Formulir F-02

FORMULIR PENILAIAN BAGI EVALUATOR
LEMBAR PENILAIAN PEKPPP F-02
Form Isian Evaluator
……………………………………………………………
Instansi :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Unit Lokus :
…………………………………………………………..
PETUNJUK SINGKAT PENGISIAN KUESIONER
Setiap Evaluator wajib mengisi kolom yang disediakan dengan data yang
otentik pada F-01 ataupun kunjungan lapangan sesuai dengan klasifikasi
data yang dibutuhkan.
KEBIJAKAN PELAYANAN
Sumber
Indikator Isian Hasil Penilaian Data/Lokasi
Data
1.a.Ak Skala nilai: ● Daftar jenis

pelayanan
Tersedia Standar 0. Tidak tersedia Standar
yang
Pelayanan (SP) sesuai Pelayanan.
dengan ketentuan
jdih.menpan.go.id
peraturan perundang- 1. Tersedia SP namun diselenggarak
undangan yang berlaku. tidak memenuhi 14 an
komponen. ● Dokumen
2. Tersedia SP yang Standar
memenuhi 14 Pelayanan
komponen. yang telah
3. Tersedia SP yang ditetapkan
memenuhi 14 ● Berita Acara
komponen dan
dilakukan penetapan.
4. Tersedia SP yang
memenuhi 14
komponen, melibatkan
masyarakat dalam
penyusunan SP, dan
dilakukan penetapan.
5. Tersedia SP yang
memenuhi 14
komponen, melibatkan
masyarakat dalam
penyusunan SP,
dilakukan penetapan,
dan dilakukan monev.
Penjelasan:
● Setiap Unit Lokus wajib menyusun Standar Pelayanan sebagai

pedoman penyelenggaraan pelayanan dan acuan penilaian kualitas
pelayanan.
● Standar Pelayanan setelah disusun dan dibahas dengan masyarakat
wajib untuk ditetapkan, agar dapat memiliki kekuatan hukum.
● Penetapan Standar Pelayanan dilakukan minimal oleh pimpinan Unit
Penyelenggara Pelayanan.
jdih.menpan.go.id
● Standar Pelayanan terdiri atas 14 komponen, dimana 6 diantaranya
merupakan komponen service delivery, dan 8 komponen lainnya
merupakan komponen manufacturing. Komponen service delivery wajib
dipublikasikan pada media publikasi yang dimiliki Unit Lokus.
● Yang dimaksud penetapan Standar Pelayanan untuk sebagian jenis
pelayanan adalah penetapan SP yang belum mencakup seluruh jenis
pelayanan yang ada dalam suatu unit pelayanan.
● Penyusunan Standar Pelayanan dapat mengacu pada Peraturan
Menteri Nomor 15 Tahun 2014.
Sumber
Data
2.a.P Skala Nilai: ● Dokumen

pelibatan
Proses penyusunan dan 0. Penyusunan SP tanpa
masyarakat:
perubahan SP telah melibatkan unsur
Berita
melibatkan unsur masyarakat dan pihak
Acara,
masyarakat. terkait (stakeholder).
Daftar Hadir
1. Penyusunan SP telah
penyusunan
melibatkan minimal 1
SP, dan Foto
unsur masyarakat.
Kegiatan.
unsur masyarakat.
unsur masyarakat.
unsur masyarakat.
jdih.menpan.go.id
melibatkan lebih dari 4
unsur masyarakat.
Penjelasan:
● Penyusunan dan penetapan SP wajib melibatkan warga negara maupun

penduduk sebagai orang perorangan, kelompok, maupun badan hukum
yang berkedudukan sebagai penerima manfaat pelayanan publik, baik
secara langsung maupun tidak langsung. Pihak terkait merupakan pihak
yang dianggap kompeten dalam memberikan masukan terhadap
penyusunan SP.
● Masyarakat yang dilibatkan dalam penyusunan SP mewakili berbagai
unsur dan profesi: (1) Masyarakat Pengguna Layanan, (2)
Ahli/Praktisi/Akademisi, (3) Instansi Terkait, (4) Organisasi Masyarakat
Sipil, dan (5) Media Massa.
Sumber
Data
3.a.T Skala Nilai: ● Foto atau

screenshot
Jumlah media publikasi 0. Tidak ada publikasi SP.
dari berbagai
untuk komponen service 1. Tersedia publikasi SP hanya
bentuk/medi
delivery sebagian dari komponen
a publikasi
service delivery baik pada
Standar
media cetak/non elektronik
Pelayanan
maupun media elektronik.
yang dimiliki.
2. Tersedia publikasi SP
● Screenshot
seluruh komponen service
publikasi di
delivery pada 2 atau lebih
SIPPN.
media publikasi namun
jdih.menpan.go.id
belum dipublikasikan pada
SIPP Nasional.
delivery pada 2 media
publikasi dan pada SIPP
Nasional.
delivery pada 3 media
publikasi dan pada SIPP
Nasional.
delivery pada 4 atau lebih
media publikasi dan pada
SIPP Nasional.
Penjelasan:
SP yang ditetapkan wajib dipublikasikan pada media publikasi yang

tersedia, dan dapat diakses dengan mudah oleh masyarakat. Media
Publikasi tersebut dapat berupa:
1. Media Cetak/ Non Elektronik. Media yang termasuk didalamnya yakni

brosur, leaflet, majalah, pamphlet, buku saku, papan pengumuman
dan sejenisnya.
2. Media Elektronik. Media yang termasuk didalamnya yakni TV, layar
monitor, kios-K, link publikasi, dan sejenisnya.
3. Media sosial. Media yang termasuk didalamnya yakni Facebook,
Instagram, Twitter, Whatsapp, dan sejenisnya.
4. Website. Media yang termasuk di dalamnya yakni website, dan
subsite.
jdih.menpan.go.id
5. Aplikasi yang bisa diunduh, yaitu suatu aplikasi yang dikembangkan
UPP yang dapat diunduh oleh pengguna layanan, baik berbasis
android, IOS, maupun OS lainnya.
6. SIPP Nasional, yaitu suatu sistem nasional yang disediakan sebagai
media publikasi dan informasi terkait pelayanan publik.
Sumber
Data
4.a.K Skala Nilai: ● BA FKP

peninjauan
Telah dilakukan 0. Tidak dilaksanakan
SP
peninjauan ulang secara peninjauan ulang secara
● Laporan yang
berkala terhadap berkala terhadap Standar
berisi: Berita
Standar Pelayanan. Pelayanan.
Acara
1. Dilakukan peninjauan Peninjauan
ulang 3 tahun atau lebih Ulang SP,
terhadap seluruh jenis Dokumentasi
layanan. kegiatan,
2. Dilakukan peninjauan lain-lain.
ulang 2 tahun sekali
terhadap sebagian jenis
layanan.
3. Dilakukan peninjauan
ulang 2 tahun sekali
terhadap seluruh jenis
layanan.
ulang 1 tahun sekali atau
lebih cepat terhadap
sebagian jenis layanan.
jdih.menpan.go.id
ulang 1 tahun sekali atau
seluruh jenis layanan.
Penjelasan:
Standar Pelayanan yang sudah ditetapkan wajib ditinjau ulang sesuai

ketentuan pasal 33 pada PP 96/2012, dan hasil peninjauan ulang dapat
digunakan Unit Lokus untuk sebagai dasar tetap menjalankan SP yang sudah
dibuat atau melakukan perubahan SP.
Sumber
Data
5.a.K Skala Nilai: ● Dokumen

