BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang

diperlukan untuk menegakkan diagnosis, dengan menetapkan penyebab penyakit,
menunjang sistem kewaspadaan dini, monitoring pengobatan, pemeliharaan kesehatan, dan
pencegahan timbulnya penyakit. Subagai komponen penting dalam pelayanan kesehatan,
hasil pemeriksaan laboratorium digunakan untuk penetapan diagnose, pemberian
pengobatan dan pemantauan hasil pengobatan, serta penentuan prognosios oleh karena itu
hasil pemeriksaan laboratorium harus terjamin mutunya.
Laboratorium klinik tidak hanya berfungsi membantu penetapan diagnosa dan
penatalaksanaan penderita, tetapi juga dapat berfungsi sebagai sarana untuk memastikan
diagnosa. Oleh karena itu laboratorium di rumah sakit menempati kedudukan sentral.
Kedudukan yang penting itu, maka tanggung jawab laboratorium makin lama makin
bertambah besar, baik tanggung jawab profesional (profesional responsibilities), tanggung
jawab teknis (technical responsibilities) maupun tanggung jawab pengelolaan
(management responsibilities).
Untuk meningkatkan mutu hasil pemeriksaan laboratorium, mutlak perlu
dilaksanakan kegiatan pemantapan mutu (guality assurance) yang mencakup berbagai
komponen kegiatan, salah satu komponen kegiatan adalah praktek laboratorium kesehatan
yang benar (Good Laboratorium Practice/ GLP)
Untuk mendapatkan pelayanan laboratorium yang cepat, tepat, dan cermat
diperlukan sarana dan prasarana laboratorium yang memadai dan berfungsi dengan baik,
serta didukung oleh petugas yang profesional, pengelola maupun pelaksana yang terdidik
dan bertanggung jawab.
Untuk meningkatkan mutu dan kinerja pada layanan instalasi laboratorium RSUD
Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen perlu dilakukan monitoring dan evaluasi yang dilakukan

1
oleh Tim satuan Pengawas Internal RSUD Tgk.Abdullah Syafi’i sehubungan dengan tindak
lanjut rekomendasi hasil audit yang telah dilakukan pada bulan Agustus 2020 tahun lalu.
Tujuan monev dilakukan yaitu untuk melihat sejauh mana sudah kinerja instalasi
laboratorium RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen menindak lanjuti rekomendasi yang
sudah ditetapkan berdasrkan hasil audit yang telah dilakukan oleh satuan Internal Rumah
Sakit pada tahun 2020, dengan monev ini juga diharapkan dapat mengidentifikasi
permasalahan dan kesenjangan kinerja yang terjadi di bagian layanan instalasi
laboratorium RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen. Monev dilakukan berdasarkan
hasil rekomendasi dan standar yang telah ditetapkan sebagai acuan untuk melakukan
perbaikan pada sistem pelayanan maupun manajemen, monev dilakukan oleh tim SPI yang
telah di SK kan oleh direktur RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen.

B. Tujuan Monitoring dan Evaluasi

1. Tujuan umum
Untuk mendapatkan gambaran pelaksanaan pelayanan Laboratorium kepada pasien,
kinerja layanan serta rencana tindak lanjut hasil rekomendasi yang telah ditetapkan
oleh pihak SPI Rumah Sakit Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen berdasarkan hasil
audit yang telah dilakukan Instalasi Laboratorium RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i
Beureunuen sesuai standar.

2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui mekanisme pelayanan pemeriksaan Laboratorium pada RSUD
Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen.
b. Untuk mengetahui mekanisme perencanaan dan pengadaan bahan laboratorium
pada RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen.
c. Untuk mengetahui mekanisme pencatatan dan pelaporan di Instalasi laboratorium
RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen.
d. Untuk mengetahui pemeliharaan dan kalibrasi peralatan di Instalasi laboratorium
RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen.
e. Untuk mengetahui kegiatan Administrasi di Instalasi laboratorim RSUD Tgk.
Abdullah Syafi’i Beureunuen.

2
C. Lingkup Monitoring dan Evaluasi
Sasaran kegiatan monev yang dilakukan pada bulan Agustus 2021 adalah
pelayanan instalasi Laboratorium sebagai unit terpenting dalam rangka penegakan
diagnosis pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium di RSUD Tgk.
Abdullah Syafi’i Beureunuen.

