PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
TIM VCT MOBILE DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN
Jl. Jetayu No. 4 Kota Pekalongan Telp./Fax (0285) 421972 Kode Pos : 51114
Website : http://www.dinkes.pekalongankota.go.id
E-mail : dinkes@pekalongan kota.go.id

SURAT PERSETUJUAN

Sebelum anda menandatangani formulir persetujuan ini, harap diketahui bahwa :

1. Anda berhak untuk menjalani pemeriksaan dengan dasar kerahasiaan

2. Anda berhak membatalkan keputusan untuk test HIV sebelum pemeriksaan
tersebut dilakukan

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ............................................................
2. Alamat : ............................................................
............................................................
3. No. Telp/HP : ............................................................

Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan informasi dengan cukup jelas tentang infeksi
HIV dan pencegahannya, keuntungan dan resiko dari test HIV, serta pendampingan dan
dukungan yang dibutuhkan. Oleh sebab itu, saya menyatakan bersedia / tidak bersedia
dengan sukarela untuk menjalani test HIV pada :

1. Hari dan Tanggal : ............................................................

2. Tempat : Laboratorium Klinik VCT TB-HIV/AIDS UPTD BKPM/
RSUD Bendan Kota Pekalongan/ Puskesmas ...................

Dengan ketentuan bahwa hasil test tersebut akan tetap dirahasiakan.

Pekalongan, …………………201…

Klien Konselor

…………………………........ .......................................
Tanda tangan atau cap jempol Tanda tangan komselor