Pengesahan
Pemenuhan siklus
Maklumat
Maklumat Pelayanan
0. Tidak tersedia Maklumat Pelayanan
(ketersediaan,
Pelayanan ● Foto atau
penetapan, dan
1. Tersedia Maklumat screenshot
publikasi)
Pelayanan namun belum dari berbagai
ditetapkan. bentuk
2. Tersedia Maklumat Publikasi
Pelayanan yang sudah Maklumat
ditetapkan namun isinya Pelayanan
belum sesuai dengan yang dimiliki.
peraturan perundangan
yang berlaku.
3. Tersedia Maklumat
Pelayanan yang sudah
ditetapkan dan isinya telah
jdih.menpan.go.id
sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
ditetapkan, isinya telah
perundangan yang berlaku,
dan dipublikasikan pada
media non elektronik.
ditetapkan, isinya telah
perundangan yang berlaku,
dan dipublikasikan pada
media non elektronik dan
elektronik.
Penjelasan:
● Maklumat Pelayanan adalah pernyataan tertulis yang berisi keseluruhan

rincian kewajiban dan janji pemberi layanan untuk memenuhi SP, serta
kesiapan menerima sanksi bila melanggar sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Hal- hal yang perlu dimuat dalam maklumat
pelayanan adalah:
1. Pernyataan janji dan kesanggupan untuk melaksanakan pelayanan
sesuai dengan standar pelayanan;
2. Pernyataan memberikan pelayanan sesuai dengan kewajiban dan akan
melakukan perbaikan secara terus menerus;
3. Pernyataan kesediaan untuk menerima sanksi, dan/atau memberikan
kompensasi apabila pelayanan yang diberikan tidak sesuai standar.
● Maklumat Pelayanan dapat diakses melalui publikasi di:
jdih.menpan.go.id
1. Media Cetak/ Non Elektronik. Media yang termasuk didalamnya
yakni brosur, leaflet, majalah, pamphlet, buku saku, papan
pengumuman dan sejenisnya;
monitor, kiosK, dan sejenisnya.
Sumber
Data
6.a.B Skala Nilai: ● Publikasi

hasil SKM,
SKM yang dilaksanTidak 0. Belum melaksanakan SKM.
Dokumen
dilaksanakan 1. Sudah melaksanakan SKM
atau Foto
peninjauan ulang secara namun tidak sesuai dengan
pelaksanaan
berkala terhadap Peraturan Menteri PANRB
SKM dan
Standar Pelayanan. yang berlaku.
media yang
2. Sudah melaksanakan SKM
0. Dilakukan digunakan
sesuai dengan Peraturan
peninjauan ulang 3 (misalnya
Menteri PANRB yang
tahun atau lebih mesin SKM
berlaku.
terhadap seluruh atau
jenis layanan. kuesioner
sesuai dengan
1. Dilakukan manual)
PermenPANRB yang
peninjauan ulang 2 ● Laporan hasil
berlaku dan dipublikasikan
tahun sekali pelaksanaan
pada media non-elektronik.
terhadap sebagian SKM
jenis layanan.
sesuai dengan
2. Dilakukan
PermenPANRB yang
peninjauan ulang 2
berlaku dan dipublikasikan
tahun sekali
pada media non-elektronik
dan elektronik.
jdih.menpan.go.id
terhadap seluruh 5. Sudah melaksanakan SKM
jenis layanan. sesuai dengan
3. Dilakukan PermenPANRB yang
peninjauan ulang 1 berlaku dan dipublikasikan
tahun sekali atau pada media non-elektronik
lebih cepat terhadap dan elektronik serta
sebagian jenis dilakukan tindak lanjut
layanan. hasil SKM.
4. Dilakukan
peninjauan ulang 1
tahun sekali atau
seluruh jenis
layanan.
akan sesuai dengan
Peraturan Menteri
Penjelasan:
cukup jelas.
Sumber
Data
7.a.T Skala Nilai: ● Foto atau

screenshot
Jumlah media publikasi 0. Tidak dipublikasikan.
dari berbagai
hasil SKM. 1. SKM dipublikasikan pada 1
bentuk
(satu) media publikasi.
publikasi
2. SKM dipublikasikan pada 2
hasil SKM
(dua) media publikasi.
yang dimiliki.
(tiga) media publikasi.
jdih.menpan.go.id
(empat) media publikasi.
5. SKM dipublikasikan pada
lebih dari 4 (empat) media
publikasi lainnya.
Penjelasan:
Publikasi informasi SKM adalah tersedianya informasi terkait metode,

proses, dan hasil SKM untuk diketahui seluruh lapisan masyarakat.
Media Publikasi dapat diakses melalui:
1. Media Cetak/ Non Elektronik. Media yang termasuk didalamnya yakni

brosur, leaflet, majalah, pamphlet, buku saku, papan pengumuman
dan sejenisnya.
monitor, kiosK, dan sejenisnya.
3. Media sosial. Media yang termasuk didalamnya yakni Facebook,
Instagram, Twitter, Whatsapp, dan sejenisnya.
4. Website. Media yang termasuk di dalamnya yakni website, dan
subsite.
5. Aplikasi yang bisa diunduh.
Sumber
Data
8.a.Ak Skala Nilai: ● Laporan SKM

tahun n-1
0. Tidak ada rencana tindak
yang memuat
lanjut SKM.
jdih.menpan.go.id
Persentase rencana 1. Ada rencana tindak lanjut rencana
tindak lanjut hasil SKM tapi belum dilaksanakan. tindak lanjut
yang telah selesai 2. Tindak lanjut hasil SKM ● Laporan hasil
ditindaklanjuti dilaksanakan kurang dari pelaksanaan
30%, dibuktikan dengan tindak lanjut
laporan pelaksanaannya. hasil SKM
3. Tindak lanjut hasil SKM
dilaksanakan 30-80%,
dibuktikan dengan laporan
pelaksanaannya.
dilaksanakan lebih dari
80%, dibuktikan dengan
laporan pelaksanaannya.
dilaksanakan 100%,
dibuktikan dengan laporan
pelaksanaannya.
Penjelasan:
Tindak lanjut Hasil SKM adalah hasil survei yang diolah, dianalisis yang
menghasilkan rekomendasi yang kemudian dijadikan referensi kebijakan
perbaikan layanan. Hasil SKM seluruh jenis pelayanan dalam bentuk saran
dan rekomendasi ditindaklanjuti dan dipergunakan sebagai acuan perbaikan
layanan dan kebijakan layanan oleh pimpinan daerah maupun pimpinan
penyelenggara.
Ruang lingkup SKM meliputi: persyaratan, prosedur, waktu, produk

pelayanan, biaya, kompetensi, perilaku dan maklumat pelayanan serta
pengelolaan pengaduan (merujuk pada peraturan Menteri yang berlaku).
jdih.menpan.go.id
Cara mengukur persentase:
𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑟𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝑡𝑖𝑛𝑑𝑎𝑘 𝑙𝑎𝑛𝑗𝑢𝑡

