagai institusi maupun fasilitas
pelayanan kesehatan lain, Kejadian yang sama yang timbul di berbagai fasilitas
pelayanan kesehatan dalam kurun waktu yang relatif bersamaan, Kejadian yang
menyangkut moral, misalnya : perkosaan atau tindakan kekerasaan.
3) Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari fasilitas
pelayanan kesehatan terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan
pasien
4) Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada
pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis
5) Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar
SIO : 91204097727910002
Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (KNC/Near miss) dan “Kejadian Sentinel’

pada saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan
6) Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan “Kejadian Sentinel”
7) Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam fasilitas pelayanan kesehatan dengan pendekatan
antar disiplin
8) Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan perbaikan keselamatan
pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut
9) Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja fasilitas pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan
implementasinya
STANDAR 6. MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN
Standar:
1) Fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit memiliki proses pendidikan,
pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas
2) Fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan
memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam
pelayanan pasien
Kriteria:
1) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit harus memiliki
program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik
keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing
2) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit harus mengintegrasikan
topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in-service training dan memberi
pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden
3) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan pelatihan tentang
kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien
SIO : 91204097727910002
STANDAR 7. KOMUNIKASI SEBAGAI KUNCI BAGI STAFF UNTUK

MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN
Standar:
1) Fasilitas pelayanan kesehatan merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal
2) Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
Kriteria:
1) Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan
keselamatan pasien
2) Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada
b. Sasaran Keselamatan Pasien Nasional

Di Indonesia secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan Kesehatan,
diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri dari :
SKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
SKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien Yang Benar
SKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
SKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
c. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

Dengan tujuh langkah menuju keselamatan pasien Fasilitas pelayanan Kesehatan
dapat memperbaiki keselamatan pasien, melalui perencanaan kegiatan dan pengukuran
kinerjanya. Melaksanakan tujuh langkah ini akan membantu memastikan bahwa asuhan
yang diberikan seaman mungkin, dan jika terjadi sesuatu hal yang tidak benar bisa segera
diambil tindakan yang tepat. Tujuh langkah ini juga bisa membantu Fasilitas pelayanan
Kesehatan mencapai sasaran-sasarannya untuk Tata Kelola Klinik, Manajemen Risiko,
dan Pengendalian Mutu.
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien terdiri dari :
1) Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
Ciptakan budaya adil dan terbuka
SIO : 91204097727910002
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN :

 Untuk tingkat Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
a) Pastikan ada kebijakan yang menyatakan apa yang harus dilakukan oleh staf apabila
terjadi insiden, bagaimana dilakukan investigasi dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada pasien, keluarga, dan staf.
b) Pastikan dalam kebijakan tersebut ada kejelasan tentang peran individu dan
akuntabilitasnya bila terjadi insiden.
c) Lakukan survei budaya keselamatan untuk menilai budaya pelaporan dan
pembelajaran di Fasilitas pelayanan Kesehatan anda.
 Untuk tingkat Unit/Pelaksana :
a) Pastikan teman anda merasa mampu berbicara tentang pendapatnya dan membuat
laporan apabila terjadi insiden.
b) Tunjukkan kepada tim anda tindakan-tindakan yang sudah dilakukan oleh Fasilitas
pelayanan Kesehatan menindak lanjuti laporan-laporan tersebut secara adil guna
pembelajaran dan pengambilan keputusan yang tepat..
2) Memimpin dan mendukung staf.

Tegakkan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien diseluruh Fasilitas
pelayanan Kesehatan anda.
a) Pastikan ada anggota eksekutif yang bertanggung jawab tentang keselamatan pasien.
untuk fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama merupakan jajaran pimpinan
organisasi jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
b) Tunjuk penggerak/champion keselamatan pasien di tiap unit.
c) Tempatkan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan-pertemuan pada tingkat
manajemen dan unit.
d) Masukkan keselamatan pasien ke dalam program-program pelatihan bagi staf dan
pastikan ada pengukuran terhadap efektifitas pelatihan-pelatihan tersebut.
a) Calonkan penggerak/champion untuk keselamatan pasien.
b) Jelaskan pentingnya keselamatan pasien kepada anggota unit anda.
c) Tumbuhkan etos kerja dilingkungan tim/unit anda sehingga staf merasa dihargai dan
merasa mampu berbicara apabila mereka berpendapat bahwa insiden bisa terjadi
3) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

SIO : 91204097727910002
Bangun sistem dan proses untuk mengelola risiko dan mengindentifikasi kemungkinan
terjadinya kesalahan
a) Pelajari kembali struktur dan proses untuk pengelolaan risiko klinis dan non klinis,
dan pastikan hal ini sudah terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf komplain
dan risiko keuangan serta lingkungan.
b) Kembangkan indikor-indikator kinerja untuk sistem manajemen risiko anda
sehingga dapat di monitor oleh pimpinan.
c) Gunakan informasi-informasi yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan
asesmen risiko untuk perbaikan pelayanan pasien secara pro-aktif.
a) Giatkan forum-forum diskusi tentang isu-isu manajemen risiko dan keselamatan
pasien, berikan feedback kepada manajemen.
b) Lakukan asesmen risiko pasien secara individual sebelum dilakukan tindakan
c) Lakukan proses asesmen risiko secara reguler untuk tiap jenis risiko dan lakukan
tindaka-tindakan yang tepat untuk meminimalisasinya.
d) Pastikan asesmen risiko yang ada di unit anda masuk ke dalam proses asesmen
risiko di tingkat organisasi dan risk register.
4) Mengembangkan sistem pelaporan

