PROPOSAL

PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT GUNA MEMINIMALISIR
PENYAKIT DEMAM BERDARAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SUKMA WIJAYA SAMPANG
2024
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN................................................................................
1.1. Identitas Mitra.............................................................................................
1.2. Latar Belakang............................................................................................
BAB II GAMBARAN UMUM MASYARAKAT MITRA..........................
2.1. Kondisi Masyarakat Sasaran.......................................................................
2.2. Permasalahan Yang Dihadapi Masyarakat Sasaran....................................
BAB III METODE PELAKSANAAN..........................................................
3.1.Tahapan Pelaksanaan Program...................................................................
BAB IV ANGGARAN BIAYA......................................................................
4.1.Anggaran Biaya..........................................................................................
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................
LAMPIRAN....................................................................................................
Lampiran 1. Jadwal Kegiatan...........................................................................
Lampiran 2. Biodata Ketua dan Anggota.........................................................
Lampiran 3. Biodata Dosen Pendamping.........................................................
Lampiran 4. Justifikasi Anggaran Kegiatan.....................................................
Lampiran 5. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian tugas...........
Lampiran 6. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana...............................................
Lampiran 7. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama dari Mitra................
Lampiran 8. Denah Detail Lokasi Mitra...........................................................
 3

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Identitas Mitra

Nama : Karang taruna Sampang
Alamat : Jln.Rajawali no.7
Bidang kegiatan :Sosial, Pendidikan/pelatihan, UEB
(Usaha ekonomi produktif)

Nama : Pos PAUD Asmawiyah

Alamat : Dusun Song osong Desa Aeng Sareh
Bidang kegiatan : Posyandu dan Pendidikan

Nama : Lembaga Kursus dan Pelatihan Pusat

pengembangan Bakat
Alamat : Dusun Song Osong, Desa Aeng Sareh
Bidangkegiatan : Pendidikan, dan pelatihan keterampilan, computer,
sablon, menjahit dan Bahasa.
1.2. Latar Belakang

Lebih dari lima decade, dengue atau yang biasa dikenal masyakat
dengan demam berdarah yang di sebabkan oleh infeksi virus yang
dtiularkan melalui nyamuk hal ini telah menjadi masalah Kesehatan
masyakat didunia tidak hanya diindonesia. Dengan sampai saat ini ,
penyakit DBD masih belum terkenterdali dengan baik,terbukti dengan
peningkatan angka kejadian DBD secara bemakna di seluruh dunia serta
wabah yang terjadi setiap tahun diindonesia.
Hal ini menimbulkan kehawatiran masyarakat yang berkelanjutan
akan penyakit DBD oleh karena itu, di perlukan penguatan menejmen
program pengendalian DBD. Mengingat belum tersedia pengubatan
yang spesifik untuk mengatasi infeksi virus dengue maka perlu
dilakuakan pemberdayaan masyarakat dengan mendalur ulang sampah
yang menjadi tempat bersarangnya nyamuk guna meminimalisir
perkembangan nyamuk ldist lgebtis, upaya mengurangi dampak
penyakit demam berdarah.
Dari definisi diatas maka dibutuhkan perhatian serius dari
pemerintah sebagai upaya menyehatkan masyarakat. Untuk mencapai
program kesehatan masyarakat maka diperlukannya kerjasama
pemerintah dengan segenap elemen masyarakat untuk meminimalisir
peyakit tersebut. Oleh karena itu kami dari tim PKM-pengabdian
masyarakat dari STIKES Sukma Wijaya Sampang melakukan
pemberdayaan masyarakat berkaitan dengan cara pendaluran ulang
sampah guna meminimalisir penyakit demam berdarah dan hal itu juga
sebagai bentuk pengabdian terhadap masyarakat serta mensukseskan
 4

program pemeritah berkenaan dengan kesehatan masyarakat.