D. Auditor
Tim monev instalasi laboratorium RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
berjumlah 4 orang.
Ketua : Ns. Sri Mawati, M.Kep
Seketaris : Sukma Dewi, SKM
Anggota : 1. Zakaria, SKM
2. dr. Maryamah

E. Jadwal Audit
Pelaksanaan audit dilaksanakan pada bulan Agustus 2021

3
 BAB II
HASIL MONITORING DAN EVALUASI

A. Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi

Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan dengan menelaah dokumen,
meminta penjelasan dari auditee, membandingkan pelayanan yang diberikan dengan
standar yang ditetapkan, pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas, mewawancarai
auditee berdasarkan kuesioner, check list audit, telusur ke petugas laboratorium
pelaksana mengenai pelayanan yang diberikan, dan menganalisis data serta
membuat laporan. Berdasarkan hasil penelahaan saat dilakukan monitoring dan
evaluasi ditemukan :
1. Pelayanan Laboratorium belum sepenuhnya mengikuti Permenkes RI nomor 43
tahun 2013 tentang cara penyelenggaraan laboratorium klinik yang baik dan
permenkes RI nomor 411 tahun 2019 tentang laboratorium klinik. Instalasi
laboratorium memiliki pedoman layanan Laboratorium, Panduan
pengorganisasian laboratorium akan tetapi pelaksanaan kegiatan layanan di
instalasi laboratorium belum sepenuhnya mengikuti pedoman layanan
laboratorium dan pedoman pengorganisasian unit laboratorium yang sudah ada.
2. Kelengkapan SOP di pelayanan laboratorium masih belum lengkap, ada
beberapa SOP yang sudah ada di pelayanan Laboratorium namun masih banyak
ditemukan SOP yang dabel-dabel ( sama) dan semua SOP yang ada semuanya
belum ada tanda tangan Direktur Rumah sakit, sedangkan SOP tentang hasil
laboratorium yang kritis, SOP tentang kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium dan SOP tentang pengelolaan peralatan laboratorium
yang meliputi : uji fungsi, inspeksi berkala, pemeliharaan berkala dan kalibrasi
berkala itu semua belum ada SOP nya.
3. Petugas laboratorium di tunjukan dengan Surat keputusan (SK) direktur untuk
penempatan.

4
4. Instalasi laboratorium sudah memiliki struktur organisasi dan semua petugas
laboratorium sudah mempunyai uraian tugas masing-masing.
5. Kelengkapan Administrasi. Belum semua petugas laboratorium yang bekerja di
pelayanan laboratorium memiliki kelengkapan Administrasi seperti STR dan
SIP dari 11 orang tenaga analis terdapat 2 orang petugas yang sudah mati STR
nya dan satu orang lagi belum memiliki STR.
6. Pelayanan Laboratorium tersedia 24 jam, dalam sehari dengan sistem
pembagian shif dibagi dalam 3 shif yaitu shif pagi, shif siang dan shif malam
yang setiap shif di ketuai oleh 2 orang tenaga analis.
7. Instalasi laboratorium RSUD TAS melakukan kontrak kerja dengan seorang
dokter spesialis patologi kilnik yaitu dr. Leni Marlina sebagai dr. patologi klinik
untuk membantu dalam bidang diaknostik khusus.
8. Rumah sakit TAS belum melakukan kerja sama atau kontrak kerja dengan
laboratorium lain ( pihak ketiga).
9. Laboratorium dikepalai oleh seorang tenaga analis yang dianggap mampu dan
dibatu oleh 11 tenaga analis lainnya.
10. Monitoring dan evaluasi ada dilakukan oleh koordinator laboratorium dalam
rangka pengadaan untuk pengadaan alat-alat reagensia tetapi pencatatan dan
pelaporannya tidak pernah dibuat.
11. Analisis pola ketenagaan staf laboratorium, pihak laboratorium tidak tau apakah
rumah sakit ada melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium atau tidak
, tapi pihak laboratorium pernah mengusulkan kekepegawaian rumah sakit agar
petugas laboratorium berasal dari besik pendidikan analis karena keadaan
sekarang petugas lab ada yang pendidikan dari Akper dan dari bidan, jumlah
total petugas yang bekerja di Instalasi laboratorium berjumlah 23 orang, yang
terdiri dari 11 orang pendidikan analis dan 13 orang dari pendidikan Akper dan
bidan.
12. Semua Petugas laboratorium yang bekerja pada RSUD TAS sudah lulus
kredensial.