Pastikan staf anda mudah untuk melaporkan insiden secara internal (lokal ) maupun
eksternal (nasional).
 Untuk tingkat Fasilitas Pelayanan Kesehatan:
Bangun dan implementasikan sistem pelaporan yang menjelaskan bagaimana dan cara
Fasilitas pelayanan Kesehatan melaporkan insiden secara nasional ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP).
Dorong kolega anda untuk secara aktif melaporkan insiden-insiden keselamatan
pasien baik yang sudah terjadi maupun yang sudah di cegahtetapi bisa berdampak
penting unutk pembelajaran.
5) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien

Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien.
SIO : 91204097727910002

a) Kembangkan kebijakan yang mencakup komunikasi terbuka dengan pasien dan
keluarganya tentang insiden yang terjadi
b) Pastikan pasien dan keluarganya mendapatkan informasi apabila terjadi insiden dan
pasien mengalami cidera sebagai akibatnya.
c) Berikan dukungan kepada staf, lakukan pelatihan-pelatihan dan dorongan agar
mereka mampu melaksanakan keterbukaan kepada pasien dan keluarganya .
a) Pastikan anggota tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluargannya secara aktif waktu terjadi insiden.
b) Prioritaskan kebutuhan untuk memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya
waktu terjadi insiden, dan berikan informasi yang jelas, akurat dan tepat waktu
c) Pastikan pasien dan keluarganya menerima pernyataan ”maaf” atau rasa
keprihatinan kita dan lakukan dengan cara terhormat dan simpatik.
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien.
Dorong staf untuk menggunakan analisa akar masalah guna pembelajaran tentang
bagaimana dan mengapa terjadi insiden.
a) Yakinkan staf yang sudah terlatih melakukan investigasi insiden secara tepat
sehingga bisa mengidentifikasi akar masalahnya.
b) Kembangkan kebijakan yang mencakup kriteria kapan fasilitas pelayanan kesehatan
harus melakukan Root Cause Analysis (RCA).
a) Lakukan pembelajaran di dalam lingkup unit anda dari analisa insiden keselamatan
pasien.
b) Identifikasi unit lain yang kemungkinan terkena dampak dan berbagilah proses
pembelajaran anda secara luas.
7) Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien

Pembelajaran lewat perubahan-perubahan didalam praktek, proses atau sistem. Untuk
sistem yang sangat komplek seperti Fasilitas pelayanan Kesehatan untuk mencapai hal-
hal diatas dibutuhkan perubahan budaya dan komitmen yang tinggi bagi seluruh staf
dalam waktu yang cukup lama.
SIO : 91204097727910002
a) Gunakan informasi yang berasal dari sistem pelaporan insiden, asesmen risiko,
investigasi insiden, audit dan analisa untuk menetapkan solusi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan. Hal ini mencakup redesigning system dan proses, penyelarasan pelatihan
staf dan praktek klinik.
b) Lakukan asesmen tentang risiko-risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
c) Monitor dampak dari perubahan-perubahan tersebut
d) Implementasikan solusi-solusi yang sudah dikembangkan eksternal. Hal ini
termasuk solusi yang dikembangkan oleh KNKP atau Best Practice yang sudah
dikembangkan oleh Fasilitas Klesehatan lain
a) Libatkan tim anda dalam pengembangan cara-cara agar asuhan pasien lebih baik dan
lebih aman.
b) Kaji ulang perubahan-perubahan yang sudah dibuat dengan tim anda untuk
memastikan keberlanjutannya
c) Pastikan tim anda menerima feedback pada setiap followup dalam pelaporan
insiden.
2. Pelaksanaan kegiatan manajemen resiko

Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan. Risiko
mungkin terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi yang terus menerus berubah
dan harus diidentifikasi.
Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu :
a. Menetapkan lingkup manajemen risiko, yaitu :
1) Risiko terhadap pasien terkait pelayanan
2) Risiko terhadap staf medis
3) Risiko terhadap staf/ pegawai
4) Risiko terhadap sarana prasarana fasilitas/ asset Klinik
5) Risiko terhadap keuangan
6) Risiko-risiko lain
SIO : 91204097727910002
b. Identifikasi Risiko, dilakukan melalui :

1) Hasil audit
2) Komplain pasien/keluarga
3) Hasil survei kepuasan
4) Insiden KTD, KTC, KPC, KNC
Pada langkah identifikasi risiko, sesuai dengan pedoman terbaru fasilitas pelayanan
kesehatan melakukan pemisahan antara risiko yang pernah terjadi di fasilitas pelayanan
kesehatan dengan proses berisiko tinggi (untuk risiko-risiko yang kemungkinan bisa
terjadi).
Contoh Form Register Risiko