Kabupaten /Kota
Jawa Timur
 5

BAB II
GAMBARAN UMUM
MASYARAKAT MITRA

Kondisi Masyarakat Pajeruan

Kabupaten Sampang adalah kabupaten yang terletak antara 6°50”-
7°13” lintang selatan dan 113°80”-113°39” bujur timur. Kabupaten Sampang
memiliki batas-batas :
Sebelah Utara : Laut Jawa
Sebelah Timur : Kabupaten Pamekasan
Sebelah Selatan : Selat Madura
Sebelah Barat : Kabupaten Bangkalan
Desa pajeruan merupakan suatu desa yang berada di wilayah kecamatan
kedungdung, kabupaten Sampang. Desa ini memiliki 8 dusun dengan luas
wilayah ............ desa dengan kepadatan penduduk berjumlah 12.452 jiwa ini
tidak diimbangi dengan fasilitas kesehatan yang memadai. Desa ini hanya
terdapat 2 polindes dan beberapa tenaga kesehatan dengan akses yang kurang
memadai sehingga membuat tenaga kesehatan mengalami kesulitan dalam
melakukan penanggulangan berkaitan dengan kesehatan terutama berkaitan
dengan penyakit demam berdarah.
Dari hal diatas juga berbanding lurus dengan kurangnya kesadaran
masyarakat akan kesehatan terutama penyakit demam berdarah yang menjadi
pandemi di desa ini sejak beberapa tahun yang lalu. Masyarakat di desa ini lebih
fokus terhadap mata pencahariannya yang notabene adalah seorang petani dan
peternak. Bahkan mereka baru mau pergi ke polindes atau ke tempat medis
ketika mengalami penyakit yang lumayan parah. Dari permasalahan ini, kami
dari tim PKM-PM berusaha meberikan penyuluhan dan sosialisasi pemberdayaan
masyarakat guna meminimalisir penyakit demam berdarah.
2.1.Permasalahn Yang Di Hadapi Masyarakat Pajeruan
Berdasarkan dari hasil wawancara awal, sekitar 5-10 anak yang terkena
penyakit demam berdarah tidak dapat dideteksi secara dini di sebabkan
kurangnya pengetahuan masyakat tentang gejala awal dari penyakit tersebut serta
pembiyaran yang dianggap penyakit demam berdarah merupakan demam biasa.
Sehingga beberapa diantarnya harus di larikan kerumah sakit dan berujung
kematian karna keterlambatan penanganan secara medis. Dari hasil survei
ternyata diemukan beberapa hal yang menyebabkan ketidak care masyakat
terhadap kesehatannya di sebabkan kurangnya pengetahuan mayarakat, minim
penghasilan serta fasilitas Kesehatan yang sulit dijangkau. Oleh karena itu kami
berharap dengan adanya pemberdayaan masyarakat guna meminimalisir penyakit
demam berdarah.
 6

BAB III
METODE PELAKSANAAN
3.1 Tahapan Pelaksanan Program
Program yang dibuat bagi para lansia ini direncanakan melalui tahapan
pelaksanaan sebagai berikut :
1. Pada tahap persiapan, kami mengumpulkan data masyakat yang terkena DBD
melalui kader- kader kesehatan di daerah setempat.guna memahami
kebutuhan yang di perlukan untuk menimalisir kejadian tersebut.
2. Setelah itu kami melakukan persiapan peralatan apa saja yang dibutuhkan,
sperti ATK, materi penyuluhan dan lain sebagainya.
3. Tahap Pelaksanaan
Setelah tahap persiapan selesai dilakukan, kami melaksanakan kegiatan yang
sudah direncanakan sebelumnya yaitu penyusunan jadwal,peersiapan sasaran
kegiatan,persiapan tempat ,sosialisasi,materi dan sarana prasarana kegiatan.
4. Program pemberdayaan masyarakat guna menimalisir penyakit demam
berdarah akan di laksanakan di polindes-2.
5. Factor pendukung dalam keberhasilan pelaksanaan pemberdayaan
masyarakat guna menimalisir penyakit demam berdarah melalui polindes
terdiri dari factor pendukung internal meliputi kekompakan tenaga kesehatan
dan respon positif dari masyakat,factor pendukung eksternal yaitu adanya
dukungan dari pemuda karang taruna pajeruan.
6. Tahap Penutupan/Evaluasi Program
Tahapan ini merupakan tahapan terakhir dari pelaksanaan kegiatan.
Berfungsi untuk mengetahui hasil kegiatan yang dilakukan maupun
kekurangan dari kegiatan tersebut.
 7

