Form Portofolio Ukom Perawat - Puskesmas-1

Foto
PENILAIAN PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI CALON JABATAN FUNGSIONAL Berwarna
PERAWAT AHLI MUDA
PUSKESMAS
(Naik Jabatan)
A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL
Nama :
Nomor Ujian :
NIP :
Jenis Jabatan Fungsional :
Nomor SK Jabfung terakhir :
Tanggal SK Jabfung
terakhir :
Jenjang yang akan

dipangku :
Alamat Rumah :
Instansi Kerja/ Rumah

Jabatan :
Unit Kerja :
No HP dan Alamat E-mail :
 Lampirkan fotocopi SK Jabfung terakhir sesuai yang tertulis pada tabel diatas
B. PENDIDIKAN
Hasil
No Pendidikan Tidak Keterangan
Sesuai
Sesuai
1 Profesi Ners
2 Magister
3 Doktoral
 Pendidikan: ijasah terakhir sesuai syarat jabatan yang dipangku saat ini
C. SKP
Hasil
No Kriteria SKP Tidak Keterangan
Sesuai
Sesuai
1 Nilai SKP Minimal Baik
untuk 1 tahun
terakhir
 Lampirkan fotocopi SKP sesuai yang tertulis pada tabel diatas
D. STR DAN SIP
Nomor Hasil
Nomor STR SIP dan
No dan Masa Masa Tidak Keterangan
Sesuai
Berlaku STR Berlaku Sesuai
SIP
 Lampirkan fotocopi STR dan SIP sesuai yang tertulis pada tabel diatas
E. SURAT REKOMENDASI DARI PIMPINAN UNIT KERJA
Hasil
No Kriteria Tidak Keterangan
Sesuai
Sesuai
1 Terdapat surat
rekomendasi dari
pimpinan unit kerja
terbaru
 Lampirkan surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja terbaru
F. KOMPONEN PORTOFOLIO
1. Komponen Utama (Wajib)
Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : PERAWAT AHLI PERTAMA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian / Registrasi :
NO BUTIR KEGIATAN DEFINISI BUKTI FISIK TARGET PENILAIAN TARGET SKOR

/ UNIT OPERASIONAL BUKTI M V A T NILAI
KOMPETENSI FISIK
1 Melakukan Kegiatan Laporan/ 5 10
pengkajian melakukan Logbook hasil
keperawatan pengkajian kajian
lanjutan pada keperawatan keperawatan
individu lanjutan yang pada individu
berfokus pada
masalah kesehatan
spesifik secara
berkelanjutan,
lengkap,
akurat, nyata, dan
relevan yang
dilakukan oleh
perawat pada
individu yang
menjadi kelolaan
atau tanggung
jawabnya.
2 Melakukan kegiatan Laporan/ 1 10
pengkajian melakukan Logbook hasil
keperawatan pengkajian kajian
lanjutan pada keperawatan keperawatan
keluarga lanjutan yang pada
berfokus pada Keluarga
masalah kesehatan
spesifik secara
berkelanjutan,
lengkap, akurat,
nyata dan relevan,
dilakukan oleh
perawat dalam
keluarga yang
menjadi kelolaan
atau tanggung
jawabnya
3 KOMPETENSI
Melakukan Kegiatan Catatan FISIK
1 10
komunikasi komunikasi dengan keperawatan
terapeutik dalam klien dan keluarga /Laporan/Lo
pemberian asuhan yang memberikan gbook
keperawatan efek terapi dan kegiatan
bertujuan komunikasi
memenuhi terapeutik
kebutuhan klien
mulai fase pra
interaksi, fase
orientasi, fase kerja
dan fase terminasi.
4 Merumuskan Kegiatan Laporan/ 5 10
diagnosis menetapkan Logbook hasil
keperawatan pada diagnosis diagnosa
individu keperawatan keperawatan
individu dengan pada individu
masalah aktual,
risiko dan sejahtera
berdasarkan data
dukung yang ada
sesuai kondisi
pasien/klien
5 Membuat prioritas Kegiatan Laporan/ 5 10
diagnosis menetapkan Logbook hasil
keperawatan urutan rumusan prioritas
dan masalah diagnosis yang diagnosis
keperawatan membutuhkan keperawatan
perencanaan
tindakan lebih
dahulu
berdasarkan pada
prinsip
penyelamatan
hidup, kebutuhan
yang mendesak
atau menyangkut
"live saving" dan
kondisi
pasien/klien
6 Menyusun Kegiatan Laporan/ 5 10
rencana tindakan menetapkan tujuan Logbook
keperawatan pada keperawatan menyusun
individu individu, rencana
(merumuskan, menetapkan tindakan
menetapkan indikator keperawatan
tindakan) pencapaian tujuan, pada individu
menetapkan
intervensi
keperawatan
mandiri dan
kolaborasi
berdasarkan
diagnosis
keperawatan yang
berkaitan dengan
pemenuhan
kebutuhan dasar
manusia dan
kondisi
kesehatannya yang
disusun secara
spesifik, terukur,
akurat, realistis,
dan berbatas waktu
7 Melakukan Kegiatan Catatan 1 10

pendidikan memberikan keperawatan
KOMPETENSI
kesehatan pada edukasi /Logbook FISIK
individu pasien kesehatan/ edukasi
keperawatan pada kesehatan
individu terkait /keperawata
upaya pencegahan n pada
(preventif) terhadap individu
timbulnya masalah pasien
kesehatan
8 Melakukan Pengkajian luka Catatan 5 10
perawatan luka dan tindakan keperawatan
keperawatan untuk /Logbook
meningkatkan luka
penyembuhan luka kompleks
dan/atau
mencegah
terjadinya
komplikasi pada
luka laerasi, luka
full thickness, luka
kanker dengan
risiko perdarahan,
luka dehisen
dengan infeksi
lokal, luka kaki
diabetes grade 1, 2
dan 3 dengan
infeksi lokal, cedera
tekan grade 3
dengan infeksi
lokal, venous ulcer,
dan arterial ulcer
dengan infeksi
9 Melakukan Kegiatan menilai Catatan 5 10
evaluasi tindakan hasil tindakan keperawatan
keperawatan pada keperawatan dan /Logbook
individu memantau evaluasi pada
perkembangan individu
kesehatan individu
10 melakukan Mendokumentasi Catatan 5 10
pendokumentasi kan seluruh keperawatan
an asuhan rangkaian kegiatan /logbook
keperawatan asuhan dokumentasi
keperawatan asuhan
dengan benar dan keperawatan
lengkap
(pengkajian,
diagnosa
keperawatan,
intervensi,
implementasi,
evaluasi baik dalam
bentuk cacatan
keperawatan,
catatan
perkembangan, dan
lain lain) sesuai
dengan masalah
dan diagnosis yang
ditegakkan yang
ditunjukkan
laporan
dokumentasi
asuhan
keperawatan untuk
setiap pasien/klien
atau keluarga
Jumlah 100
Keterangan:
1. Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah bukti fisik yang dilaporkan sesuai dengan target
yang ditetapkan
b. V (Valid) : bukti fisik sesuai dengan yang dipersyaratkan.
c. A (Asli) : bukti fisik telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan
tandatangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja
d. T (Terkini ) :Kegiatan yang dikerjakan dalam kurun waktu minimal 1
tahun terakhir
2. Penilaian komponen utama:

Jumlah skor nilai yang diperoleh calon JFK x 80% = ……..
100
2. Komponen Tambahan
a. Sertifikat Pelatihan/Workshop/Seminar
Lembaga Penilaian
Tahun Jumlah
Nama yang (Relevan/ Target
No Waktu Jam Skor
Sertifikat mengeluar Tidak Nilai
Perolehan Pelatihan
kan Relevan)
1 5
2 5
3 5
Jumlah 15
Keterangan:
 Lampirkan fotocopi sertifikat yang tertulis diatas
 Jumlah sertifikat maksimal 3
b. Karya Pengembangan Profesi
Penilaian
Karya Tulis Target
No Keterangan (Relevan/Tidak Skor
Berupa Nilai
Relevan)
1 Karya tulis a. Judul 5
b. Tahun
c. Status (ketua/anggota)
Jumlah 5
Keterangan:
 Jumlah karya tulis 1
Penilaian komponen tambahan:
Jumlah skor nilai yang diperoleh calon JFK dari unsur (2a+2b) x 20% = …….
20
G. HASIL PENILAIAN:
Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Tambahan : 20 % : ...........................
Nilai Akhir : ...........................

Kesimpulan : Lulus / Tidak Lulus*
* (Batas Kelulusan Minimal Nilai 70)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan
kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan
saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.
Majalengka, ………………………….
Penguji, Ketua Tim Penguji,
(……………………………………………….) (……………………………………………)
NIP. NIP.

UJI KOMPETENSI CALON JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT AHLI MADYA
PUSKESMAS
(Naik Jabatan)
Nama : Sunengsih,S.Kep.Ns
Nomor Ujian :
NIP : 197609102006042019
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Ahli Muda
Nomor SK Jabfung terakhir : Nomor 800/KEP.196-BKPSDM/2017
Tanggal SK Jabfung
terakhir : 14 Juni 2017
Jenjang yang akan

dipangku : Perawat Ahli Madya
Dusun senin RT/RW 008/004 Desa Bantarwaru

Alamat Rumah : Kecamatan Ligung Kab.Majalengka 45456

Jabatan : Dinas Kesehatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Loji
081312117695
No HP dan Alamat E-mail : Sunengsihnengsih10@gmail.com
B. PENDIDIKAN
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Profesi Ners Sesuai
2 Magister
3 Doktoral
C. SKP
Hasil
Sesuai
Sesuai
untuk 1 tahun Baik
terakhir
D. STR DAN SIP

Nomor SIP Hasil
Nomor STR
dan Masa Keterang
No dan Masa Tidak
Berlaku Sesuai an
Berlaku STR Sesuai
SIP
503/185/
13 01 7 2 2 20- DPMPTSP/
3310347 X/2020
Berlaku 10
Berlaku 10 September
September 2025 2025
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Terdapat surat
rekomendasi dari
Sesuai
pimpinan unit kerja
terbaru
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : PERAWAT AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta : SUNENGSIH,S.Kep.Ns
BUTIR PENILAIAN
TARGET
KEGIATAN BUKTI TARGET
NO DEFINISI OPERASIONAL BUKTI SKOR
/ UNIT FISIK M V A T NILAI
FISIK
KOMPETENSI
1 Melaksanakan Melakukan Laporan/ 5 10
skrining pada skrining/penjaringan Logbook
individu/ terhadap kasus risiko skrining
kelompok tinggi atau wabah dan pada
KLB suatu penyakit yang kelompok
terjadi di masyarakat
untuk menentukan
intervensi kesehatan yang
sesuai dengan masalah
tersebut
2 Melakukan Kegiatan komunikasi Catatan 1 10
komunikasi dengan klien dan keluarga Keperawa
terapeutik yang memberikan efek tan/Lapo
dalam terapi dan bertujuan ran/Log
pemberian memenuhi kebutuhan book
asuhan klien mulai fase pra kegiatan
keperawatan interaksi, fase orientasi, komunikasi
fase kerja dan fase terapeutik
terminasi.
3 Melakukan Memberikan edukasi Catatan 1 10
edukasi keperawatan/kesehatan Keperawa
kesehatan pada individu yang tan/Log
pada individu dilakukan kepada book
pasien dalam individu/pasien terkait kegiatan
rangka upaya pencegahan edukasi
melakukan (preventif) terhadap kesehatan
upaya timbulnya masalah dalam
preventif kesehatan yang dialami rangka
melakukan
upaya
preventif
BUTIR BUKTI TARGET PENILAIAN TARGET
NO DEFINISI OPERASIONAL SKOR
KEGIATAN FISIK BUKTI M V A T NILAI
/ UNIT FISIK
4 Melakukan Melakukan pengkajian Catatan 5 10