= × 100%
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝑡𝑖𝑛𝑑𝑎𝑘 𝑙𝑎𝑛𝑗𝑢𝑡
Sumber
Data
9.a.Ak Skala Nilai: ● Laporan

hasil
Kecepatan tindak lanjut 0. Rekomendasi hasil SKM
pelaksanaan
hasil SKM seluruh jenis tidak ditindaklanjuti.
SKM pada 2
pelayanan 1. Rekomendasi hasil SKM
tahun
ditindaklanjuti seluruhnya
terakhir yang
1 tahun setelah laporan
memuat
SKM diterbitkan.
rencana
2. Rekomendasi hasil SKM
tindak lanjut
● Laporan
9 bulan setelah laporan
pelaksanaan
SKM diterbitkan.
tindak lanjut
dari poin
pertama
● Laporan
SKM diterbitkan.
hasil SKM
tahun
sebelum
penetapan
SKM diterbitkan.
SP.
SKM diterbitkan.
jdih.menpan.go.id
Penjelasan:
Kecepatan tindak lanjut rekomendasi hasil SKM guna melihat keseriusan UPP
dalam melaksanakan SKM. Apakah hasil SKM segera ditindaklanjuti atau
tidak. Adapun kecepatan tindak lanjut ini dilihat dari laporan pelaksanaan
SKM oleh unit pelayanan pada 2 tahun terakhir serta laporan tindak
lanjutnya.
PROFESIONALISME SDM
Sumber Data/
Indikator Isian Hasil Penilaian
Lokasi Data
10.b.As Skala Nilai: ● Surat perintah

lembur (nota
Tersedia waktu 0. Tidak memiliki kebijakan
dinas/memo/d
pelayanan yang jam pelayanan/kerja.
ll)
memudahkan
1. Memiliki kebijakan jam ● Surat Tugas
pengguna layanan.
pelayanan/kerja. pemberian
2. Memiliki kebijakan jam pelayanan
pelayanan/kerja dan 1 pada hari libur
unsur lainnya. ● Foto kegiatan
3. Memiliki kebijakan jam
pelayanan/kerja dan 2
unsur lainnya.
unsur lainnya.
atau lebih unsur lainnya.
jdih.menpan.go.id
Penjelasan:
Bentuk penyesuaian waktu pelayanan dapat berupa :
1. Memiliki kebijakan jam pelayanan/kerja berupa surat keputusan,

peraturan yang berlaku, dan sejenisnya.
2. Tidak ada jeda pelayanan yang berarti istirahat pegawai dilakukan
secara bergilir (shift) yang dapat dibuktikan dari publikasi jam layanan
kepada masyarakat.
3. Penambahan waktu layanan di luar jam pelayanan yang sudah
ditentukan (masih di hari kerja).
4. Penambahan waktu layanan di luar hari kerja namun dalam kondisi
tertentu (Misal: Pembukaan CPNS, LAPOR SPT Tahunan).
5. Penambahan waktu layanan di luar hari kerja namun secara rutin.
6. Layanan 24 Jam: layanan yang merupakan inti pelayanan dan
pendaftaran. Tidak termasuk layanan konsultasi dan informasi.
Sumber
Data
11.b.K Skala Nilai: ● Dokumen

kode etik
Tersedia Kode Etik dan 0. Tidak tersedia aturan
dan kode
Kode Perilaku kode etik dan kode
perilaku.
Pelaksana dan/atau perilaku.
Budaya Pelayanan di 1. Aturan kode etik dan kode
lingkungan instansi. perilaku Pelaksana
Pelayanan hanya meliputi
nilai dasar hak dan
kewajiban.
2. Aturan kode etik dan kode
perilaku Pelaksana
jdih.menpan.go.id
Pelayanan meliputi nilai
dasar hak kewajiban dan
1 (satu) unsur lainnya.
perilaku Pelaksana
dasar hak dan kewajiban
dan 2 (dua) unsur
lainnya.
perilaku Pelaksana
dan 3 (tiga) unsur lainnya.
perilaku Pelaksana
dan 4 (empat) unsur
lainnya.
Penjelasan:
Aturan Perilaku dan Kode Etik Pelaksana Pelayanan adalah pedoman sikap,
perilaku, perbuatan, tulisan dan ucapan pegawai, serta hak dan kewajiban
pelaksana layanan dalam menjalankan tugas-tugas pelayanan kepada
pengguna layanan. Unsur kode etik meliputi: (1) Hak dan kewajiban, (2)
larangan KKN, (3) larangan diskriminasi, (4) sanksi, (5) penghargaan.
jdih.menpan.go.id
Sumber
Data
12.b.Ak Skala Nilai: ● Dokumen

mengenai
Tersedia mekanisme 0. Tidak tersedia
mekanisme
yang dibangun untuk mekanisme peningkatan
motivasi kerja
menjaga dan motivasi kerja.
(Pemberian
meningkatkan motivasi 1. Tersedia 1 jenis
penghargaan,
kerja Pelaksana mekanisme peningkatan
sertifikat
pelayanan motivasi kerja
diklat, surat
2. Tersedia 2 jenis
rekomendasi
mekanisme peningkatan
beasiswa,
motivasi kerja
jadwal program
3. Tersedia 3 jenis
konseling, foto
kegiatan
motivasi kerja
team/capacity
4. Tersedia 4 jenis
building, dll)
motivasi kerja
5. Tersedia lebih dari 4
jenis mekanisme
peningkatan motivasi
kerja
Penjelasan:
Motivasi Kerja dapat diartikan sebagai daya pendorong/penggerak yang

menciptakan kemauan Pelaksana pelayanan untuk bekerja secara efektif, dan
terintegrasi dengan segala daya upaya nya untuk menciptakan kepuasan
pengguna layanan.
Jenis mekanisme untuk meningkatkan motivasi kerja dapat berupa:
1. pemberian penghargaan;
jdih.menpan.go.id
2. pemberian kesempatan untuk mengikuti diklat;
3. pengembangan kapasitas melalui kesempatan mengikuti program
beasiswa;
4. program konseling;
5. program tim/capacity building;
6. mekanisme lainnya yang dapat meningkatkan motivasi kerja pegawai.
Bukti dukung yang disampaikan paling tidak dalam jangka waktu 1 tahun
terakhir.
Sumber
Data
13.b.K ● Lampirkan
Skala Nilai:
SK yang
Tersedia kriteria
0. Tidak ada pemberian mengatur
pemberian penghargaan
penghargaan. mengenai
bagi pegawai yang
1. Ada pemberian pemberian
berprestasi.
penghargaan hanya penghargaa
berdasarkan 1-2 unsur n.
kecuali kinerja.
2. Ada pemberian
penghargaan berdasarkan
3-5 unsur kecuali kinerja.
3. Ada pemberian
1-2 unsur termasuk
kinerja.
4. Ada pemberian
3-4 unsur termasuk
kinerja.
jdih.menpan.go.id
5. Ada pemberian
5-6 unsur termasuk
kinerja.
Penjelasan:
Dalam melaksanakan kegiatan pemberian penghargaan, ada kriteria-kriteria

tertentu yang digunakan unit layanan sebagai dasar pelaksanaan kegiatan.
Kriteria pemberian penghargaan adalah ukuran/indikator yang digunakan
oleh UPP dalam menilai/menentukan prestasi petugas pelayanan yang dapat
terdiri dari unsur:
1. Kehadiran;
Kkinerja : kualitas hasil kerja yaitu menyelesaikan tugas sesuai dengan
ketentuan yang diberikan atasan;
2. Kerja sama;
3. Inovatif/kreatif : kemampuan mengeluarkan ide;
4. Penampilan : penggunaan atribut, pakaian, dll yang sudah ditetapkan;
5. Tidak pernah menerima komplain dari pengguna layanan yang bersifat
personal.
Sumber
Data
14.b.K Skala Nilai:

● Lampirka
Tersedia pelaksana 0. Tidak menerapkan budaya n foto
yang menerapkan layanan. bukti
budaya pelayanan 1. Pelaksana pelayanan dukung
menerapkan 1 (satu) unsur (pegawai
budaya pelayanan. menerapk
an
jdih.menpan.go.id
2. Pelaksana pelayanan budaya
menerapkan 2 (dua) unsur pelayana
budaya pelayanan. n).
3. Pelaksana pelayanan
menerapkan 3 (tiga) unsur
budaya pelayanan.
menerapkan 4 (empat) unsur
budaya pelayanan.
menerapkan 5 (lima) unsur
budaya pelayanan.
Penjelasan:
● Seragam : pakaian/atribut yang membedakan antara petugas layanan

dan masyarakat/pengguna layanan.
● Identitas nama dapat berupa name tag, ID card, dan sejenisnya.
● PIN/atribut/logo unit pelayanan merupakan berbagai atribut khas unit
pelayanan yang dikenakan oleh pegawai, misalnya pin petugas
pelayanan, selempang dan sebagainya.
● Aturan penerapan 5S yaitu aturan/kebijakan terkait penerapan 5S oleh
pegawai/petugas layanan yang berlaku.
● Nilai-nilai budaya layanan bisa dalam bentuk slogan, motto, maskot,
dan sebagainya.
SARANA PRASARANA
Sumber
Data
15.c.K Skala Nilai: ● Foto tempat

parkir dan
Tersedia tempat parkir 0. Tidak tersedia tempat
seluruh
dengan fasilitas parkir
jdih.menpan.go.id
pendukung yang 1. Tersedia tempat parkir fasilitas
memadai dan memiliki 1 fasilitas parkir yang
parkir. ada.
2. Tersedia tempat parkir
dan memiliki 2 fasilitas
parkir.
parkir.
parkir.
dan memiliki 5 atau lebih
fasilitas parkir.
Penjelasan :
Sarana tempat parkir adalah sarana pendukung yang terdiri dari fasilitas dan
petugas khusus yang memberikan layanan tempat, keamanan kendaraan,
serta kenyamanan kepada masyarakat, dengan akses yang mudah dan
perlakuan yang sama, tidak diskriminatif, dan ada perlakuan khusus bagi
kelompok berkebutuhan khusus. Fasilitas pendukung sebagai berikut:
1. Ketersediaan parkir roda dua dan roda empat: terdapat pemisahan yang
jelas antara kendaraan roda 2 dan 4 yang diberikan marka.
2. Petugas parkir: terdapat petugas yang berjaga di area parkir.
3. Pemeriksaan karcis/kartu parkir: setiap pengunjung diberikan
kartu/karcis sebagai bukti kepemilikan kendaran yang digunakan.
4. CCTV: lokasi parkir dilengkapi dengan CCTV yang aktif dan dipantau
melalui monitor.
5. Penitipan jaket/helm.
6. Pelindung (Kanopi/atap bahan lain).
jdih.menpan.go.id
Sumber
Data
16.c.As Skala Nilai: ● Foto/video

ruang
Tersedia ruang tunggu 0. Tidak tersedia fasilitas
tunggu dan
dengan fasilitas wajib apapun.
seluruh
dan pelengkap 1. Tersedia fasilitas wajib.
fasilitas
2. Tersedia fasilitas wajib
ruang
dan 1 fasilitas pelengkap.
tunggu yang
ada
dan 4 atau lebih fasilitas
pelengkap.
Penjelasan :
Fasilitas wajib adalah fasilitas minimal yang harus ada di ruang tunggu,
meliputi (harus dipenuhi keduanya):
1. Kursi tunggu;
2. Pendingin/sirkulasi ruangan: terdapat pendingin ruangan yang berupa
AC/kipas angin atau ruang tunggu memiliki sirkulasi udara yang baik.
Sedangkan fasilitas pelengkap adalah berbagai fasilitas yang diharapkan

dapat dilengkapi oleh unit layanan dalam rangka menambah kenyamanan
pengguna layanan dalam bertransaksi dengan unit layanan. Fasilitas
pelengkap meliputi:
1. Mesin antrian dilengkapi monitor: terdapat monitor/layar atau

keterangan yang menjelaskan nomor antrian yang sedang dilayani.
jdih.menpan.go.id
2. Televisi: ruang tunggu dilengkapi televisi yang menyala sebagai bentuk
fasilitas bagi pengguna layanan yang sedang menunggu antrian.
3. Bahan bacaan: terdapat bahan bacaan yang dapat digunakan pengguna
layanan seperti majalah, koran, buku, dll.
4. Pengisi daya baterai alat komunikasi/charger booth: terdapat sumber
listrik yang dapat digunakan pengguna layanan untuk melakukan
pengisian daya alat komunikasi
5. Hotspot/wifi: terdapat hotspot/wifi yang aktif dan dapat digunakan oleh
pengguna layanan.
6. Air minum: disediakan air minum bagi pengguna layanan baik berupa
kemasan atau galon.
7. Hal-hal lainnya yang mendukung kenyamanan ruang tunggu.
Sumber
Data
17.c.As Skala Nilai: ● Foto/video

toilet
Tersedia sarana toilet 0. Tidak tersedia toilet
pengguna
pengguna layanan yang pengguna layanan.
layanan
layak pakai 1. Toilet pengguna layanan
dan
dengan 1 kondisi.
seluruh
2. Toilet pengguna layanan
fasilitas
dengan 2 kondisi.
yang ada
dengan 3 kondisi.
dengan 4 kondisi.
dengan lebih dari 4
kondisi.
jdih.menpan.go.id
Penjelasan :
Sarana toilet pengguna layanan yang layak pakai adalah fasilitas toilet yang
diperuntukkan khusus bagi pengguna layanan yang senantiasa terjaga
kebersihannya, dengan memperhatikan ketersediaan air bersih, toiletries
yang cukup memadai, serta memperhatikan privacy.
Kondisi pada toilet layak pakai:
1. Ketersediaan toilet pria dan wanita: terdapat pemisahan antara toilet

pria dan wanita.
2. Wastafel: terdapat wastafel dengan kran air yang berfungsi dengan
baik.
3. Toiletries: fasilitas penunjang dalam toilet yang meliputi tissue, sabun,
tempat sampah, dll.
4. Air bersih.
5. Monev intensitas petugas membersihkan toilet.
6. Fasilitas lain yang mendukung.
Sumber
Data
18.c.K Skala Nilai: ● Foto

seluruh
Tersedia sarana 0. Tidak tersedia sarana
sarana
prasarana bagi prasarana bagi pengguna
prasarana
pengguna layanan layanan kelompok rentan.
kelompok
kelompok rentan 1. Tersedia 1-3 sarana
rentan yang
prasarana bagi pengguna
ada
layanan kelompok rentan.
2. Tersedia 4-6 sarana
jdih.menpan.go.id
5. Tersedia 13 atau lebih
sarana prasarana bagi
pengguna layanan
kelompok rentan.
Penjelasan :
Sarana prasarana bagi pengguna layanan kelompok rentan adalah fasilitas

yang disediakan khusus untuk memenuhi kebutuhan dasar pengguna
layanan kelompok rentan dalam menjalani aktifitas pengurusan layanan.
Ketentuan mengenai kelompok rentan disabilitas telah diatur melalui