REGISTER RISIKO PELAYANAN ADMEN, UKM DAN UKP di KLINIK SEMOGA
SEHAT DARUSSALAM
Upaya
Tingkat risiko
Penanganan Penanggu Pelaporan
Pelayanan Risiko yang (sangat tinggi, Penyebab Pencegahan
No Akibat jika ng jawab jika terjadi
/Unit Kerja mungkin terjadi tinggi, sedang, terjadinya risiko
terkena (PIC) paparan
rendah)
risiko
1 Pelayanan Bagi pasien:

Laboratori 1. Spesimen
um tertukar
2. dst
Bagi petugas:
Contoh Form Identifikasi Proses Berisiko Tinggi

IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI ADMEN, UKM DAN UKP
KLINIK SEMOGA SEHAT DARUSSALAM
Ko Monitor
nt Upaya Terhadap
Asesmen Risiko ing &
rol Risko
Evaluasi
Int Per
Ru A Su Ase
er ing Str Pe
an re mb Risiko/ sm
na kat ate mi
g a/ er Kondi en
l Pri Pemb gi lik
Li L Inf si Ke To Ula W
ya Pro Da orit iayaa Mi Ri
ng ok or Saat sia tal Kontrol ng a
ng babi mp as n tig sik
ku as ma ini pa Nil Risiko (Sk kt
ad litas ak Risi Risik asi o
p i si n ai or u
a ko o
sa Ris
at iko
ini )
SIO : 91204097727910002
c. Analisis Risiko
1) Analisis risiko diawali dengan melakukan analisis tingkat keparahan risiko
2) Untuk kejadian sentinel dan KTD : lakukan Root Cause Analysis (RCA)
3) Upaya proaktif untuk memperbaiki suatu proses/prosedur pelayanan: lakukan
Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)
Analisis risiko harus mempertimbangkan bahwa telah ada kontrol atas risiko saat
ini, termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul menjadi sebuah
insiden (risiko yang potensial menjadi insiden),dan kemungkinan terjadinya insiden.
Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan dan
konsekuensi.
Lihat tabel kategori probabilitas dan dampak serta matriks penilaian risiko di
bawah ini :
a. Risiko Klinis
Probabilitas/ Frekuensi Kejadian
Level Frekuensi Kejadian Aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu/ bulan
Dampak Klinis Untuk Keselamatan dan Keamanan (Dampak Klinis /

Konsekuensi/ Level)
Severity Deskripsi Contoh Deskripsi
1 Tidak Signifikan Tidak ada cidera, kerugian keuangan kecil
( Insignificant )
2 Ringan ( Minor ) Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian
keuangan sedang
3 Sedang ( Moderate ) Berkurangnya fungsi motoric/sensorik/ psikologis
atau intelektual secara semipermanen/ reversible/
tidak berhubungan dengan penyakit setiap kasus yang
SIO : 91204097727910002
memperpanjang perawatan
4 Berat ( Major ) Cidera Luas kehilangan fungsi utama permanen
(motoric, sensorik, psikologis, intelektual),
permanen/ irreversible/tidak berhubungan dengan
penyakit. Kerugian keuangan besar
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
(Catastrophic ) penyakit. Kerugian keuangan sangat besar.
Risk Grading Matrix
Frekuensi / likehood Potencial Consequences
Insignificant Minor Moderate Major Cathastropic

1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi (Tiap
Minggu/ bulan ) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering Terjadi (beberapa

Kali / Tahun) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin Terjadi (1-2 tahun
sekali) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang Terjadi (2-5 tahun
sekali) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat Jarang Terjadi (>5
tahun sekali ) Low Low Moderate High Extreme
1
Tindakan sesuai dengan Tingkat dan Band Risiko

Level bands Tindakan
Extreme (Sangat Risiko Ekstrim
Tinggi ) Dilakukan RCA paling lama 45 hari dengan detail
Membutuhkan tindakan segera
Perhatian sampai ke tingkat Komisaris
High (Tinggi) Risiko Tinggi
Dilakukan RCA paling lama 45 hari dengan detail
Membutuhkan tindakan segera
Perhatian sampai Direktur Utama dan Medis
Moderate (Sedang) Risiko Sedang
Dilakukan RCA sampai dengan 2 minggu
Menilai dampak terhadap biaya dan tata kelola Risiko
Diselesaikan dengan prosedur rutin bila perlu dengan prosedur yang baru
SIO : 91204097727910002
Perhatian dan diselesaikan sampai Direktur terkait

Low (Rendah ) Risiko Rendah
Dilakukan RCA sampai dengan 1 minggu
Diselesaikan dengan prosedur rutin
Perhatian sampai Direktur terkait dan diselesaikan oleh Manajer terkait
b. Risiko Non Klinis

Tabel Kemungkinan (Probabilitas) terdiri atas:
Level Kemungkinan (Probabilitas) Kriteria Kemungkinan (Probabilitas)
Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang
Hampir Tidak Terjadi (1) luar biasa
Presentase 0-10%
Peristiwa diharapkan tidak terjadi
Jarang Terjadi (2)
Presentase > 10-30%
Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi
Kadang Terjadi (3)
Presentase > 30-50%
Peristiwa sangat mungkin terjadi pada sebagian
Sering terjadi (4) kondisi
Presentase >50-90% dalam 1 periode
Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap
Hampir Pasti Terjadi (5) kondisi
Presentase > 90% dalam 1 periode
Tabel Dampak (Konsekuensi) terdiri dari:

Level Dampak Area Dampak
Sangat Rendah (1) Tidak berdampak pada pencapaian tujuan intansi/kegiatan
secara umum
Agak mengganggu pelayanan
Dampaknya dapat ditangani pada tahap kegiatan rutin.
Kerugian kurang material dan tidak mempengaruhi
stakeholders
Rendah (2) Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan meskipun
tidak signifikan
Cukup menggangu jalannya pelayanan
Mengancam efisiensi dan efektivitas beberapa aspek program.
Kerugian kurang material dan sedikit mempengaruhi
stakeholders
Sedang (3) Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan secara
signifikan
Mengganggu kegiatan pelayanan secara signifikan
Mengganggu administrasi program.
Kerugian keuangan cukup besar
Tinggi (4) Sebagian tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan
Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari tetapi kurang dari 1
minggu
Mengancam fungsi program yang efektif dan organisasi.
Kerugian besar bagi organisasi dari segi keuangan maupun non
keuangan.
Sangat Tinggi (5) Sebagian besar tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan
SIO : 91204097727910002
Terganggunya pelayanan lebih dari 1 minggu

Mengancam program dan organisasi serta stakeholders.
Kerugian sangat besar bagi organisasi dari segi keuangan
maupun non keuangan
Kebijakan Skala Risiko:

Level Risiko ditentukan berdasarkan atas 2 (dua) elemen atau dimensi, yaitu level
kemungkinan terjadinya risiko dan level dampak (konsekuensi) risiko. Kedua
dimensi tersebut harus dikombinasikan dan diperhitungkan secara bersamaan
dalam penentuan level Risiko. Level kemungkinan terjadinya risiko, level dampak,
dan level risiko masingmasing menggunakan 5 (lima) skala tingkatan (level).
Penentuan level risiko beserta dengan urutan prioritasnya menggunakan matriks
analisis risiko sebagai beriku
Matriks Analisis Risiko

SIO : 91204097727910002
Kategori Risiko
Kategori Risiko sangat penting dalam menjamin identifikasi Risiko yang
komprehensif dan pengikhtisaran atau pelaporan Risiko. Kategori Risiko disusun
sesuai dengan kondisi lingkungan organisasi. Kategori Risiko minimal di
Kementerian Kesehatan adalah sebagaimana tabel berikut:
Kategori Dampak
SIO : 91204097727910002
Kategori dampak sangat penting dalam menjamin identifikasi risiko yang

komprehensif dan pengikhtisaran atau pelaporan risiko. Kategori dampak disusun
sesuai dengan kondisi lingkungan organisasi. Kategori dampak minimal di
Kementerian Kesehatan adalah sebagaimana tabel berikut:
Selera Risiko Kementerian

Selera Risiko merupakan kebijakan yang menjadi acuan dalam menentukan apakah
suatu Risiko perlu ditangani atau tidak. Selera Risiko mencerminkan bagaimana
organisasi menyeimbangkan efisiensi, pertumbuhan, hasil, dan risiko.
d. Evaluasi Risiko (Penilaian Risiko)

1) Kegiatan untuk menetapkan apakah suatu risiko memerlukan tindakan penanganan
tertentu (treatment) atau tidak.
2) Jika ya : susun rencana tindak lanjut (tindakan risiko)
Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat
yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi
tentang prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu
dicari teknik lain untuk menurunkan risiko kerugian.
e. Tindakan terhadap Risiko

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga
SIO : 91204097727910002
ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari
insiden yang sudah terjadi.
Terdiri dari dua kategori :
o Kategori biru atau hijau : investigasi sederhana (lembar investigasi sederhana
terlampir)
o Kategori kuning dan merah : RCA (Root Cause Analysis)
Lembar Kerja Investigasi Sederhana
Untuk Risiko Biru/Hijau
Penyebab langsung insiden : ………………………………………………………………………………………………….
Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden: ………………………………………………………...
Rekomendasi : Penanggung jawab: Tanggal :
Tindakan yang dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
Koordinator/penanggung jawab unit :

Nama : Tgl mulai investigasi :
Tanda tangan : Tgl selesai investigasi:
Manajemen Investigasi Lengkap : ………………….. YA/TIDAK Tanggal :

Risiko : Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah grading ulang : Biru/ Hijau/Kuning/Merah
 RCA (Root Cause Analysis)