perawatan luka dantindakan Keperawa
luka keperawatan unutk tan/Log
meningkatkan book
penyembuhan luka dan perawatan
atau mencegah pda luka luka
seperti luka kanker
dengan slaugh dan
jaringan nekrotik, luka
pasca operasi terinfeksi,
luka bakar 10-40 %,dan
non area
pernafasan,pemeriksaan
kaki diabetes, cedera
tekan grade 4 dan
unstagable dan suspect
deep tissue
injury,melakukan
Conservative Sharp Wound
Debridement CSWD)
5 Melakukan Tindakan menerima Catatan 5 10
konsultasi konsultasi dari perawat keperawa
keperawatan jenjang dibawahnya, tan/
dan kolaborasi melakukan koordinasi logbook
dengan dokter dengan perawat lainnya konsultasi
atau dengan profesional keperawa
pemberi asuhan dan tan dan
tenaga kesehatan lain kolaborasi
dalam rangka memberikan dengan
saran, arahan dan dokter dan
rekomendasi dalam tenaga
perawatan pasien kesehatan
lainnya
6 Melakukan Menilai hasil tindakan Catatan 1 10
evaluasi keperawatan yang keperawa
tindakan diberikan dan memantau tan/
keperawatan perkembangan kesehatan Logbook
keluarga keluarga setelah diberikan evaluasi
tindakan sesuai dengan tindakan
kasus / maslah kesehatan keperawa
yang dialami tan
keluarga
7 Melakukan Melakukan dan Laporan 1 10
pengkajian menganalisi data hasil/Log
keperawatan pengkajian keperawatan book
lanjutan pada lanjutan, fokus dan pengkajian
kelompok spesifik secara sistematis, keperawa
melengkapi data obyektif tan
dan subyektif yang akurat, lanjutan
nyata, dan relevan pada
dilakukan pada kelompok kelompok
yang menjadi kelolaan
atau tanggung jawabnya.
8 Merumuskan Menganalisis, mensintesis, Dokumen 1 10
diagnosis menginterprestasikan, keperawa
keperawatan data hasil pengkajian dari tan/Log
aktual/resiko/ berbagai sumber, book
potensial/weln dilakukan oleh perawat kegiatan
ess kelompok pada kelompok yang asuhan
menjadi kelolaan atau keperawa
tanggungjawabnya, tan
menetapkan rumusan
diagnosis, menyusun
urutan prioritas diagnosis
keperawatan sesuai
kondisi kelompok dan
sumber daya yang ada
BUTIR BUKTI TARGET PENILAIAN TARGET
NO DEFINISI OPERASIONAL SKOR
KEGIATAN FISIK BUKTI M V A T NILAI
/ UNIT FISIK
9 Menyusun Merumuskan rencana Dokumenta 1 10
rencana asuhan yang si keperawa
tindakan komprehensif mulai dari tan/Log
keperawatan menetapkan tujuan, book
pada menetapkan indikator dan asuhan
kelompok menetukan rencana keperawa
(merumuskan, tindakan berdasarkan tan pada
menetapkan diagnosis keperawatan kelompok
tindakan) hasil pengkajian
keperawatan dan
kesehatan, masukan
darianggota tim kesehatan
lain, dan standar praktik
keperawatan dan
menetapkan prioritas
asuhan melalui kolaborasi
dengan tenaga kesehatan
lain dan kelompok sasaran
asuhan
10 Melakukan Melakukan Catatan 5 10
pendokumenta pendokumentasian Keperawa
sian asuhan asuhan keperawatan tan/Logboo
keperawatan meliputi pencatatan hasil k asuhan
pengkajian keperawatan, keperawa
perumusan diagnosis, tan
rumusan perencanaan,
tindakan keperawatan dan
evaluasi (SOP) dengan
benar dan lengkap pada
tiap pasien sesuai
kewenangan dan standar
keperawatan
Jumlah 100
Keterangan:
1. Validasi
yang ditetapkan
tahun terakhir
2. Cara penilaian komponen utama:

100
Lembaga Penilaian
Tahun Jumlah
No Waktu Jam Skor
Perolehan Pelatihan
kan Relevan)
1 Fasilitator 20222 31 Jam BBPK Ciloto 5
pengendalian
faktor Resiko
Bagi kader
posyandu di
wil.kerja.
2 Pengelolaan 2022 29 sd 31 KARYA DUTA 5
Keuangan Maret
BLUD 2022
3 Managemen 2023 83 jam 45 UPELKES 5

Puskesmas menit DINKES
PROV JABAR
Jumlah 15
Keterangan:
Penilaian
Karya Tulis Target
Berupa Nilai
Relevan)
b. Tahun
Jumlah 5
Keterangan:
20
G. HASIL PENILAIAN:
Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Tambahan : 20 % : ...........................
Nilai Akhir : ...........................

(……………………………………………….) (……………………………………………)
NIP. NIP.
Foto
PERAWAT AHLI PERTAMA
PUSKESMAS
(Alih Kategori Dari Mahir Ke Ahli Pertama)
Nama :
Nomor Ujian :
NIP :
Tanggal SK Jabfung
terakhir :
Jenjang yang akan

dipangku :
Alamat Rumah :

Jabatan :
Unit Kerja :
B. PENDIDIKAN
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Profesi Ners
2 Magister
3 Doktoral
C. SKP
Hasil
Sesuai
Sesuai
untuk 1 tahun
terakhir
D. STR DAN SIP
Nomor Hasil
Nomor STR SIP dan
Sesuai
SIP
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Terdapat surat
rekomendasi dari
pimpinan unit kerja
terbaru
Jenjang Jabatan Sekarang : PERAWAT MAHIR (CALON PERAWAT
AHLI PERTAMA)
NO BUTIR KEGIATAN DEFINISI BUKTI TARGET PENILAIAN TARGET SKOR

/ UNIT OPERASIONAL FISIK BUKTI M V A T NILAI
KOMPETENSI FISIK
1 Melakukan Kegiatan melakukan Laporan / 1 10
pengkajian pengumpulan data dokumen
keperawatan dasar kesehatan setiap hasil kajian
pada individu sebagai keperawa
keluarga anggota keluarga; tan dasar
melakukan penilaian keluarga
kondisi kesehatan
lingkungan
rumah/pemukiman;
mengidentifikasi dan
menilai norma,
kebiasaan/perilaku
keluarga;
mengobservasi dan
menilai hubungan
antar anggota
komponen keluarga;
serta mengidentifikasi
tugas fungsi keluarga
yang dijalankan sesuai
dengan
kewenangannya yang
diatur dalam
peraturan
perundangan
komunikasi dengan klien dan Keperawa
terapeutik dalam keluarga yang tan/Log
pemberian asuhan memberikan efek book
keperawatan terapi dan bertujuan kegiatan
memenuhi kebutuhan komunikasi
klien mulai fase pra terapeutik
interaksi, fase
dan fase terminasi
3 Melakukan Kegiatan melakukan Catatan 5 10
imunisasi pada imunisasi dasar dan Keperawa
individu dalam lanjutan sesuai tan/Log
rangka melakukan kebutuhan sebagai book
upaya preventif bentuk implementasi kegiatan
dari program yang pelaksana
ditetapkan pemerintah an
sesuai imunisasi
kewenangannya yang
diatur dalam
peraturan
perundangan.
4 Melakukan Pengkajian luka dan Catatan 5 10

perawatan luka tindakan keperawatan Keperawa
untuk meningkatkan tan/Log
penyembuhan luka book
dan/atau mencegah perawatan
terjadinya komplikasi luka pada
pada luka kanker kasus
KOMPETENSI tanpa risiko kompleks FISIK
perdarahan, luka kaki
diabetes grade 1 dan 2
tanpa infeksi lokal,
cedera tekan grade 1
dan 2 tanpa infeksi
lokal

dokumentasi pendokumentasian Keperawa
asuhan kegiatan implementasi tan/Log
keperawatan asuhan keperawatan book
pasien. dokumenta
si kegiatan
implemen
tasi asuhan
keperawa
tan
6 Melakukan Kegiatan melakukan Laporan/ 5 10

pengkajian pengkajian Logbook
keperawatan keperawatan lanjutan hasil kajian
lanjutan pada yang berfokus pada keperawa
individu masalah kesehatan tan pada
spesifik secara individu
berkelanjutan,
lengkap,
akurat, nyata, dan
relevan yang
dilakukan oleh
perawat pada individu
atau tanggung
jawabnya.
7 Merumuskan Kegiatan menetapkan Laporan/ 5 10

