SURAT KUASA

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………
Tanda Pengenal :……………………………
Alamat :……………………………

Memberi Kuasa Kepada :

Nama :……………………………
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………
Tanda Pengenal :……………………………
Alamat :……………………………

Untuk pengurusan Pembayaran Pajak Kendaraan sepeda motor dengan identitas

sebagai berikut :
 Atas Nama :……………………………
 No.Polisi :……………………………
 Merk/Type :……………………………
 No. Rangka :……………………………
 No. Mesin :……………………………
 No. BPKB :……………………………

Dengan Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun
Bandar Lampung 8 Apr 2021
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa

(.………………) Matrai
(.………………)