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2016 tentang Penyandang Disabilitas dan
Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2020 tentang Aksesibilitas terhadap
Permukiman, Pelayanan Publik, dan Perlindungan dari Bencana bagi
Penyandang Disabilitas. Kemudian aturan ini diterjemahkan oleh
Kementerian PANRB melalui Surat Edaran Menteri PANRB nomor 66 Tahun
2020 Tentang Penyediaan Sarana dan Prasarana Bagi Kelompok Rentan
Dalam Penyelenggaraan Pelayanan Publik yang mengatur lebih lanjut
mengenai sarana prasarana bagi pengguna layanan kelompok rentan ini.
Sarana dan prasarana bagi pengguna layanan kelompok rentan meliputi:
1. Kursi roda/tongkat/kruk: tersedia kursi roda/tongkat/kruk yang

digunakan sebagai alat bantu jalan.
2. Pintu masuk yang mudah diakses: pintu masuk yang memiliki jalan
landai dan tidak terdapat halangan/rintangan yang menyulitkan
pengguna layanan kelompok rentan.
jdih.menpan.go.id
3. Step lobby/ramp/jalan landai dengan pegangan rambat: kemiringan
jalan landai paling besar 6o (6 derajat) dari posisi horizontal dengan
lebar kurang 90-130 cm dan dilengkapi dengan pegangan pengaman.
4. Lift khusus disertai huruf braille.
5. Selasar yang menghubungkan semua ruangan.
6. Toilet khusus yang dilengkapi dengan fasilitas khusus seperti
pegangan dll dan diperuntukkan khusus bagi kelompok rentan.
7. Loket khusus: terdapat loket khusus yang memprioritaskan pengguna
8. Ruang tunggu khusus: terdapat tempat duduk prioritas bagi pengguna
layanan kelompok rentan dalam ruang tunggu.
9. Guiding block: terdapat jalur guiding block yang jelas dan aman jika
dilalui oleh pengguna layanan kelompok rentan.
10. Parkir khusus yang mudah diakses.
11. Alat bantu tuna netra/tuna rungu (huruf braille): terdapat alat
bantu tuna netra/tuna rungu dalam mengakses pelayanan baik.
12. Arena bermain anak: terdapat ruang atau tempat khusus yang
dapat digunakan oleh anak-anak dari pengguna layanan bermain.
13. Ruang Laktasi: terdapat ruang khusus yang bersih, nyaman,
dan aman serta dapat digunakan oleh pengguna layanan.
14. Fasilitas lain sebagai pendukung layanan bagi kelompok rentan
(petugas pemandu, petugas yang mampu berbahasa isyarat).
Sumber
Data
19.c.As Skala Nilai: ● Foto

seluruh
Tersedia sarana 0. Tidak tersedia fasilitas
sarana
prasarana penunjang. penunjang.
prasarana
1. Tersedia 1 fasilitas
penunjang.
jdih.menpan.go.id
2. Tersedia 2 fasilitas penunjang
penunjang. yang ada
penunjang.
penunjang.
5. Tersedia 5 atau lebih
fasilitas penunjang.
Penjelasan:
Sarana prasarana penunjang lainnya adalah fasilitas khusus layak pakai

bagi pengguna layanan yang tidak langsung terkait pengurusan pelayanan.
Sarana prasarana penunjang:
1. Fotocopy/ATK: terdapat sarana fotokopi yang mudah diakses

pengguna layanan.
2. P3K : Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan yang layak pakai.
3. APAR : Alat Pemadam Api Ringan yang berfungsi dan layak pakai.
4. Kantin: terdapat kantin yang menyediakan makanan dan minuman
bagi pengguna layanan.
5. Ruang Ibadah: terdapat tempat ibadah yang dapat digunakan
pengguna layanan.
6. Area merokok: tempat di luar ruang pelayanan yang dipergunakan
untuk merokok sesuai kebijakan yang berlaku.
7. Jalur evakuasi/titik kumpul: jalur yang dipersiapkan jika Unit
Layanan dalam keadaan bahaya/darurat, beserta tempat untuk
berkumpul dalam rangka evakuasi.
8. Tempat Sampah: Tersedia wadah yang memisahkan jenis sampah.
9. CCTV: kamera yang merekam segala aktivitas yang terpantau dalam
jangkauan kamera tersebut.
jdih.menpan.go.id
Sumber
Data
20.c.B Skala Nilai: ● Foto front

office
Sarana Front Office (FO) 0. Tidak tersedia sarana FO
layanan
Informasi di unit informasi layanan.
informasi
layanan. 1. Tersedia sarana FO
dan
informasi layanan dengan
seluruh
1 fasilitas.
fasilitas
2. Tersedia sarana FO
yang ada
2 fasilitas.
3 fasilitas.
4 fasilitas.
5 atau lebih fasilitas.
Penjelasan :
Sarana Front Office informasi adalah fasilitas/tempat khusus yang

disediakan untuk layanan informasi tatap muka langsung di kantor
pelayanan. Dapat berupa ruang khusus atau meja layanan khusus.
Sarana Front Office:
1. Petugas khusus: terdapat petugas khusus yang memberikan informasi

yang dibutuhkan pengguna layanan.
2. Meja/kursi: terdapat meja/kursi yang digunakan pengguna layanan
dalam proses bertanya terkait kebutuhan layanan.
jdih.menpan.go.id
3. Layar/display informasi yang menampilkan informasi terkait layanan
yang tersedia.
4. Bahan cetak informasi layanan.
5. Register tamu (manual/elektronik).
SISTEM INFORMASI PELAYANAN PUBLIK
Sumber
Data
21.d.T Skala Nilai: ● Akun

pengguna
Tersedia sistem 0. Tidak tersedia sistem
pada SIPPN
informasi pelayanan informasi pelayanan
● Screenshot
publik untuk informasi publik baik elektronik
tampilan
publik. maupun non elektronik.
akun unit
1. Tersedia sistem informasi
layanan pada
pelayanan publik non
SIPPN yang
elektronik melalui media
menampilkan
lisan (pusat informasi).
jumlah
2. Tersedia sistem informasi
layanan yang
pelayanan publik non
telah diinput
elektronik melalui media
pada SIPPN
lisan (pusat informasi)
serta media papan
pengumuman dan media
cetak.
3. Tersedia Sistem informasi
pelayanan publik
elektronik namun belum
online (e-kiosk/ display
TV/ layar monitor).
jdih.menpan.go.id
4. Tersedia Sistem informasi
pelayanan publik berbasis
online/website.
5. Sistem informasi
pelayanan publik telah
online/website dan
terhubung dengan sistem
informasi pelayanan
publik nasional serta
telah menginput layanan
yang ditetapkan ke dalam
sistem informasi
pelayanan publik
nasional.
Penjelasan:
● Sistem informasi pelayanan publik adalah rangkaian kegiatan yang