Langkah pelaksanaan RCA:
a) Membentuk tim RCA untuk suatu kejadian
b) Mempelajari kejadian
c) Analisis sebab
d) Menyusun rencana tindakan, dan
e) Melaporkan proses analisis dan temuan
SIO : 91204097727910002
Mengidentifikasi akar-akar penyebab:

a) Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan sumber daya manusia
termasuk reward system
b) Sistem breakdown, system failure, system incapability
c) Sistem pengendalian
d) Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya
e) Merumuskan pernyataan akar masalah
Menyusun Rencana Tindakan:

a) Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat
diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
b) Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
c) Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
Mencatat dan melaporkan:

a) Catat proses dan alat yang digunakan
b) Biaya yang dibutuhkan
c) Ringkasan kejadian
d) Proses investigasi dan analisis
e) Temuan
SIO : 91204097727910002
Memahami penyebab kejadian:

a) Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang
b) Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:
- Kurangnya pendidikan
- Gagal mengikuti prosedur
- Alat yang rusak
- Design yang tidak tepat, dan sebagainya
Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaiki suatu sistem agar minimal risiko, maka
lakukan FMEA (Falilure Mode and Effect Analysis)
 FMEA (Falilure Mode and Effect Analysis)

FMEA adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap
tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan design/prosedur
Langkah-langkah :
a) Bentuk tim FMEA meliputi orang-orang yang terlibat dalam suatu proses
b) Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadwal tim
c) Tetapkan peran dari setiap anggota tim
d) Gambarkan alur proses yang ada sekarang
e) Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
f) Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
g) Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
SIO : 91204097727910002
Modus- Indikator
Kemudahan Risk
modus Kemungkinan Tingkat untuk
Penyebab dideteksi Priority Solus
egagalan Aakibatnya terjadinya keparahan mengukur
terjadinya (D=Detectability Number i
/ (O=Occurance) (S=Severity) keberhasila
) (RPN)
kesalahan dari solusi
h) Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:

a. Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
b. Kegawatannya (severity): (SV)
 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
c. Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
d. Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT
e. Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
i) Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
j) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
k) Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
l) Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Severity Rating Scale :
Nilai Penjelasan Pengertian
Amat Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan

10
Berbahaya kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada
9
Sangat Berbahaya pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat
8
menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang
dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau
7 Berbahaya
menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat
atau kerja ulang yang signifikan
SIO : 91204097727910002
6 Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak

Berbahaya Sedang
5 puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
Kesalahan menyebabkan cedera sangat ringan atau tidak cedera

4 Berbahaya Ringan tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau
3 Sampai Sedang menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi
dengan modifikasi ringan
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak
2 Berbahaya Ringan menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera
ringan atau tidak berakibat pada sistem
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada
1 Tidak Berbahaya
sistem
Occurence Rating Scale

Kemungkinan Terjadinya Dapat Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari

10
Dipastikan atau hampir setiap saat
Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi

9 Hampir Tidak Dapat Dihindarkan
setiap 3 sampai 4 hari
8 Kemungkinan Terjadai Sangat Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling

7 Tingggi tidak seminggu sekali
6 Kemungkinan Terjadi Tinggi

Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 Sedang
4 Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tiap tiga
Kemungkinan Terjadi Sedang
3 bulan
Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar
2 Kemungkinan Terjadi Rendah
sekali setahun
Kemungkinan Terjadi Amat Sangat Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau
1
Rendah tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi
Detecting Rating Scale
Tidak Ada Peluang Untuk Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya
10
Diketahui kesalahan
SIO : 91204097727910002
Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang

9
Sangat Sulit Diketahui menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat
8
dilakukan
Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi manual atau

7
Sulit Diketahui tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
6
ketahuan karena kebetulan
Berpeluang Sedang Untuk Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi
5
Diketahui tidak otomatis atau dilakukan secara sampling
4 Berpeluang Tinggi Untuk Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak
3 Diketahui otomatis
Berpeluang Sangat Tinggi

2 Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
Untuk Diketahui
Hampir Dipastikan Untuk Ada proses otomatis yang akan menghentikan proses
1
Diketahui untuk mencegah kesalahan
Menetapkan “cut off point”dengan Pareto

a) Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah
b) Hitung persentase kumulatif
c) Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %, maka pada nilai kumulatif 80 % tersebut
kita tetapkan sebagai “cut off point”
Modus RPN Kumulatif Presentase
kegagalan/ Kumulatif
kesalahan
Modus 1 320 320 26.4%
Modus 2 270 590 48.7%
Modus 3 240 830 68.6%
Modus 4 160 990 81.8% Cut off 160
Modus 5 100 1090 90.1%
Modus 6 80 1170 96.7%
Modus 7 40 1210 100%
Modus/masalah yang membutuhkan solusi kita lakukan FMEA,dengan langkah-langkah :

a) Tentukan prosedur yang berhubungan dengan masalah tersebut
b) Membuat flow chart (diagram alur) yang rinci yaitu menentukan titik awal dan titik akhir
dari proses dan menganalisa flow chart
SIO : 91204097727910002
c) Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan dalam proses dan efek yan ditimbulkan ke

pasien
d) Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut kepada pasien dengan
metode workshop
e) Tim FMEA melakukan workshop untuk mengidentifikasi masalah dengan alat bantu fish
bone. Dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah.
Desain ulang dengan cara melakukan curah pendapat untuk menentukan dan menetapkan
desain baru
Contoh :
a) Menetapkan prosedur yang berhubungan dengan masalah : SOP pendaftaran
b) Membuat flow chart (diagram alur) yang rinci yaitu menentukan titik awal dan akhir dari
proses dan menganalisa flow chart
No Proses Failure Mode Cause Failure Effect Failure