diagnosis diagnosis keperawatan Logbook
keperawatan pada individu dengan hasil
individu masalah aktual, risiko diagnosa
dan sejahtera keperawa
berdasarkan data tan pada
dukung yang ada individu
sesuai kondisi
pasien/klien
8 Membuat prioritas Kegiatan menetapkan Laporan/ 5 10

diagnosis urutan rumusan Logbook
keperawatan diagnosis yang hasil
dan masalah membutuhkan prioritas
keperawatan perencanaan tindakan diagnosis
lebih dahulu keperawa
berdasarkan pada tan
prinsip penyelamatan
hidup, kebutuhan
yang mendesak atau
menyangkut "live
saving" dan kondisi
pasien/klien
9 Melakukan Kegiatan memberikan Catatan 1 10
pendidikan edukasi kesehatan/ keperawa
kesehatan pada keperawatan pada tan/Log
individu individu terkait upaya book
pencegahan (preventif) edukasi
terhadap timbulnya kesehatan
masalah kesehatan /keperawa
tan pada
individu
KOMPETENSI pasien FISIK
10 Melakukan Kegiatan menilai hasil Catatan 5 10
evaluasi tindakan tindakan keperawatan keperawa
keperawatan pada dan memantau tan/Log
individu perkembangan book
kesehatan individu evaluasi
pada
individu
Jumlah 100
Keterangan:
1. Validasi
yang ditetapkan
tahun terakhir
2. Penilaian komponen utama:

100
Lembaga Penilaian
Tahun Jumlah
No Waktu Jam Skor
Perolehan Pelatihan
kan Relevan)
1 5
2 5
3 5
Jumlah 15
Keterangan:
Penilaian
Karya Tulis Target
Berupa Nilai
Relevan)
b. Tahun
Jumlah 5
Keterangan:

20
G. HASIL PENILAIAN :
Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Tambahan : 20 % : ...........................
Nilai Akhir : ...........................

*(Batas Kelulusan Minimal Nilai 70)
(……………………………………………….) (……………………………………………)
NIP. NIP.
Foto
PUSKESMAS
(Alih Kategori Dari Penyelia Ke Ahli Pertama)
Nama :
Nomor Ujian :
NIP :

Tanggal SK Jabfung
terakhir :
Jenjang yang akan

dipangku :
Alamat Rumah :

Jabatan :
Unit Kerja :
B. PENDIDIKAN
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Profesi Ners
2 Magister
3 Doktoral
C. SKP
Hasil
Sesuai
Sesuai
untuk 1 tahun
terakhir
D. STR DAN SIP
Nomor Hasil
Nomor STR SIP dan
Sesuai
SIP
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Terdapat surat
rekomendasi dari
pimpinan unit kerja
terbaru
Jenjang Jabatan Sekarang : PERAWAT PENYELIA (CALON PERAWAT
AHLI PERTAMA)
NO BUTIR DEFINISI BUKTI FISIK TARGET PENILAIAN TARGET SKOR

KEGIATAN OPERASIONAL BUKTI M V A T NILAI
/ UNIT FISIK
KOMPETENSI
1 Melakukan Melakukan Laporan/ 1 10
pengkajian pengumpulan data inti Logbook
keperawatan kelompok/populasi pengkajian
dasar pada khusus masyarakat keperawatan
kelompok mencakup data dasar pada
kesehatan anggota kelompok
kelompok atau
penduduk mencakup
data kesakitan,
kematian dan riwayat
kesehatan
komunikasi dengan klien dan keperawatan
terapeutik dalam keluarga yang kegiatan
pemberian memberikan efek terapi komunikasi
asuhan dan bertujuan terapeutik
keperawatan memenuhi kebutuhan
klien mulai fase pra
interaksi, fase orientasi,
fase kerja dan fase
terminasi.
3 Melakukan upaya Melakukan upaya Catatan 5 10
promotif pada peningkatan kesehatan Keperawatan
individu dalam individu melalui /Logbook
pelayanan penyuluhan kesehatan upaya
keperawatan baik pada individu yang promotif
berisiko, sehat maupun pada individu
sakit dalam asuhan dalam
keperawatan pelayanan
keperawatans
atuan
pembelajaran
promotif pada peningkatan kesehatan keperawatan
kelompok dalam kelompok melalui /Logbook
pelayanan penyuluhan kesehatan upaya
keperawatan baik pada kelompok promotif
yang beresiko, sehat pada
maupun sakit dalam kelompok
asuhan keperawatan dalam
pelayanan
keperawatan
/ satuan
pembelajaran
perawatan luka tindakan keperawatan keperawatan
untuk meningkatkan / Logbook
penyembuhan luka perawatan
kanker dengan resiko luka
perdarahan minimal,
luka dehisen tanpa
infeksi lokal, luka kaki
grade 3 tanpa infeksi
lokal, cedera tekan
lokal, venous ulcer, dan
arterial ulcer dengan
infeksi
6 / UNIT
Melakukan Melakukan Catatan FISIK
5 10
pendokumenta pendokumentasian keperawatan
sian asuhan kegiatan implementasi / Logbook
keperawatan asuhan keperawatan dokumentasi
pasien asuhan
keperawatan

pengkajian pengkajian keperawatan
keperawatan keperawatan lanjutan /Logbook
lanjutan pada yang berfokus pada keperawatan
individu masalah kesehatan lanjutan
spesifik secara pada individu
berkelanjutan, lengkap,
akurat, nyata, dan
relevan yang dilakukan
oleh perawat pada
individu yang menjadi
kelolaan atau tanggung
jawabnya.
8 Melakukan Kegiatan melakukan Laporan hasil 3 10

pengkajian pengkajian kajian
keperawatan keperawatan lanjutan keperawatan
lanjutan pada yang berfokus pada pada
keluarga masalah kesehatan Keluarga
spesifik secara
berkelanjutan, lengkap,
akurat, nyata dan
relevan, dilakukan oleh
perawat dalam
keluarga yang menjadi
kelolaan atau tanggung
jawabnya
9 Merumuskan Kegiatan menetapkan Laporan hasil 5 10
diagnosis diagnosis keperawatan diagnosa
keperawatan individu dengan keperawatan
pada individu masalah aktual, risiko pada individu
dan sejahtera
berdasarkan data
dukung yang ada
sesuai kondisi
pasien/klien
10 Membuat Kegiatan menetapkan Laporan hasil 5 10
prioritas urutan rumusan prioritas
diagnosis diagnosis yang diagnosa
keperawatan membutuhkan keperawatan
dan masalah perencanaan tindakan
keperawatan lebih dahulu
berdasarkan pada
hidup, kebutuhan yang
mendesak atau
menyangkut "live
saving" dan kondisi
pasien/klien
Jumlah 100
Keterangan:
1. Validasi
yang ditetapkan
tahun terakhir

100
Lembaga Penilaian
Tahun Jumlah
No Waktu Jam Skor
Perolehan Pelatihan
kan Relevan)
1 5
2 5
3 5
Jumlah 15
Keterangan:
Penilaian
Karya Tulis Target
Berupa Nilai
Relevan)
b. Tahun
Jumlah 5
Keterangan:
20
G. HASIL PENILAIAN:
Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Tambahan : 20 % : ...........................
Nilai Akhir : ...........................