BAB IV
ANGGARAN BIAYA

4.1. Anggaran Biaya

Tabel 4.1.Rencana Anggaran Biaya
NO Jenis Pengeluaran Sumber Dana Besaran Dana
(RP)
1 Banner 3x4 Belmawa Rp. 100.000
Perguruan Tinggi Rp. 50.000
Bahan Habis Pakai(ATK, Belmawa Rp. 5.000.0000
2 kertas, bahan dan lain lain) Perguruan tinggi Rp. 650.000.00

Sewa dan Jasa (sewa/jasa Belmawa Rp. 1.000.000

3 alat dan lain lain) Perguruan Tinggi Rp. 450.000

4 Transportasi lokal Belmawa Rp. 500.000

Perguruan tinggi Rp. 350.000
Lain-lain(biaya komonikasi, Belmawa Rp. 1.400.000
5 biaya bayar akses publikasi, Perguruan tinggi Rp. 500.000
biaya adsensi media social
dan lain lain)
Jumlah Rp. 10.000.0000
Belmawa Rp. 8.000.000
Rekap Sumber Dana Perguruan Tinggi Rp. 2.000.000
Jumlah Rp. 10.000.000
 8

DAFTAR PUSTAKA

Fatma,2010,GiziUsiaLanjut.Jakarta:Erlangga
http://eprints.ums.ac.id.
https://kesmes.kemkes.go.id.
https://www.academia.edu/44377935/INFODATIN_STROKE
https://repository.upnvj.ac.id/2284/8/DAFTAR%20PUSTAKA.pdf
https://sdgs.bappenas.go.id/
 9

LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Jadwal Kegiatan

Bulan Person Penanggung
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 Jawab
1 Pengumpulan data
Jihan Naifa
2 Persiapan kegiatan
Meminta perjanjian
3
kepengurusan setempat
Maweddeh
Koordinasi dengan
4
pengurus setempat
5 Pelaksanaan kegiatan Altofiya
6 Evaluasi kegiatan Nurul Imamah
Penyusunan Laporan
7 Firda Fuadi
Kegiatan
 10

Lampiran 2. Bi0data Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri (Ketua)
1 Nama Lengkap Maweddeh
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi D3 Kebidanan
4 NIM 31870122055
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sampang 27-03-2003
6 Alamat E-Mail werohmahmaweddeh@gmal.com
7 Nomer Telepon/HP 083833053965
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan
Tempat
1 Karang Taruna Pajeruan CEO Kesehatan 2023-2027
2 Kader Posyandu Manggar Anggota 2024
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi

salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Sampang, 28 Februari 2024

Ketua

Maweddeh
 11

A. Identitas Diri (Ketua)

1 Nama Lengkap Firda Fuadi
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi D3 Kebidanan
4 NIM 31870122025
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sampang, 19-09-2004
6 Alamat E-Mail Firdafuadi61@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 085852366175
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan
Tempat
1. BEM Departemen SDM 2023

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi

salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Sampang, 28 Februari 2024

Anggota

Firda Fuadi
 12

A. Identitas Diri (Ketua)

1 Nama Lengkap Jihan Naifa
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi D3 Kebidanan
4 NIM 31870123030
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-Mail
7 Nomer Telepon/HP 085162627598

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan
Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi

salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Sampang, 28 Februari 2024

Anggota

Jihan Naifa
 13

A. Identitas Diri (Ketua)

1 Nama Lengkap Altofiya
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Administrasi Kesehatan
4 NIM 31870123038
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sampang,
6 Alamat E-Mail
7 Nomer Telepon/HP 081883404252
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan
Tempat
1
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi

salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Sampang, 28 Februari 2024

Anggota

Altofiya
 14

A. Identitas Diri (Ketua)

1 Nama Lengkap Nurul Imamah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi D3 Kebidanan
4 NIM 31870123054
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-Mail
7 Nomer Telepon/HP 081935356428

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan
Tempat
1 BEM 2023

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi

salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Sampang, 26 Februari 2023

Anggota

Siti Munawaroh
 15

Lampiran 3. Bioadata Dosen Pendamping

A. Identitas Dosen Pendamping

1 Nama Lengkap Zainun wahida F.,S.KM.,M.Kes.

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi DIII Kebidanan
4 NIDN 0714058903
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 14 Mei 1989
6 Alamat E-Mail zainunwahida@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 087851423334