Pasien menulis
formulir dan
meletakkan form
Tidak dapat melakukan
1 ke rak,langsung Salah data Salah rekam medis
identifikasi data pasien
menunggu ke
ruang tunggu
pelayanan
Petugas
Petugas tidak
pendaftaran
melakukan
2 melakukan Data pasien tidak
identifikasi
identifikasi
formulir pasien
formulir
SIO : 91204097727910002
Mulai
Pasien menulis formulir dan meletakkan formulir ke rak,kemudian

langsung menunggu ke ruang tunggu pelayanan
Petugas pendaftaran menerima formulir pendaftaran
Petugas pendaftaran melakukan identifikasi formulir
Petugas pendaftaran membuatkan kuintansi retribusi
Petugas pendaftaran memberikan nomor antrian unit

pelayanan
Petugas pendaftaran melakukan entri data P-care

bagi pasien JKN
Petugas pendaftaran melakukan entri data Sikda
Petugas pendaftaran meminta rekam medis

pasien ke bagian filing
Petugas rekam medis menerima dan

melakukan validasi nomor RM
Petugas rekam medis mencarikan dan

membuatkan rekam medis
Petugas rekam medis mendistribusikan

berkas ke unit pelayanan
Selesai
SIO : 91204097727910002
BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanaan kegiatan Tim Keselamatan Pasien
direncanakan dalam pertemuan bulanan Tim Keselamatan Pasien, yang selanjutnya akan
disosialisasikan pada lokakarya mini lintas program di Klinik Semoga Sehat Darussalam sesuai
dengan tahapan kegiatan dan metoda pemberdayaan yang akan dilaksanakan.
SIO : 91204097727910002
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN
Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan Tim Keselamtaan Pasien perlu
diperhatikan keselamatan sasaran dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala
kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko
terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Tim
Keselamatan Pasien.
SIO : 91204097727910002
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan Tim Keselamatan Pasien, perlu
diperhatikan keselamatan kerja seluruh karyawan Klinik Semoga Sehat Darussalam dan seluruh
pengunjung terkait dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang
dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko harus dilakukan untuk
setiap kegiatan Tim Keselamatan Pasien yang akan dilaksanakan.
SIO : 91204097727910002
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Standar Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan merupakan upaya fasilitas
pelayanan kesehatan di bidang Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan. Kriteria standar Keselamatan Pasien
dalam kesinambungan pelayanan meliputi:
1. Pelayanan secara menyeluruh dan terkoordinasi mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan,
diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, pemindahan pasien, rujukan, dan
saat pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan
2. Koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan ketersediaan sumber
daya fasilitas pelayanan kesehatan
3. Koordinasi pelayanan dalam meningkatkan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan
keluarga, asuhan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi, rujukan, dan tindak lanjut
lainnya, dan
4. Komunikasi dan penyampaian informasi antar profesi kesehatan sehingga tercapai proses
koordinasi yang efektif.
Standar penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan Keselamatan Pasien merupakan kegiatan mendesain proses baru atau memperbaiki
proses yang telah ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta Keselamatan
Pasien. Kriteria standar penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan Keselamatan Pasien meliputi:
1. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan proses perancangan (desain) yang baik
2. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara
lain terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, dan keuangan
3. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan evaluasi semua insiden dan secara
proaktif melakukan evaluasi 1 (satu) proses kasus risiko tinggi setiap tahun, dan
4. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menggunakan semua data dan informasi hasil
evaluasi dan analisis untuk menentukan perubahan sistem (redesain) atau membuat sistem
baru yang diperlukan, agar kinerja dan Keselamatan Pasien terjamin
Proses perancangan (desain) yang baik dilakukan dengan mengacu pada visi, misi, dan
tujuan fasilitas pelayanan kesehatan, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah
klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien
sesuai dengan tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien.
SIO : 91204097727910002
Memantau dan meninjau sistem yang sedang berjalan, penting untuk memastikan bahwa
rencana keselamatan resiko tetap relevan. Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat
mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan dampak risiko” setiap saat, maka keselamatan
resiko harus melakukan pemantauan berulang kali, serta meninjau kembali setiap langkah dalam
proses keselamatan pasien. Penentuan indikator keselamatan, prioritas risiko dan perencanaan
kegiatan, memperhitungkan laporan insiden internal, litigasi dan informasi klaim, informasi
audit, keluhan pelangan.