(……………………………………………….) (……………………………………………)
NIP. NIP.
Foto
PERAWAT AHLI MUDA
PUSKESMAS
(Alih Kategori Dari Penyelia Ke Ahli Muda)
Nama :
Nomor Ujian :
NIP :
Tanggal SK Jabfung
terakhir :
Jenjang yang akan

dipangku :
Alamat Rumah :
Jabatan :
Unit Kerja :
B. PENDIDIKAN
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Profesi Ners
2 Magister
3 Doktoral
C. SKP
Hasil
Sesuai
Sesuai
untuk 1 tahun
terakhir
D. STR DAN SIP
Nomor Hasil
Nomor STR SIP dan
Sesuai
SIP
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Terdapat surat
rekomendasi dari
pimpinan unit kerja
terbaru
Jenjang Jabatan Sekarang : PERAWAT PENYELIA (CALON PERAWAT
AHLI MUDA)

/ UNIT FISIK
KOMPETENSI
1 Melakukan Melakukan Laporan/ 1 10
pengkajian pengumpulan data inti Logbook
keperawatan kelompok/populasi pengkajian
dasar pada khusus masyarakat keperawa tan
kelompok mencakup data dasar pada
kesehatan anggota kelompok
kelompok atau
penduduk mencakup
data kesakitan,
kematian dan riwayat
kesehatan
komunikasi dengan klien dan keperawa tan
terapeutik dalam keluarga yang kegiatan
pemberian memberikan efek komuni kasi
asuhan terapi dan bertujuan terapeutik
interaksi, fase
dan fase terminasi.
promotif pada peningkatan Keperawatan
individu dalam kesehatan individu /Log book
pelayanan melalui penyuluhan upaya
keperawatan kesehatan baik pada promotif
individu yang berisiko, pada individu
sehat maupun sakit dalam
dalam asuhan pelayanan
keperawatan keperawa
tan/ satuan
pembelajaran
promotif pada peningkatan keperawa tan
kelompok dalam kesehatan kelompok /Logbook
pelayanan melalui penyuluhan upaya
keperawatan kesehatan baik pada promotif
kelompok yang pada
beresiko, sehat kelompok
maupun sakit dalam dalam
asuhan keperawatan pelayanan
keperawatan
/satuan
pembelajaran

perawatan luka tindakan keperawatan keperawa tan
untuk meningkatkan /Logbook
penyembuhan luka perawatan
kanker dengan resiko luka
perdarahan minimal,
luka dehisen tanpa
infeksi lokal, luka kaki
lokal, cedera tekan
dan arterial ulcer
dengan infeksi
6 melakukan Melakukan Catatan 5 10

pendokumentasia pendokumentasian keperawa tan
n asuhan kegiatan implementasi /Logbook
keperawatan asuhan keperawatan dokumentasi
pasien asuhan
keperawa tan
7 / UNIT
Melaksanakan Melakukan Laporan/ FISIK
5 10
skrining pada skrining/penjari ngan Logbook
individu/ terhadap kasus risiko skrining pada
kelompok tinggi atau wabah dan kelompok
KLB suatu penyakit
yang terjadi di
masyarakat untuk
menentukan
intervensi kesehatan
yang sesuai dengan
masalah tersebut

edukasi edukasi Keperawatan
kesehatan pada keperawatan/keseha / Logbook
keluarga untuk tan pada keluarga kegiatan
meningkatkan tentang perilaku edukasi
kesehatan hidup bersih dan kesehatan
anggota sehat, menjadi role dalam rangka
keluarganya model dalam melakukan
dalam upaya menjalankan perilaku upaya
promotif hidup bersih dan preventif
sehat dan berperan
sebagai agen
pembaharu dalam
perilaku hidup bersih
dan sehat

konsultasi konsultasi dari keperawatan
keperawatan dan perawat jenjang / logbook
kolaborasi dibawahnya, konsultasi
dengan dokter melakukan koordinasi keperawa tan
dengan perawat dan
lainnya atau dengan kolaborasi
profesional pemberi dengan tim
asuhan dan tenaga kesehatan
kesehatan lain dalam lainnya
rangka memberikan
saran, arahan dan
rekomendasi dalam
perawatan pasien
evaluasi tindakan keperawatan yang keperawa
keperawatan diberikan dan tan/ Logbook
keluarga memantau evaluasi
perkembangan tindakan
kesehatan keluarga keperawa tan
setelah diberikan keluarga
tindakan sesuai
dengan kasus /
maslah kesehatan
yang dialami
Jumlah 100
Keterangan:
1. Validasi
yang ditetapkan
tahun terakhir

100
Lembaga Penilaian
Tahun Jumlah
No Waktu Jam Skor
Perolehan Pelatihan
kan Relevan)
1 5
2 5
3 5
Jumlah 15
Keterangan:
Penilaian
Karya Tulis Target
Berupa Nilai
Relevan)
b. Tahun
Jumlah 5
Keterangan:
20
G. HASIL PENILAIAN:
Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Tambahan : 20 % : ...........................
Nilai Akhir : ...........................

(……………………………………………….) (……………………………………………)
NIP. NIP.
Foto
PUSKESMAS
(Perpindahan Jabatan)
Nama :
Nomor Ujian :
NIP :
Tanggal SK Jabfung
terakhir :
Jenjang yang akan

dipangku :
Alamat Rumah :

Jabatan :
Unit Kerja :
B. PENDIDIKAN
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Profesi Ners
2 Magister
3 Doktoral
C. SKP
Hasil
Sesuai
Sesuai
untuk 1 tahun
terakhir
D. STR DAN SIP
Nomor Hasil
Nomor STR SIP dan
Sesuai
SIP
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Terdapat surat
rekomendasi dari
pimpinan unit kerja
terbaru
Jenjang Jabatan Sekarang : CALON PERAWAT AHLI PERTAMA
NO BUTIR DEFINISI BUKTI TARGET PENILAIAN TARGET SKOR