meliputi penyimpanan dan pengelolaan informasi serta mekanisme
penyampaian informasi dari penyelenggara kepada masyarakat dan
sebaliknya, dalam bentuk lisan, tulisan latin, tulisan dalam huruf
braille, bahasa gambar, dan/atau bahasa lokal, serta disajikan secara
manual atau elektronik. (Pasal 1 ayat (9) UU Nomor 25 Tahun 2009).
● Sistem informasi pelayanan publik nasional adalah Sistem Informasi
Pelayanan Publik Nasional adalah layanan informasi publik satu pintu
yang berupa aplikasi berbasis website dan dapat diakses oleh
masyarakat dengan mudah, cepat, akurat dan akuntabel. Informasi
yang ditampilkan dalam aplikasi SIPPN merupakan informasi yang
disediakan dan diperbaharui langsung oleh administrator SIPPN di
lingkungan Kementerian, Lembaga Pemerintah Non Kementerian,
Lembaga Non Struktural, Kesekretariatan Lembaga Negara, Pemerintah
Daerah, BUMN/BUMD ke dalam aplikasi SIPPN. (Permenpanrb No. 13
Tahun 2017).
jdih.menpan.go.id
Sumber
Data
22.d.B Skala Nilai: ● Screenshot

tampilan
Tersedia sistem 0. Tidak tersedia sistem
dari unsur
informasi pelayanan informasi pendukung
pendukung
publik pendukung operasional pelayanan
sistem
operasional pelayanan. publik.
informasi
1. SIPP didukung dengan
pelayanan
sistem informasi yang
publik
minimal memenuhi unsur
data pendukung
pelayanan (standar
pelayanan).
data pendukung
pelayanan (standar
pelayanan) dan
pengelolaan pengaduan
SP4N-LAPOR.
data pendukung
pelayanan (standar
pelayanan), pengelolaan
pengaduan SP4N-LAPOR,
dan survey kepuasan
masyarakat.
jdih.menpan.go.id
data pendukung
pelayanan (standar
survey kepuasan
masyarakat, dan penilaian
kinerja pemberi
pelayanan.
data pendukung
pelayanan (standar
survey kepuasan
masyarakat, pemberi
kinerja pelayanan, FAQ
dan/atau pengelolaan
keuangan pelayanan
publik bagi layanan
berbayar, atau unsur
pendukung lainnya.
Penjelasan :
Unsur pendukung sistem informasi pelayanan publik harus sesuai dengan

urutan yang ada pada tabel untuk memperoleh nilai yang maksimal.
jdih.menpan.go.id
Data pendukung pelayanan adalah data penunjang standar pelayanan utama
contohnya daftar antrian, dan/atau formulir pengisian data online, dan/atau
dashboard monitoring proses pelayanan
Sumber
Data
23.d.As Skala Nilai: ● Screenshot

tampilan
Kualitas penggunaan 0. SIPP Elektronik tidak
dari SIPP
SIPP Elektronik terhubung secara daring.
Elektronik
(Website/Aplikasi). 1. SIPP Elektronik berbasis
berbasis
website/aplikasi mudah
Website
dioperasikan.
yang dimiliki
2. SIPP Elektronik berbasis
● Screenshot
tampilan
dioperasikan, mudah
back-end
diakses.
dari kanal
digital yang
dikelola
dioperasikan, mudah
langsung
diakses, kompatibel.
oleh unit
pelayanan
website/aplikasi yang
mudah dioperasikan,
mudah diakses,
kompatibel, merupakan
kanal digital resmi
pemerintah
(domain.go.id).
jdih.menpan.go.id
website/aplikasi yang
mudah dioperasikan,
mudah diakses,
kompatibel, merupakan
kanal digital resmi
pemerintah (domain.go.id)
dan navigasi yang mudah
dipahami.
Penjelasan :
Kualitas kegunaan SIPP Elektronik berbasis website/aplikasi adalah mutu

yang berhubungan dengan rancangan website/aplikasi seperti tampilan,
kemudahan penggunaan, navigasi, loading time, visualisasi.
Sumber
Data
24.d.T Skala Nilai: ● Foto atau

screenshot
Pemutakhiran data dan 0. Tersedia data dan
paling tidak
informasi kanal digital. informasi pelayanan
5 informasi
publik yang tidak
pelayanan
dimutakhirkan.
yang
1. Pemutakhiran data dan
dipublikasika
informasi pelayanan
n secara
publik telah dilakukan
berturut-
secara tahunan.
turut (foto
menunjukka
informasi pelayanan
n waktu
publik telah dilakukan
publikasi)
secara semesteran.
jdih.menpan.go.id
informasi pelayanan
publik secara bulanan.
informasi pelayanan
publik dilakukan secara
mingguan.
informasi pelayanan
publik dilakukan secara
harian dan detail/sangat
lengkap.
Penjelasan :
Pemutakhiran data dan informasi kanal digital adalah pembaruan data,

informasi dan aplikasi yang disajikan dalam situs unit pelayanan.
KONSULTASI DAN PENGADUAN

Sumber
Data
25.e.P Skala Nilai: ● Foto

sarana/
Tersedia sarana 0. Tidak tersedia Sarana
media
konsultasi dan konsultasi pengaduan
konsultasi
pengaduan secara tatap pengguna layanan.
dan
muka yang berkualitas 1. Sarana konsultasi
pengaduan
pengaduan pengguna
yang
layanan dengan 1
tersedia
fasilitas.
● SK Petugas
Khusus
jdih.menpan.go.id
2. Sarana konsultasi
pengaduan pengguna
layanan dengan 2
fasilitas.
pengaduan pengguna
layanan dengan 3
fasilitas.
pengaduan pengguna
layanan dengan 4
fasilitas.
pengaduan pengguna
layanan dengan 5 atau
lebih fasilitas.
Sarana konsultasi dan pengaduan adalah fasilitas dalam memberikan
layanan konsultasi dan pengaduan kepada masyarakat dengan perlakuan
yang sama, tidak diskriminatif, dan perlakuan khusus bagi kelompok rentan.
Fasilitas sarana & prasarana konsultasi dan pengaduan:
1. Kotak saran/pengaduan;
2. Ruang khusus;
3. Petugas khusus;
4. Air minum/makanan ringan;
5. Register Konsultasi dan Pengaduan;
6. Publikasi informasi terkait mekanisme konsultasi dan pengaduan
(poster/spanduk/leaflet/buku/dokumen/bahan cetak lain).
jdih.menpan.go.id
Sumber
Data
26.e.P Skala Nilai: ● Foto

sarana/
Tersedia sarana dan 0. Tidak ada sarana dan
media
media konsultasi serta petugas.
konsultasi
pengaduan yang bisa 1. Hanya terdapat media
dan
dimanfaatkan semua konsultasi dan pengaduan
pengaduan
lapisan masyarakat. secara offline menyatu
yang
dengan front office.
tersedia
2. Hanya terdapat media
● Data SP4N-
konsultasi dan pengaduan
LAPOR!
secara offline namun
● Surat
terpisah dengan front
Keputusan
office.
3. Terdapat media konsultasi
dan pengaduan secara
offline menyatu satu
dengan front office dan
tersedia secara online.
offline secara terpisah dari
front office, serta tersedia
secara online.
offline terpisah dari front
office, dan terhubung
dengan SP4N-LAPOR!
jdih.menpan.go.id
Penjelasan :
Media konsultasi dan pengaduan secara offline meliputi kotak

saran/pengaduan, tatap muka, surat non elektronik, SMS/telepon/Aplikasi
Percakapan.
Media konsultasi dan pengaduan secara online meliputi media sosial,

website, email, aplikasi mobile khusus, media chatting, aplikasi SP4N
LAPOR!
SP4N LAPOR! adalah layanan penyampaian semua aspirasi dan pengaduan

masyarakat Indonesia melalui beberapa kanal pengaduan yaitu website
www.lapor.go.id, SMS 1708, serta aplikasi mobile (Android dan iOS).
SP4N-LAPOR! telah ditetapkan menjadi aplikasi umum tanggal 27 Oktober