B. Riwayat Pendidikan

No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahum Lulus

1 Sarjana (S1) Ilmu kesehatan masyarakat UNAIR 2010
2 Magister (S2) Ilmu kesehatan masyarakat UNAIR 2015
Rekam Jejak tri Dharma PT (da Pendidikan/Pengajaran

No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

1 Ilmu gizi Wajib 2 SKS
2 Promosi kesehatan Wajib 2 SKS
3 Metodologi penelitian Wajib 2 SKS
4 Kesehatan masyarakat Wajib 2 SKS
5 Kewirausahaan Wajib 2 SKS
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 Hubungan tingkat pengetahuan Mandiri 2022
gizi dan tingkat stress dengan
status gizi remaja
Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 Peningkatan semangat Mandiri 2022
mahasiswa dalam belajar dengan
implementasi kegiatan ESQ
Bintang (Bincang, santai, pikiran
tenang)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertaggungjawabkan secara hukum. Apabila
dikemudian hari ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan
 16

kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu pernyataan dalam pengajuan PKM-PM.

Sampang, 26 Februari 2023

Dosen Pendamping,

(Zainun Wahida F.,S.KM.,M.Kes

 17

Lampiran 4. Format Justifikasi Anggaran Kegiatan

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan Total (Rp)
1 Belanja Bahan (maksimum 60%)
Bulpoint Standard Pro 10 buah Rp. 11.000 Rp. 110.000
Blodliner
Gunting Joyko 4 buah Rp. 8.000 Rp. 32.000
Map Plastik Kancing 2 buah Rp. 5.000 Rp. 10.000
Buku Agenda Erica 707 5 buah Rp. 10.000 Rp. 50.000
Kertas HVS A4 80 gram 1 RIM Rp. 48.000 Rp. 48.000
SIDU
Kertas Art Paper 100 lembar Rp. 4.000 Rp. 400.000

Tip-x Kenko 01 2 buah Rp. 5.000 Rp. 10.000

Penghapus whiteboard 1 buah Rp. 5.000 Rp. 5.000
Flashdisk 16 Gb 1 buah Rp. 125.000 Rp. 125.000
Amplop Paper Line Polos 1 box Rp. 20.000 Rp. 20.000
Alat Steples max 3 buah Rp. 15.000 Rp. 45.000
Isi staple Great Well 1 pak Rp. 60.000 Rp. 60.000
Besar
Undangan 1 paket RP. 155.000 Rp. 155.000
SUB TOTAL Rp. 1.070.000
2 Belanja Sewa (maksimum 15%)
Sewa Tempat 1 Ruangan Rp. 500.000 Rp. 500.000
Sound System 1 Paket Rp. 500.000 Rp. 500.000
Listrik Rp. 250.000 Rp. 250.000
SUB TOTAL Rp. 1. 250.000 Rp. 1.250.000
3 Perjalanan Lokal (maksimum 30%)
Survei 5 orang Rp. 50.000 Rp. 250.000
Bensin 75 liter Rp. 10.000 Rp. 750.000
SUB TOTAL Rp. 60.000 Rp, 1.000.000
4 Lain-lain (maksimum 12%)
Kamera 1 buah Rp. 1.500.000 Rp. 1.500.000

Masker 3 box Rp. 30.000 Rp. 90.000

Handsanitizer 2 botol Rp. 70.000 Rp. 140.000
Cinderamata 1 Rp. 250.000 Rp. 250.000
SUB TOTAL Rp. 1.850.000 Rp. 1.900.000
GRAND TOTAL Rp. 3.872.000 Rp.
 18

Lampiran 5. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Uraian tugas
Studi Ilmu Waktu
(jam/mi
nggu)
1 Maweddeh(3 D3 Kesehatan 4 jam / 1. Memimpin,
1870122055) Kebidanan minggu mengkordinasik
an dan
mengendalikan
organisasi
dalam
pelaksanaan
seluruh kegiatan
2. Memimpin rapat
3. Menyusun
jadwal kegiatan
2 Firda Fuadi D3 Kesehatan 4 jam / 1. Menjadi
(31870122025 Kebidanan minggu bendahara dan
) mengatur siklus
keuangan
selama
pengabdian
2. Bekerja sama
dengan mitra