KEGIATAN OPERASIONAL FISIK BUKTI M V A T NILAI
/ UNIT FISIK
KOMPETENSI
1 Melakukan kegiatan melakukan Laporan/ 5 10
individu masalah kesehatan pada
spesifik secara individu
/ UNIT berkelanjutan, FISIK
lengkap,
akurat, nyata, dan
relevan yang
dilakukan oleh
perawat pada individu
atau tanggung
jawabnya.
2 Melakukan kegiatan melakukan Laporan/ 3 10

keluarga masalah kesehatan pada
spesifik secara Keluarga
berkelanjutan,
lengkap, akurat, nyata
dan relevan,
dilakukan oleh
perawat dalam
keluarga yang menjadi
kelolaan atau
tanggung jawabnya

komunikasi dengan klien dan keperawatan
terapeutik dalam keluarga yang /Laporan/
pemberian memberikan efek Logbook
asuhan terapi dan bertujuan kegiatan
keperawatan memenuhi kebutuhan komunikasi
klien mulai fase pra terapeutik
interaksi, fase
dan fase terminasi.
4 Merumuskan Kegiatan menetapkan Laporan/ 5 10

diagnosis diagnosis keperawatan Logbook
keperawatan individu dengan hasil
pada individu masalah aktual, risiko diagnosa
dan sejahtera keperawatan
berdasarkan data pada
dukung yang ada individu
sesuai kondisi
pasien/klien
5 Membuat Kegiatan menetapkan Laporan/ 5 10

prioritas urutan rumusan Logbook
diagnosis diagnosis yang hasil
keperawatan membutuhkan prioritas
dan masalah perencanaan tindakan diagnosis
keperawatan lebih dahulu keperawatan
berdasarkan pada
hidup, kebutuhan
yang mendesak atau
menyangkut "live
saving" dan kondisi
pasien/klien
6 Menyusun Kegiatan menetapkan Laporan/ 5 10

rencana tujuan keperawatan Logbook
tindakan individu, menetapkan menyusun
keperawatan indikator pencapaian rencana
pada individu tujuan, menetapkan tindakan
(merumuskan, intervensi keperawatan
menetapkan keperawatan mandiri pada
tindakan) dan kolaborasi individu
berdasarkan diagnosis
/ UNIT keperawatan yang FISIK
berkaitan dengan
pemenuhan
kebutuhan dasar
manusia dan kondisi
kesehatannya yang
disusun secara
spesifik, terukur,
akurat, realistis, dan
berbatas waktu
7 Melakukan Kegiatan memberikan Catatan 3 10

pendidikan edukasi kesehatan/ keperawatan
kesehatan pada keperawatan pada /Logbook
individu pasien individu terkait upaya edukasi
pencegahan (preventif) kesehatan /
terhadap timbulnya keperawa
masalah kesehatan tan pada
individu
pasien

perawatan luka tindakan keperawatan keperawatan
untuk meningkatkan /Logbook
penyembuhan luka luka
dan/atau mencegah kompleks
terjadinya komplikasi
pada luka laerasi, luka
full thickness, luka
kanker dengan risiko
perdarahan, luka
dehisen dengan infeksi
lokal, luka kaki
diabetes grade 1, 2
dan 3 dengan infeksi
lokal, cedera tekan
grade 3 dengan infeksi
dan arterial ulcer
dengan infeksi
9 Melakukan Kegiatan menilai hasil Catatan 5 10
evaluasi tindakan keperawatan keperawatan
tindakan dan memantau /Logbook
keperawatan perkembangan evaluasi
pada individu kesehatan individu pada
individu
10 Melakukan Mendokumentasikan Catatan 5 10
pendokumentasi seluruh rangkaian keperawatan
an asuhan kegiatan asuhan /logbook
keperawatan keperawatan dengan dokumenta
benar dan lengkap si asuhan
(pengkajian, diagnosa keperawatan
keperawatan,
intervensi,
implementasi, evaluasi
baik dalam bentuk
cacatan keperawatan,
catatan
perkembangan, dan
lain lain) sesuai
dengan masalah dan
diagnosis yang
ditegakkan yang
ditunjukkan laporan
dokumentasi asuhan
keperawatan untuk
setiap pasien/klien
/ UNIT atau keluarga FISIK
Jumlah 100
Keterangan:
1. Validasi
yang ditetapkan
tahun terakhir

100
Lembaga Penilaian
Tahun Jumlah
No Waktu Jam Skor
Perolehan Pelatihan
kan Relevan)
1 5
2 5
3 5
Jumlah 15
Keterangan:
c. Karya Pengembangan Profesi
Penilaian
Karya Tulis Target
Berupa Nilai
Relevan)
b. Tahun
Jumlah 5
Keterangan:
20
G. HASIL PENILAIAN:
Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Tambahan : 20 % : ...........................
Nilai Akhir : ...........................

(……………………………………………….) (……………………………………………)
NIP. NIP.
Foto
PERAWAT AHLI MUDA
PUSKESMAS
Nama :
Nomor Ujian :
NIP :
Tanggal SK Jabfung
terakhir :
Jenjang yang akan

dipangku :
Alamat Rumah :

Jabatan :
Unit Kerja :
B. PENDIDIKAN
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Profesi Ners
2 Magister
3 Doktoral
C. SKP
Hasil
Sesuai
Sesuai
untuk 1 tahun
terakhir
D. STR DAN SIP
Nomor Hasil
Nomor STR SIP dan
Sesuai
SIP
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Terdapat surat
rekomendasi dari
pimpinan unit kerja
terbaru
Jenjang Jabatan Sekarang : CALON PERAWAT AHLI MUDA
BUTIR PENILAIAN
TARGET
KEGIATAN DEFINISI TARGET
NO BUKTI FISIK BUKTI SKOR
/ UNIT OPERASIONAL FISIK M V A T NILAI
KOMPETENSI
1 Melaksanakan Melakukan Laporan/ 5 10
skrining pada skrining/penjaringan Logbook skrining
individu/ terhadap kasus risiko pada kelompok
kelompok tinggi atau wabah dan
KLB suatu penyakit
yang terjadi di
masyarakat untuk
menentukan intervensi
BUTIR DEFINISI TARGET PENILAIAN TARGET
KEGIATAN OPERASIONAL M V A T NILAI
/ UNIT FISIK
kesehatan yang sesuai
dengan masalah
tersebut
terapeutik keluarga yang tan/Lapo
dalam memberikan efek terapi ran/Log book
pemberian dan bertujuan kegiatan
asuhan memenuhi kebutuhan komunikasi
keperawatan klien mulai fase pra terapeutik
fase kerja dan fase
terminasi.
3 Melakukan Tindakan upaya Catatan 5 10
upaya peningkatan kepatuhan Keperawa
peningkatan kewaspadaan standar tan/Log book
pada pasien, petugas, yang memuat
kepatuhan
pengunjung sebagai waktu pemberian
kewaspadaan upaya pencegahan edukasi terkait
standar pada infeksi melalui standar upaya preventif
pasien/petuga universal precaution, (cuci tangan,
s/ pengunjung memberikan edukasi, penggunaan
sebagai upaya mengajarkan teknik masker, etika
pencegahan kontrol infeksi, batuk) kepada
mensimulasikan teknik pasien dan
infeksi
pencegahan infeksi, keluarga
dan lain lain
edukasi edukasi Keperawa
kesehatan keperawatan/kesehata tan/Log book
pada keluarga n pada keluarga kegiatan edukasi
untuk tentang perilaku hidup keperawa
meningkatkan bersih dan sehat, tan/kesehatan
kesehatan menjadi role model pada keluarga
anggota dalam menjalankan dalam rangka
keluarganya perilaku hidup bersih melakukan
dalam upaya dan sehat dan berperan upaya promotif
promotif sebagai agen
pembaharu dalam
dan sehat
5 Melakukan Memberikan edukasi Catatan 5 10