Pemimpin unit layanan informasi secara sistematis harus menyusun indikator keselamatan
pasien dengan memperhatikan standar keselamatan pasien dengan beracuan pada tujuh langkah
menuju keselamatan pasien, menetapkan prioritas resiko menurut kaparahan resiko (sesuai
warna/bands resiko) dan pemantauan terhadap pelaporan insiden dan penanganannya.
Adapun tujuan dari proses pemantauan yang dilakukan secara berkesinambungan meliputi:
1. Terciptanya keselamatan pasien
2. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif yang
diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan terhadap risiko yang signifikan dan moderat
3. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua unit kerja
4. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin timbul dari
kegiatan klinik, serta untuk menganalisis risiko yang berdampak terhadap keuangan,
kemungkinan risiko yang mungkin muncul menjadi insiden dan kemungkinan untuk
mengontrol.
MEKANISME PELAPORAN
Analisis diawali dengan pengumpulan informasi tertulis dari masing-masing unit untuk
mengidentifikasi risiko yang ada. Risiko yang telah diidentifikasi selanjutnya dikompilasi dan
dilakukan analisis skala kemungkinan, analisis akibat/dampak risiko dan status risiko sesuai
tabulasi yang sudah disiapkan terlebih dahulu. Data risiko yang terkumpul dilakukan analisis
untuk mengetahui akar masalah dan dampak yang dapat ditimbulkan apabila risiko terjadi.
Risiko yang ada dinilai skala prioritasnya dan dipilih yang mempunyai status risiko tertinggi
untuk diangkat menjadi prioritas masalah yang akan dianalisis secara lebih lanjut. Analisis risiko
akan menghasilkan alternatif pemecahan masalah dan rencana tindak lanjut.
Alternatif pemecahan masalah dan rencana tindak lanjut akan dijadikan rekomendasi untuk
diusulkan oleh Tim Keselamatan Pasien kepada Kepala Klinik Semoga Sehat Darussalam untuk
ditindaklanjuti sesuai dengan kewenangannya. Manajemen risiko dilakukan setahun sekali pada
akhir tahun agar dapat di laporkan.
Mekanisme pelaporan insiden diawali dengan pengumpulan informasi tertulis oleh
unit/pelaksana/pasien yang terkena dampak yang kemudian di lakukan tindakan sesuai dengan
SIO : 91204097727910002
band grading resiko yang hasilnya dilaporkan kepada kepala Klinik Semoga Sehat Darussalam
untuk ditindaklanjuti sesuai dengan kewenangannya. Setiap insiden harus dilaporkan kepada tim
Keselamatan Pasien Klinik Semoga Sehat Darussalam dalam waktu paling lambat 2x24 jam
dengan menggunakan format laporan yang ada. Tim Keselamatan Pasien melakukan investigasi
dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen. Berdasarkan hasil investigasi, Tim
Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden (grading) dan melakukan RCA (Root Cause
Analysis) dengan metode baku untuk menemukan akar masalah. Tim Keselamatan Pasien harus
memberikan rekomendasi keselamatan pasien kepada pimpinan Klinik Semoga Sehat
Darussalam berdasarkan hasil RCA.
Klinik Semoga Sehat Darussalam harus melakukan pelaporan insiden secara online dan
tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan format yang ada. Pelaporan
insiden tersebut, disampaikan setelah dilakukan analisis, serta mendapatkan rekomendasi dan
solusi dari tim Keselamatan Pasien Klinik Semoga Sehat Darussalam.
Setelah menerima pelaporan insiden, Komite Nasional Keselamatan Pasien akan melakukan
pengkajian dan memberikan umpan balik berupa rekomendasi Keselamatan Pasien dalam
rangka mencegah berulangnya kejadian yang sama di fasilitas pelayanan kesehatan lain secara
nasional.
Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan
kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di Klinik terutama untuk pelayanan kepada pasien.
Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada manajemen risiko
bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu langkah
langkah yang akan diambil klinik terhadap risiko tersebut.
Laporan insiden terdiri dari :
1. Laporan insiden Klinik (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial
cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun karyawan yang
terjadi di klinik.
2. Laporan insiden keselamatan pasien (eksternal): Pelaporan secara anonim dan tertulis ke
Komite Nasional Keselamatan Pasien yakni setiap kondisi potensial cedera dan insiden
keselamatan pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya.
Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut:
SIO : 91204097727910002
1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
sebagai berikut :
a) Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri)
b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.
c) Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan orang
tuanya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar
ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinyainsiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Tipe Insiden:
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Proses Medikasi / Cairan Infus/Oksigen
5. Alat Medis
6. Perilaku pasien
7. Pasien jatuh
8. Pasien Kecelakaan
9. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
10. Sumber daya / Manajemen
Petugas yang bertanggung jawab dalam pelaporan adalah :