2020 sehingga seluruh instansi pemerintah wajib menggunakan.
Sumber
Data
27.e.Ak Skala Nilai: ● Dokumentas

i kegiatan
Tersedia akuntabilitas 0. Tidak ada dokumentasi.
konsultasi
hasil konsultasi 1. Terdapat dokumentasi
dan
dan/atau pengaduan. yang diarsipkan.
pengaduan
2. Terdapat dokumentasi
● Screenshot
yang diarsipkan dan
dokumentas
dituangkan dalam
i pada
laporan.
website,
aplikasi
diarsipkan, dituangkan
mobile, dan
dalam laporan, dan
SP4N-
dilakukan monev.
LAPOR!
jdih.menpan.go.id
4. Terdapat dokumentasi ● Laporan
diarsipkan, dituangkan berkala
dalam laporan, dilakukan
monev, dan
ditindaklanjuti.
diarsipkan, dituangkan
dalam laporan, dilakukan
monev, ditindaklanjuti,
dan dipublikasikan.
Penjelasan :
Arsip konsultasi dan pengaduan: Kumpulan dokumentasi proses hingga hasil

konsultasi dan pengaduan pada Unit Lokus Evaluasi.
Laporan: Dokumentasi yang memuat informasi terkait jumlah laporan

konsultasi dan pengaduan yang masuk, diproses, dan sudah ditindaklanjuti.
Monev: Proses peninjauan laporan konsultasi dan pengaduan secara berkala.
Tindak Lanjut: Langkah perbaikan berdasarkan monev yang telah dilakukan,

bentuk tindak lanjut dapat berupa: FAQ dan bukti sebelum dan sesudah
tindak lanjut.
Publikasi: Penyampaian rekapitulasi hasil konsultasi dan pengaduan kepada

publik, baik melalui media online maupun offline, dalam bentuk: pie chart,
infografis, hingga laporan.
Rubrik, dokumentasi, dan publikasi konsultasi dan pengaduan adalah arsip

proses konsultasi atau pengaduan yang telah dilakukan dan dapat dijadikan
referensi baik oleh masyarakat maupun oleh unit penyelenggara pelayanan
publik. Contoh bentuk dokumentasi proses konsultasi dan pengaduan yaitu
Rubrik, FAQ pada website, dan lain sebagainya.
jdih.menpan.go.id
Laporan berkala minimal memuat informasi terkait jumlah laporan masuk,
proses, dan sudah ditindaklanjuti.
Sumber
Data
28.e.Ak Skala Nilai: ● Dokumentasi

konsultasi
Tersedia tindak lanjut 0. Tidak ada konsultasi atau
dan
atas konsultasi dan pengaduan yang
pengaduan
pengaduan dari semua ditindaklanjuti.
serta tindak
lapisan masyarakat. 1. < 50% konsultasi atau
lanjutnya
pengaduan ditindaklanjuti
● Screenshot
hingga selesai yang tidak
tampilan
menggunakan SP4N-
pada SP4N-
LAPOR!.
LAPOR! yang
2. ≥ 50% konsultasi atau
menunjukka
pengaduan ditindaklanjuti
n jumlah
hingga selesai yang tidak
konsultasi
menggunakan SP4N-
dan
LAPOR!.
pengaduan
3. < 50% konsultasi atau
yang masuk
pengaduan yang masuk ke
dan yang
SP4N-LAPOR! dan
telah
ditindaklanjuti hingga
ditindaklanju
selesai.
ti
4. ≥ 50% - 90% konsultasi atau
SP4N-LAPOR! dan
selesai.
jdih.menpan.go.id
5. ≥ 90% konsultasi atau
SP4N-LAPOR! dan
selesai.
Penjelasan :
Tindak lanjut penyelesaian pengaduan mengacu pada mekanisme, tata cara

dan pedoman pengelolaan pengaduan pelayanan publik nasional (Permenpan
RB Nomor 62 Tahun 2018).
INOVASI PELAYANAN PUBLIK

Sumber
Data
29.f.B Skala Nilai: ● Proposal

Inovasi
Penciptaan Inovasi 0. Tidak tersedia inovasi.
Pelayanan
Pelayanan Publik. 1. Belum ada inovasi,
Publik
masih dalam proses
● Dokumen
pembelajaran berinovasi.
studi
2. Sudah ada inovasi
tiru/progres
namun kurang dari 1
rancang
tahun.
bangun
3. Sudah ada inovasi lebih
(blueprint)
dari 1 tahun namun
● Dokumentas
belum diikutsertakan
i
dalam kompetisi (level
pelaksanaan
apapun).
Inovasi (foto,
4. Sudah ada inovasi lebih
daftar hadir,
dari 1 tahun dan sudah
dll)
jdih.menpan.go.id
diikutsertakan dalam ● Bukti
kompetisi level apapun. keikutsertaa
5. Inovasi yang n dan/atau
dilaksanakan sudah piagam
mendapatkan prestasi penghargaa
pada level (apapun). n yang
diperoleh
dalam suatu
kompetisi
inovasi
pelayanan
publik
Penjelasan :
1. Inovasi pelayanan publik adalah terobosan jenis pelayanan baik yang

merupakan gagasan/ide kreatif orisinal dan/atau adaptasi/modifikasi
yang memberikan manfaat bagi masyarakat, baik secara langsung
maupun tidak langsung.
2. Kompetisi Inovasi Pelayanan Publik adalah kegiatan seleksi, penilaian,
dan pemberian penghargaan yang diberikan kepada inovasi pelayanan
publik yang dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah.
3. Kompetisi level instansi : kompetisi inovasi yang diadakan oleh
Instansi Pemerintah atau non pemerintah dengan peserta terbatas
dalam lingkup instansi tersebut.
4. Kompetisi level nasional : kompetisi inovasi yang diadakan oleh
Instansi Pemerintah atau non pemerintah dengan peserta dari seluruh
Indonesia.
5. Kompetisi level internasional : Kompetisi inovasi yang diadakan oleh
pihak luar negeri.
((PermenPANRB 91/2021)
jdih.menpan.go.id
Sumber
Data
30.f.B Skala Nilai: ● Dokumen

payung
Sumber daya yang 0. Belum ada sumber daya yang
hukum
mendukung mendukung keberlanjutan
kelembagaa
keberlanjutan Inovasi inovasi.
n inovasi
Pelayanan Publik. 1. Sumber daya yang
● Foto atau
mendukung keberlanjutan
dokumen
inovasi dalam bentuk
penganggara
rancangan payung hukum.
n inovasi
2. Sumber daya yang
● Foto sarana
dan
inovasi dalam bentuk payung
prasarana
hukum.
yang
3. Sumber daya yang
mendukung
inovasi
● Dokumen
hukum dan 1 kondisi
SK
lainnya.
perorangan
4. Sumber daya yang
dan/atau
Tim yang
menginisiasi
hukum dan 2 kondisi
penciptaan
lainnya.
inovasi
5. Sumber daya yang
hukum dan 3 kondisi
lainnya.
jdih.menpan.go.id
Penjelasan :
1. Untuk menjamin pelembagaan dan keberlanjutan inovasi setiap