edukasi keperawatan/keseha Keperawa
kesehatan tan pada individu yang tan/Log book
pada individu dilakukan kepada kegiatan edukasi
pasien dalam individu/pasien terkait kesehatan dalam
rangka upaya pencegahan rangka
melakukan (preventif) terhadap melakukan
upaya timbulnya masalah upaya preventif
preventif kesehatan yang dialami
6 Melakukan Melakukan edukasi Laporan/ 1 10

pendidikan keperawatan/ Logbook kegiatan
kesehatan kesehatan baik kepada pendidikan
pada individu yang berisiko, kesehatan pada
kelompok sehat maupun sakit kelompok
(pengunjung dalam rangka (pengunju ng dan
dan petugas) melakukan upaya petugas)
preventif
7 Melakukan Melakukan pengkajian Catatan 5 10

perawatan luka dantindakan Keperawa
luka keperawatan unutk tan/Log book
meningkatkan perawatan luka
penyembuhan luka dan
atau mencegah pda
luka seperti luka
kanker dengan slaugh
dan jaringan nekrotik,
luka pasca operasi
terinfeksi, luka bakar
BUTIR DEFINISI TARGET PENILAIAN TARGET
KEGIATAN OPERASIONAL M V A T NILAI
/ UNIT FISIK
10-40 %,dan non area
pernafasan,pemeriksaa
n kaki diabetes, cedera
tekan grade 4 dan
unstagable dan suspect
deep tissue
injury,melakukan
Conservative Sharp
Wound Debridement
CSWD)

konsultasi konsultasi dari perawat keperawatan/
keperawatan jenjang dibawahnya, logbook
dan kolaborasi melakukan koordinasi konsultasi
dengan dokter dengan perawat lainnya keperawa tan dan
atau dengan kolaborasi
profesional pemberi dengan dokter
asuhan dan tenaga dan tenaga
kesehatan lain dalam kesehatan
rangka memberikan lainnya
saran, arahan dan
rekomendasi dalam
perawatan pasien

evaluasi keperawatan yang keperawa tan/
tindakan diberikan dan Logbook evaluasi
keperawatan memantau tindakan
keluarga perkembangan keperawa tan
kesehatan keluarga keluarga
setelah diberikan
tindakan sesuai dengan
kasus / maslah
kesehatan yang dialami
10 Melakukan Mendokumentasian Catatan 5 10
pendokumenta seluruh rangkaian Keperawa
sian tindakan kegiatan asuhan tan/Log book
keperawatan keperawatan dengan dokumen tasi
benar dan lengkap asuhan keperawa
(pengkajian,diagno tan
sa,intervensi,implement
asi, catatan
perkembangan,
formulir pemantauan
dan lain-lain sesuai
dengan masalah dan
diagnosa yang
ditegakakan untuk
setiap pasien
Jumlah 100
Keterangan:
1. Validasi
yang ditetapkan
tahun terakhir

100
Lembaga Penilaian
Tahun Jumlah
No Waktu Jam Skor
Perolehan Pelatihan
kan Relevan)
1 5
2 5
3 5
Jumlah 15
Keterangan:
Penilaian
Karya Tulis Target
Berupa Nilai
Relevan)
b. Tahun
Jumlah 5
Keterangan:
20
G. HASIL PENILAIAN:
Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Tambahan : 20 % : ...........................
Nilai Akhir : ...........................

(……………………………………………….) (……………………………………………)
NIP. NIP.
Foto
PERAWAT AHLI MADYA
PUSKESMAS
Nama :
Nomor Ujian :
NIP :
Tanggal SK Jabfung
terakhir :
Jenjang yang akan

dipangku :
Alamat Rumah :

Jabatan :
Unit Kerja :
B. PENDIDIKAN
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Profesi Ners
2 Magister
3 Doktoral
C. SKP
Hasil
Sesuai
Sesuai
untuk 1 tahun
terakhir
D. STR DAN SIP
Nomor Hasil
Nomor STR SIP dan
Sesuai
SIP
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Terdapat surat
rekomendasi dari
pimpinan unit kerja
terbaru
Jenjang Jabatan Sekarang : CALON PERAWAT AHLI MADYA

/ UNIT FISIK
KOMPETENSI
1 Melakukan Melakukan dan Laporan 1 10
pengkajian menganalisi data hasil/Log
keperawatan pengkajian book
lanjutan pada keperawatan pengkajian
kelompok lanjutan, fokus dan keperawatan
spesifik secara lanjutan
sistematis, pada
melengkapi data kelompok
obyektif dan
subyektif yang
akurat, nyata, dan
relevan dilakukan
pada kelompok yang
/ UNIT menjadi kelolaan FISIK
atau tanggung
jawabnya.
2 Melakukan Kegiatan Catatan 3 10
komunikasi komunikasi dengan Keperawatan
terapeutik dalam klien dan keluarga /Laporan
pemberian yang memberikan kegiatan
asuhan efek terapi dan komunikasi
keperawatan bertujuan terapeutik
memenuhi
kebutuhan klien
mulai fase pra
interaksi, fase
dan fase terminasi.
3 Merumuskan Menganalisis, Dokumen 1 10