1. Staf Klinik yang pertama menemukan kejadian
2. Staf Klinik yang terlibat dengan kejadian
Investigasi Insiden
Investigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden dengan mencatat
ringkasan kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi masalah pelayanan/Care
SIO : 91204097727910002
Management Problem, mencatat staf yg terlibat dan mewawancarai mereka.Investigasi insiden

terdiri dari :
1. Investigasi Sederhana
Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/bands grading risiko berwarna biru atau hijau.
Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana:
a. Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview (wawancara).
b. Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why :
a) Penyebab langsung (immediate/direct cause): penyebab yang berhubungan langsung
dengan insiden/ dampak terhadap pasien.
b) Akar masalah (root cause): penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung
(underlying cause).
c. Rekomendasi: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan
d. Tindakan yang akan dilakukan: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan
2. Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis
Dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien bila pita/ bands berwarna kuning atau merah.RCA
adalah metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian tidak
diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang
kembali.Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD).Proses RCA
merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan keselamatan karena dapat
menjawab pertanyaan-pertanyaan untuk hal-hal yg berisiko tinggi, seperti:
a. Apa yang terjadi (aktual)
b. Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
c. Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah agar tidak terjadi
kembali (tindakan/outcome?)
d. Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat meningkatkan keselamatan
pasien? (melalui pengukuran)
e. Langkah-Langkah RCA/ Analisa Akar Masalah :
a) Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
b) Tentukan Tim Investigator
c) Kumpulkan data & informasi
 Observasi
 Dokumentasi
 Interview
d) Petakan Kronologi kejadian
SIO : 91204097727910002
 Narrative Chronology
 Timeline
 Tabular Timeline
 Time Person Grid
e) Identifikasi CMP (Care Management Problem)
 (Brainstorming, Brainwriting)
f) Analisis Informasi
 5 Why’s,
 Analisis Perubahan
 Analisis Penghalang
 FishBone / Analisis Tulang Ikan
g) Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk perbaikan
Mekanisme pelaporan indikator sasaran keselamatan keselamatan di awali dengan

pengumpulan informasi tertulis dari tiap penanggung jawab unit untuk dilakukan pemantauan
pelaksanaannya agar bisa di analisis dan evaluasi untuk rencana perbaikan dalam mencegah
terjadinya insiden.
FORMULIR PELAPORAN
Formulir yang digunakan dalam kegiatan keselamatan pasien di Klinik Semoga Sehat
Darussalam terdiri dari :
1. Buku Formulir Laporan KTD, KNC, KPC, dan KTC
2. Formulir Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien
3. Formulir Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
4. Formulir Register Risiko
5. Formulir Identifikasi Proses Berisiko Tinggi
6. Formulir Monitoring Sasaran Keselamatan Pasien
7. Formulir Risiko Jatuh Pasien
SIO : 91204097727910002
BAB IX
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Klinik maka
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien Klinik sangatlah penting. Melalui kegiatan ini
diharapkan terjadi penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan
masyarakat terhadap klinik. Program Keselamatan Pasien merupakan never ending proses,
karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan
program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan.
SIO : 91204097727910002
SIO : 91204097727910002
DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan RI. 2008. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety). Jakarta.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019 Tentang Penerapan Manajemen Risiko
Terintegrasi Di Lingkungan Kementerian Kesehatan

Pedoman KP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman KP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK “SEMOGA SEHAT” DARUSSALAM

Samarinda, 23 Januari 2024

dr. Hj. Ernie E. Nurdin

BAB II STANDAR KETENAGAAN 6

B. Standar Pendidikan dan Pelatihan 7

C. Desain Struktur Tim Keselamatan Pasien 8

BAB III STANDAR FASILITAS 11

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN 12

B. Metode dan Langkah Kegiatan 13

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM 42

BAB VII KESELAMATAN KERJA 43

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU 44

2. Melaksanakan pelayanan dengan mengutamakan keselamatan melalui sistem manajemen

B. STANDAR PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

C. DESAIN STRUKTUR TIM KESELAMATAN PASIEN

Penanggung Jawab Monitoring Sasaran Penanggung Jawab Evaluasi Sasaran

dr Relung Adiniah Permani Amelia Nur Safitri A. Md. Kep

• Kebijakan kesehatan pegawai

B. METODE DAN LANGKAH KEGIATAN

STANDAR 2. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA

STANDAR 4. PENGGUNAAN METODE-METODE PENINGKATAN

5) Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan

Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (KNC/Near miss) dan “Kejadian Sentinel’

STANDAR 7. KOMUNIKASI SEBAGAI KUNCI BAGI STAFF UNTUK

b. Sasaran Keselamatan Pasien Nasional

c. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN :

2) Memimpin dan mendukung staf.

3) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

4) Mengembangkan sistem pelaporan

5) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien

 Untuk tingkat Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

7) Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien

2. Pelaksanaan kegiatan manajemen resiko

b. Identifikasi Risiko, dilakukan melalui :

Contoh Form Register Risiko

1 Pelayanan Bagi pasien:

Contoh Form Identifikasi Proses Berisiko Tinggi

5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu/ bulan

Dampak Klinis Untuk Keselamatan dan Keamanan (Dampak Klinis /

Risk Grading Matrix

Frekuensi / likehood Potencial Consequences

Insignificant Minor Moderate Major Cathastropic

Sering Terjadi (beberapa

Tindakan sesuai dengan Tingkat dan Band Risiko

Perhatian dan diselesaikan sampai Direktur terkait

b. Risiko Non Klinis

Tabel Dampak (Konsekuensi) terdiri dari:

Terganggunya pelayanan lebih dari 1 minggu

Kebijakan Skala Risiko:

Matriks Analisis Risiko

Kategori dampak sangat penting dalam menjamin identifikasi risiko yang

Kementerian Kesehatan adalah sebagaimana tabel berikut:

Selera Risiko Kementerian

d. Evaluasi Risiko (Penilaian Risiko)

e. Tindakan terhadap Risiko

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden: ………………………………………………………...

Rekomendasi : Penanggung jawab: Tanggal :

Tindakan yang dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Koordinator/penanggung jawab unit :

Tanda tangan : Tgl selesai investigasi:

Manajemen Investigasi Lengkap : ………………….. YA/TIDAK Tanggal :

 RCA (Root Cause Analysis)