3 Intan D3 Kesehatan 4 jam / 1. Menyiapkan

Kumalasari Kebidanan minggu sarana dan
prasarana
2. Membantu
ketua pelaksana
4 Altofiya D3 Kesehatan 4 jam / 1. Membantu
Kebidanan minggu ketua pelaksana
dalam
mendokumentas
i dalam
pelaksanaan
kegiatan
2. Bersosialisasi
dengan dosen
tentang rencana
kegiatan
 19

5 D3 Kesehatan 4 jam / 1. Persiapan

Kebidanan minggu kegiatan
2. Memberikan
pengarahan
kepada lansia
 20

Lampiran 6. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Triwulandari
NIM 31870122106
Program Studi : D3 Kebidanan
Nama Dosen Pendamping : Zainun wahida F.,S.KM.,M.Kes.
Perguruan Tinggi : STIKES SUKMA WIJAYA SAMPANG
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT GUNA MEMINIMALISIR
PENYAKIT DEMAM BERDARAH yang diusulkan untuk anggaran
tahun 2024 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidakkesesuaian dengan
pernyataan ini, maka saya bersedia di tuntut dan diproses sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
kegiatan yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan
dengan sebenar- benarnya.
Sampang, 26 Februari 2023
Yang menyatakan

(Triwulandari)
NIM : 31870122106
 21

Lampiran 7. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJA SAMA

DARI MITRA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM
KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Moh. Jakfar
Jabatan : Ketua Karang Taruna Kabupaten Sampang
Alamat : Jl. Rajawali Kelurahan No.7,
Bledanah,Karang Dalem, Kec.
Sampang, Kabupaten Sampang,
Jawa Timur 69216.
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksanaan
kegiatan Program Kreativita Mahasiswa Pengabdian Masyarakat
Nama Ketua Tim Pengusul :
Triwulandari Nomor Induk
Mahasiswa 31870122106
Program Studi : D3 Kebidanaan
Nama Dosen Pendamping : Zainun wahida
F.,S.KM.,M.Kes. Perguruan Tinggi : STIKES
Sukma Wijaya Sampang
Guna mensejahterakan kesehatan lansia di daerah kami. Bersama ini
pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak mitra
dan pelaksana program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 26 Februari 2023

Yang Menyatakan,

(Moh. Jakfar)
 22

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJA SAMA

DARI MITRA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM
KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Rosul
Jabatan : Ketua Posyandu Asmawiyah (Posyandu
Asoka)
Alamat : Dusun Song osong, Desa Aeng Sareh
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksanaan
kegiatan Program Kreativita Mahasiswa Pengabdian Masyarakat
Nama Ketua Tim Pengusul :
Triwulandari Nomor Induk
Mahasiswa

31870122106
Program Studi : D3 Kebidanaan
Nama Dosen Pendamping : Zainun wahida F.,S.KM.,M.Kes.

Perguruan Tinggi : STIKES Sukma Wijaya Sampang

Guna mensejahterakan kesehatan lansia di daerah kami. Bersama ini
pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak mitra
dan pelaksana program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sampang, 26
Februari 2023
Yang
Menyatakan,

(Rosul)
 23

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJA SAMA

DARI MITRA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM
KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Moh. Jakfar
Jabatan : Ketua Lembaga Khusus
dan Pelatihan
Pengembangan Bakat
Desa Aeng Sareh
Alamat : Dusun Song osong, Desa Aeng Sareh
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksanaan
kegiatan Program Kreativita Mahasiswa Pengabdian Masyarakat
Nama Ketua Tim Pengusul :
Triwulandari Nomor Induk
Mahasiswa

31870122106
Program Studi : D3 Kebidanaan
Nama Dosen Pendamping : Zainun wahida
F.,S.KM.,M.Kes. Perguruan Tinggi : STIKES
Sukma Wijaya Sampang
Guna mensejahterakan kesehatan lansia di daerah kami. Bersama ini
pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak mitra
dan pelaksana program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sampang, 26
Februari 2023
Yang
Menyatakan,

(Moh.Jakfar)
 24

Lampiran 8. Denah Detail

Lokasi Mitra Peta lokasi
Desa Aeng Sareh