5
13. Pencatatan dan pelaporan ada dibuat di Instalasi laboratorium, laporan dikirim
kerekam medik, kepelayanan medik sedangkan laporan yang dikirim kebagian
penunjang hanya laporan pengadaan reagen saja.
14. Dalam rangka mempertahankan /meningkatkan kompetensi setiap petugas
laboratorium wajib mengikuti pelatihan-pelatihan, adapun pelatihan –pelatihan
yang pernah diikuti oleh petugas laboratorium antara lain: pelatihan PPI,
pelatihan Apar, BHD, Komunikasi efektif yang dibuat oleh pihak rumah sakit
sedangkan pelatihan yang dibuat oleh pihak lain luar rumah sakit adalah
pelatihan HIV dan pelatihan PME, tetapi belum semua petugas laboratorium
sudah mengikuti pelatihan.
15. Pelayanan laboratorium wajib memunuhi aturan K3, program keamanan
lingkungan kerja laboratorium apabila terjadi kecelakaan, pihak laboratirium
tidak mengetahui adanya penanggung jawab K3RS di rumah sakit, selama ini
bila ada kecelakaan –kecelakaan kecil yang terjadi langsung diselesaikan sendiri
dan tidak pernah dilaporkan kepada penanggung jawab K3RS.
16. Di Instalasi laboratorium sampai saat ini belum ada sop tentang penyampain
hasil laboratorium yang kritis, pelaporannya oleh siapa dan kepada siapa dan
bagai mana tindak lanjut rumah sakit, selama ini pihak laboratorium melakukan
pencatatan terhadap semua tindakan yang dilakukan dalam buku nilai kritis
tetapi pencatatannya tidak lengkap seperti tanggal dan waktu pelaporan, nama
pelapor dan yang menerima laporan tidak dicatat.
17. Pihak laboratorium tidak melakukan pencatatan dan evaluasi terhadap waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium, hanya informasi secara lisan saja
disampaikan kepada pasien.
18. Instalasi laboratorium tidak memiliki SOP dan program untuk pengelolaan
peralatan laboratorium yang meliputi uji fungsi, inspeksi berkala, pemeliharaan
berkala dan kalibrasi berkala, kalibrasi alat ada dilakukan tiga bulan sekali atau
tergantung pada kondisi alat itu sendiri kalau alat ada masalah pihak
laboratorium langsung menghubungi teknisi PT bersangkutan (oncall), tidak
menunggu sampai tiga bulan buru diperbaiki.

6
 19. Belum adanya staf khusus yang dilatih oleh pihak rumah sakit untuk melakukan
uji fungsi, inspeksi berkala, pemeliharaan berkala serta kalibrasi berkala.
20. Untuk inventaris, instalasi laboratorium memiliki daftar inventaris peralatan
laboratorium yang di temple di dinding.
21. Monev terhadap kegagalan fungsi alat ada dilakukan tetapi tidak pernah
dilakukan pencatatan dan dibuat laporan, melainkan bila terjadi kegagalan
fungsi pihak lab langsung menghubungi ke PT pengadaan alat itu sendiri.
22. Penyimpanan bahan reagensia esensial semua diberikan label yaitu lebel dari
perusahaan sedangkan pihak lab sendiri tidak memberikan lebel terhadap
reagensi yang disimpan untuk mengetahui atau mempermudah pengecekan
tanggal kadaluarsa reagen.
23. Kulkas yang digunakan untuk penyimpanan specimen saat ini di pelayanan
laboratorium adalah masih menggunakan kulkas rumah tangga ( tidak
memenuhi standar), thermometer untuk mengukur suhu kulkas tidak ada dan
juga alat pengukur suhu ruangan dilaboratirium juga belum tersedia sehingga
hal ini dapat mempengaruhi terhadap kwalitas specimen itu sendiri.
24. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium di layanan laboratorium dilengkapi
dengan nilai norma dan nilai rujukan laboratorium yang dipakai sesuai dengan
alat yang digunakan dan metode yang dipakai.
25. Pembuangan specimen yaitu dengan membungkus bekas-bekas darah kemudian
di buang ketong sampah infeksius kemudian diambil oleh petugas cs.

