FORMULIR PEMANTAUAN VARIABEL RISIKO KEJADIAN

STUNTING PADA IBU HAMIL OLEH TIM PENDAMPING

KELUARGA (TPK)

IDENTITAS TPK
NIK :
Nama :
:
Provinsi : SULAWESI TENGGARA
Kabupaten : KONAWE
Kecamatan : PURIALA
Desa/Kelurahan :
Unsur* : ⃝ Tenaga Kesehatan ⃝ Kader PKK ⃝ Kader KB
Tanggal kunjungan :
IDENTITAS IBU HAMIL
NIK Ibu Hamil :
Nama Ibu Hamil :
No HP/WhatsApp :
Usia : Tahun
VARIABEL DATA YANG DIAMATI PADA IBU HAMIL
Hari Pertama Haid : Tanggal ……. Bulan ……… Tahun …………
Terakhir/HPHT
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan sebelum Hamil : Kg
Berat Badan saat ini : Kg
Penambahan Berat Badan Per : Kg
Bulan
Lingkar Lengan Atas (LILA)* : ⃝ < 23,5 cm ⃝ ≥ 23,5 cm
Lingkar Perut : Cm
Status Anemia (Lihat hasil : ⃝ Anemia (HB < 11 g/dl)
pemeriksaan Buku KIA)* ⃝ Tidak Anemia (HB ≥ 11 g/dl)
Tinggi Fundus Uteri (Diisi pada : Usia Kehamilan …………. Minggu, tinggi Fundus Uteri
usia kehamilan di atas 20 = ………… cm
minggu)
Taksiran Berat Janin (Gram) : Usia Kehamilan …………. Minggu, taksiran berat janin =
(Diisi pada usia kehamilan di ………… gram
atas 20 minggu)
Keseuaian Usia Kehamilan : ⃝ Sesuai ⃝ Tidak Sesuai ⃝ Tidak Tahu
dengan Taksiran Berat Janin
(Lihat grafik di buku KIA)*
MATERI PENDAMPINGAN YANG DIBERIKAN

*Diberi tanda √ pada pilihan yang sesuai

………………………………….,
2022
TPK Kelurahan/desa ……………………………..
Kecamatan PURIALA