Kementerian/Lembaga dan Pemerintah Daerah wajib membuat dasar
hukum inovasi dan menyediakan program serta anggaran yang
didukung dengan sistem pengembangan inovasi yang memadai.
2. Jaringan Inovasi Pelayanan Publik yang selanjutnya disingkat JIPP
adalah simpul kerja sama antarlembaga yang mempunyai minat
dalam pengembangan inovasi.
3. Kondisi yang terkait dengan pelembagaan inovasi antara lain meliputi:
a. Dukungan kebijakan : Payung hukum terkait inovasi;
b. Anggaran : Dokumen penganggaran;
c. Sarana dan prasarana : Foto sarana prasarana pendukung
inovasi;
d. Sumber Daya Manusia : SK perorangan dan/atau tim yang
menginisiasi penciptaan inovasi.
INFORMASI TAMBAHAN
Sumber
Data
Tersedia sistem antrian Skala Nilai: ● Foto

untuk menunjang berbagai
0. Tidak tersedia sistem antrian.
pelayanan. fasilitas pada
1. Tersedia sistem antrian
sistem
dengan 1 fasilitas.
antrian
● Screenshot
dengan 2 fasilitas.
website,
aplikasi,
dengan 3 fasilitas.
atau
Whatsapp
dengan 4 fasilitas.
jdih.menpan.go.id
5. Tersedia sistem antrian untuk sistem
dengan lebih dari 4 fasilitas. antrian
online
Penjelasan :
Sistem antrian yaitu mekanisme urutan penerima layanan yang mendapat

giliran dilayani di loket pelayanan.
Fasilitas sistem antrian dapat berupa:
1. Pengeras suara: berupa sound system, megaphone, dan jenis pengeras

suara lainnya.
2. Dipandu: terdapat petugas yang bertugas memandu dan memberikan
informasi terkait dengan pelayanan yang dibutuhkan oleh pengguna
layanan.
3. Pengelompokan antrian: antrian dikelompokan sesuai dengan
kebutuhan layanan.
4. Sistem pendaftaran daring: terdapat sistem pendaftaran berbasis
online yang dapat melalui: website, aplikasi, Whatsapp, dll.
5. Nomor antrian: terdapat sistem nomor antrian sesuai dengan urutan
pendaftaran baik secara online maupun tatap muka.
6. Monitor antrian: Layar monitor yang menampilkan nomor antrian.
jdih.menpan.go.id

Formulir F-02

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir F-02

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENILAIAN BAGI EVALUATOR

LEMBAR PENILAIAN PEKPPP F-02

Form Isian Evaluator

PETUNJUK SINGKAT PENGISIAN KUESIONER

1.a.Ak Skala nilai: ● Daftar jenis

● Setiap Unit Lokus wajib menyusun Standar Pelayanan sebagai

2.a.P Skala Nilai: ● Dokumen

● Penyusunan dan penetapan SP wajib melibatkan warga negara maupun

3.a.T Skala Nilai: ● Foto atau

SP yang ditetapkan wajib dipublikasikan pada media publikasi yang

1. Media Cetak/ Non Elektronik. Media yang termasuk didalamnya yakni

4.a.K Skala Nilai: ● BA FKP

Standar Pelayanan yang sudah ditetapkan wajib ditinjau ulang sesuai

5.a.K Skala Nilai: ● Dokumen

● Maklumat Pelayanan adalah pernyataan tertulis yang berisi keseluruhan

6.a.B Skala Nilai: ● Publikasi

7.a.T Skala Nilai: ● Foto atau

Publikasi informasi SKM adalah tersedianya informasi terkait metode,

Media Publikasi dapat diakses melalui:

1. Media Cetak/ Non Elektronik. Media yang termasuk didalamnya yakni

8.a.Ak Skala Nilai: ● Laporan SKM

Ruang lingkup SKM meliputi: persyaratan, prosedur, waktu, produk

𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑟𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝑡𝑖𝑛𝑑𝑎𝑘 𝑙𝑎𝑛𝑗𝑢𝑡

9.a.Ak Skala Nilai: ● Laporan

10.b.As Skala Nilai: ● Surat perintah

Bentuk penyesuaian waktu pelayanan dapat berupa :

1. Memiliki kebijakan jam pelayanan/kerja berupa surat keputusan,

11.b.K Skala Nilai: ● Dokumen

12.b.Ak Skala Nilai: ● Dokumen

Motivasi Kerja dapat diartikan sebagai daya pendorong/penggerak yang

Jenis mekanisme untuk meningkatkan motivasi kerja dapat berupa:

Dalam melaksanakan kegiatan pemberian penghargaan, ada kriteria-kriteria

14.b.K Skala Nilai:

● Seragam : pakaian/atribut yang membedakan antara petugas layanan

15.c.K Skala Nilai: ● Foto tempat

16.c.As Skala Nilai: ● Foto/video

Sedangkan fasilitas pelengkap adalah berbagai fasilitas yang diharapkan

1. Mesin antrian dilengkapi monitor: terdapat monitor/layar atau

17.c.As Skala Nilai: ● Foto/video

Kondisi pada toilet layak pakai:

1. Ketersediaan toilet pria dan wanita: terdapat pemisahan antara toilet

18.c.K Skala Nilai: ● Foto

Sarana prasarana bagi pengguna layanan kelompok rentan adalah fasilitas

Ketentuan mengenai kelompok rentan disabilitas telah diatur melalui

Sarana dan prasarana bagi pengguna layanan kelompok rentan meliputi:

1. Kursi roda/tongkat/kruk: tersedia kursi roda/tongkat/kruk yang

19.c.As Skala Nilai: ● Foto

Sarana prasarana penunjang lainnya adalah fasilitas khusus layak pakai

Sarana prasarana penunjang:

1. Fotocopy/ATK: terdapat sarana fotokopi yang mudah diakses

20.c.B Skala Nilai: ● Foto front

Sarana Front Office informasi adalah fasilitas/tempat khusus yang

Sarana Front Office:

1. Petugas khusus: terdapat petugas khusus yang memberikan informasi

SISTEM INFORMASI PELAYANAN PUBLIK

21.d.T Skala Nilai: ● Akun

● Sistem informasi pelayanan publik adalah rangkaian kegiatan yang

22.d.B Skala Nilai: ● Screenshot

Unsur pendukung sistem informasi pelayanan publik harus sesuai dengan

23.d.As Skala Nilai: ● Screenshot

Kualitas kegunaan SIPP Elektronik berbasis website/aplikasi adalah mutu

24.d.T Skala Nilai: ● Foto atau

Pemutakhiran data dan informasi kanal digital adalah pembaruan data,