B. Laporan
Setelah dilaksanakan audit pada bagian instalasi Laboratorium maka
dengan ini kami laporkan kepada direktur RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunun
bahwa dalam penyelenggraaan pelayanan pada instalasi laboratorium :
1. pihak Laboratorium belum sepenuhnya melakukan pelayanan laboratorium
sesuai dengan standar permenkes RI nomor 43 tahun 2013 dan permenkes RI
nomor 411 tahun 2009.
2. Masih belum lengkapnya SOP di unit instalasi laboratorium seperti SOP
tentang hasil laboratorium yang kritis, SOP tentang kerangka waktu
7
 penyelesaian pemeriksaan laboratorium dan SOP tentang pengelolaan peralatan
laboratorium yang meliputi uji fungsi, inspeksi berkala, pemeliharaan berkala
dan kalibrasi berkala.
3. Pihak manajerial belum efektif melakukan pengawasan, monitoring dan
evaluasi pada Instalasi laboratorium.
4. Perlunya Sosialisasi K3RS di rumah sakit karena pihak laboratirium tidak tau
adanya penanggung jawab K3RS di rumah sakit selama ini pihak laboratorium
bila terjadi kecelakaan –kecelakan kecil yang terjadi langsung di tangani sendiri
dan tidak pernah dilaporkan ke penanggung jawab K3RS.
5. Belum adanya staf khusus yang dilatih oleh pihak rumah sakit untuk melakukan
uji fungsi, inspeksi berkala, pemeliharaan berkala serta kalibrasi berkala
tehadap alat-alat kesehatan.
6. Kulkas yang digunakan untuk penyimpanan specimen di pelayanan
laboratorium masih menggunakan kulkas rumah tangga, thermometer untuk
mengukur suhu kulkas tidak ada dan juga alat pengukur suhu ruangan
dilaboratirium juga belum tersedia sehingga hal ini dapat mempengaruhi
terhadap kwalitas specimen itu sendiri.
7. Micro pipet untuk pengambilan serum, darah sebagian tidak bisa digunakan
lagi, microskop rusak ringan tetapi masih bisa dipakai dan AC. Automatic
Voltage Regulator (penyimpanan arus) kondisinya rusak sehingga kalau lampu
mati Glory Analyzer ( alat pemeriksaan darah rutin) langsung mati sehingga
menghambat proses pemeriksaan darah.
8. Memperbaiki kembali Sistem pencatatan dan pelaoran pada instalasi
laboratorium.

C. Rekomendasi
1. Diharapkan kepada Kepala Instalasi laboratorium dan staf untuk memperbaiki
kembali pengelolaan layanan laboratorium sesuai dengan permenkes RI nomot
43 tahun 2013 tentang cara penyelenggaraan laboratorium klinik yang baik dan
permenkes RI nomor 411 tahun 2019 tentang laboratorium klinik rumah sakit.

8
2. Mengaktifkan fungsi tim manejerial dalam melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan layanan laboratorium pada RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i
Beureunuen secara berkala. Dan memperjelas uraian tugas dari masing –
masing penanggung jawab.
3. Meningkatkan program pendidikan dan pelatihan bagi semua petugas
laboratorium sebagai pemenuhan terhadap syarat petugas di laboratorium untuk
mempertahankan dan meningkatkan kompetensi bagi petugas laboratorium
dalam program pemantapan mutu pada RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i
Beureunuen.
4. Kepala Instalasi laboratorium Melakukan perbaikan pada sistem pencatatan dan
pelaporan pada bagian instalasi Laboratorium RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i
Beureunun baik itu laporan kegiatan rutin harian/bulanan/triwulan/tahunan,
laporan khusus (misalnya HIV, TB dll) dan laporan hasil pemeriksaan.
5. Melakukan pengawasan , bimbingan dan memberikan sanksi bagi semua
petugas kesehatan di Instalasi laboratorium yang melakukan pelanggaran
kedisiplinan untuk meningkatkan kedisiplinan dan mutu layanan semua
petugas di laboratorium.
6. Perlunya pembentukan petugas/tim Kesehatan dan keselamatan kerja (K3)
laboratorium yaitu untuk mengkoordinasikan, mengimformasikan, memonitor
dan mengevaluasi pelaksanaan keamanan laboratorium. Pertugas/tim K3
laboratorium mempunyai kewajiban merencanakan dan memantau pelaksanaan
k3 yang telah dilakukan oleh setiap petugas laboratorium mencakup:
melakukan penyelidikan semua kecelakaan di dalam laboratorium yang
memungkinkan terjadinya pelepasan/kebocoran/penyebaran bahan infektif,
memastikan bahwa tindakan disimfeksi telah dilakukan terhadap peralatan
laboratorium yang akan di servis atau dipakai dll.
9. Memperbaiki sistem kerjasama dan melengkapi SOP-SOP pelayanan
laboratorium tentang hasil laboratorium yang kritis, SOP tentang kerangka
waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium dan SOP tentang pengelolaan
peralatan laboratorium yang meliputi uji fungsi, inspeksi berkala, pemeliharaan
berkala dan kalibrasi berkala.
9
7. Penanggung jawab laboratorium perlu Melakukan monev terhadap kegagalan
fungsi alat melakukan pencatatan dan membuat laporan terhadap alat yang
diduga mengengalami gangguan, tidak boleh digunakan, harus diberi lebel yang
jelas dan disimpan dengan baik sampai selesai diperbaiki dan memenuhi
kriteria yang ditentukan (kalibrasi, verivikasi, dan pengujian) untuk digunakan
kembali.
8. Perlu penunjukan satu orang penanggung jawab alat, walaupun pihak
distributor alat menyediakan teknisi untuk perbaikan apabila terjadi kerusakan,
namun untuk pemeliharaan alat dan operasional alat, memantau dan
mengusahakan perbaikan apabila terjadi kerusakan harus dilakukan sendiri oleh
pihak laboratorium rumah sakit.
9. Pengadaan Kulkas yang sesuai standar untuk penyimpanan specimen di
laboratorium, thermometer untuk mengukur suhu kulkas dan juga alat pengukur
suhu ruangan laboratorium.
10. Pengadaan 1 set Micro pipet untuk pengambilan serum, darah dan AC.
Automatic Voltage Regulator (penyimpanan arus) juga rusak sehingga kalau
lampu mati Glory Analyzer ( alat pemeriksaan darah rutin) langsung mati
sehingga menghambat proses pemeriksaan darah.
11. Perlu dilakukannya pemeliharaan secara rutin pada semua jenis peralatan di
unit laboratorium sesuai dengan petunjuk penggunaan yaitu semua kegiatan
yang dilakukan agar diperoleh kondisi yang optimal, dapat beroperasi dengan
baik dan tidak terjadi kerusakan dan untuk setiap alat harus mempunyai kartu
pemeliharaan yang diletakkan pada alat tersebut serta mencatat setiap tindakan
pemeliharaan yang dilakukan dan kelainan-kelainan yang ditemukan.

10
 BAB III
PENUTUP

Pelayanan laboratorium telah diselenggarakan oleh berbagai jenis dan tingkat sarana
pelayanan kesehatan dengan mutu yang bervariasi. Karena pelayanan laboratorium
merupakan salah satu komponen penting dalam pelayanan kesehatan perlu diselenggarakan
sesuai kaidah-kaidah penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang baik (Good Laboratory
Practice) untuk dapat menjamin keamanan bagi pasien, lingkunan maupun tenaga
kesehatan pada laboratorium itu sendiri.
Dengan adanya hasil monitoring dan evaluasi ini diharapkan akan menjadi masukan
bagi Bapak Direktur RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i dalam melakukan perbaikan pengelolaan
Pelayanan pada Instalasi laboratorium di lingkungan Rumah Sakit yang pada akhirnya
akan meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
khususnya pada pelayanan Instalasi Laboratorium.

Beureunuen, Agustus 2021

Satuan Pengawas Internal (SPI)
RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
Ketua

Ns. Srimawati. M.Kep

NIP. 19760627 2005042001

11
LAPORAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL

HASIL MONITORING DAN EVALUASI

INSTALASI LABORATORIUM

Disusun Oleh
Bagian SPI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK.
ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
TAHUN 2020

12
Dokumentasi Kegiatan Monitroring dan Evaluasi Instalasi Laboratorium
Agustus 2021

13
Wawancara dengan Auditee

14
Dokumentasi Kulkas Penyimpana Specimen/Reagen di Instalasi
Laboratorium Rumah Sakit Umum Tgk. Abdullah Syafi’i
Beureunuen

15
16
 Dokumentasi Rapat Tim SPI dalam rangka pembahasan hasil monitoring dan
evaluasi pada Instalasi laboratorium RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen.

17
18