diagnosis mensintesis, keperawatan
keperawatan menginterprestasi /Logbook
aktual/resiko/pot kan, data hasil kegiatan
ensial/welness pengkajian dari asuhan
kelompok berbagai sumber, keperawatan
dilakukan oleh
perawat pada
kelompok yang
menjadi kelolaan
atau
tanggungjawabnya,
menetapkan
rumusan diagnosis,
menyusun urutan
prioritas diagnosis
keperawatan sesuai
kondisi kelompok
dan sumber daya
yang ada
4 Menyusun Merumuskan Dokumentasi 1 10
rencana tindakan rencana asuhan keperawatan
keperawatan yang komprehensif /Logbook
pada kelompok mulai dari asuhan
(merumuskan, menetapkan keperawatan
menetapkan tujuan, menetapkan pada
tindakan) indikator dan kelompok
menetukan rencana
tindakan
berdasarkan
diagnosis
keperawatan hasil
pengkajian
keperawatan dan
kesehatan, masukan
darianggota tim
kesehatan lain, dan
standar praktik
keperawatan dan
menetapkan
prioritas asuhan
melalui kolaborasi
dengan tenaga
kesehatan lain dan
kelompok sasaran
asuhan
5 Melakukan Melakukan tindakan Catatan 1 10
intervensi keperawatan khusus keperawatan
keperawatan dan kompleks pada hasil
spesifik yang area komunitas intervensi
kompleks di area seperti memberikan keperawatan
komunitas informasi kesehatan spesifik yang
sesuai dengan kompleks di
masalah kesehatan, area
sosialisasi, advokasi komunitas
dan menyusun
rencana strategis
pelayanan
/ UNIT keperawatan FISIK
komunitas sesuai
dengan program
pemerintah,
kerjasama lintas
program dan
sektoral dengan
stakeholder terkait,
esrta menjadi
konsultan dalam
tindakan
keperawatanspesifik
area komunitas
6 Melakukan Melakukan anlisis Catatan 5 10
perawatan luka pengkajian dan keperawatan
sebagai konsultan /Logbook
terkait perawatan kegiatan
luka dengan asuhan
komplikasi dan keperawatan
menerapkan
evidence base
proctice dalam
perawatan luka
7 Melakukan Tindakan merujuk Catatan 5 10

konsultasi klien dan menerima keperawatan
keperawatan dan rujukan dari / logbook
kolaborasi pemberi pelayanan kegiatan
dengan dokter kesehatan lain asuhankeper
untuk menjamin awatan
klien mendapatkan
intervensi terbaik
tersedia serta
berkolaborasi
dengan profesional
pemberi asuhan
lainya guna
meningkatkan
kualitas pelayanan
keperawatan
8 Memfasilitasi dan Melakukan Laporan 3 10

memberikan pendampingan dan kegiatan
dukungan pada melibatkan peran asuhan
dan fungsi anggota keperawatan
keluarga dalam
keluarga dalam
meningkatkan meningkatkan
kesehatan kesehatan keluarga
keluarga seperti hidup bersih,
kesehatan keluarga,
integrasi program
peningkatan
kesehatankeluarga
dalam program
kesehatan
pemerintah

pendokumentasia pendokumentasian Keperawatan
n asuhan asuhan keperawatan /Logbook
keperawatan meliputi pencatatan asuhan
hasil pengkajian keperawatan
keperawatan,
perumusan
diagnosis, rumusan
perencanaan,
tindakan
keperawatan dan
evaluasi (SOP)
dengan benar dan
lengkap pada tiap
pasien sesuai
kewenangan dan
/ UNIT standar FISIK
keperawatan
10 Melakukan upaya Tindakan upaya Logbook/ 5 10

peningkatan peningkatan Catatan
kepatuhan kepatuhan Keperawatan
kewaspadaan dan
kewaspadaan
standar pada Kelengkapan
standar pada pasien, petugas, catatan
pasien/petugas/ pengunjung sebagai edukasi,
pengunjung upaya pencegahan leaflet dan
sebagai upaya infeksi melalui lain-lain
pencegahan standar universal
infeksi precaution, seperti
kebersihan tangan,
APD, dekontaminasi,
kesehatan
lingkungan,
pengelolaan limbah,
penatalaksanaan
linen, perlindungan
kesehatan petugas,
penempatan pasien,
etika batuk, praktek
menyuntik yang
aman dan praktek
lumbal fungsi yang
aman
Jumlah 100
Keterangan:
1. Validasi
yang ditetapkan
tahun terakhir

100
Lembaga Penilaian
Tahun Jumlah
No Waktu Jam Skor
Perolehan Pelatihan
kan Relevan)
1 5
2 5
3 5
Jumlah 15
Keterangan:
Penilaian
Karya Tulis Target
Berupa Nilai
Relevan)
b. Tahun
Jumlah 5
Keterangan:
20
G. HASIL PENILAIAN:
Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Tambahan : 20 % : ...........................
Nilai Akhir : ...........................

(……………………………………………….) (……………………………………………)
NIP. NIP.
Foto
PERAWAT MAHIR
PUSKESMAS
(Naik Jabatan)
Nama :
Nomor Ujian :
NIP :
Tanggal SK Jabfung
terakhir :
Jenjang yang akan

dipangku :
Alamat Rumah :

Jabatan :
Unit Kerja :
B. PENDIDIKAN
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 D III Keperawatan
C. SKP
Hasil
Sesuai
Sesuai
untuk 1 tahun
terakhir
D. STR DAN SIP
Nomor Hasil
Nomor STR SIP dan
Sesuai
SIP
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Terdapat surat
rekomendasi dari
pimpinan unit kerja
terbaru
Jenjang Jabatan Sekarang : PERAWAT TERAMPIL
/ UNIT FISIK
KOMPETENSI
1 Melakukan Melakukan Laporan hasil 5 10
pengkajian pengumpulan data kajian kepera
keperawatan status kesehatan watan
dasar pada manusia melalui
individu kegiatan pemeriksaan
fisik, psiko, sosial,
spiritual,
transkultural dan
mengkaji riwayat
kesehatan dan
perkembangan
penyakit/masalah
kesehatan, norma,
perilaku dan
kebiasaan seseorang
komunikasi dengan klien dan Keperawatan
terapeutik dalam keluarga yang
pemberian memberikan efek
asuhan terapi dan bertujuan
interaksi, fase
dan fase terminasi.
3 Melaksanakan Melakukan edukasi Catatan 1 10
edukasi tentang berupa pemberian Keperawatan
/ UNIT
perilaku hidup informasi, konsultasi FISIK
bersih dan sehat dan motivasi pada
dalam rangka individu, keluarga,
melakukan kelompok dan
upaya promotif masyarakat tentang
dan sehat dalam
pemberian asuhan
keperawatan pasien
4 Memberikan Memberikan asuhan Catatan 3 10
oksigenasi keperawatan pada Keperawatan
sederhana pasien dengan
gangguan pemenuhan
oksigen seperti
pemberian oksigen
menggunakan nasal
canule/simple mask
5 Melakukan Tindakan keperawatan Catatan 5 10
perawatan luka untuk penyembuhan Keperawatan
luka dan/atau
mencegah terjadinya
komplikasi pada luka
eviserasi ringan
operasi bersih dan
luka trauma
superfisial tanpa
infeksi, luka bakar
grade 1 dan 2 < 10%
non area saluran
pernapasan
6 Melakukan Pendokumentasian Catatan 5 10
dokumentasi kegiatan implementasi Keperawatan
asuhan asuhan keperawatan
keperawatan pasien
7 Melakukan kegiatan melakukan Laporan 1 10
pengkajian pengumpulan data Hasil kajian
keperawatan kesehatan setiap
dasar pada individu sebagai
keluarga anggota keluarga;
melakukan penilaian
kondisi kesehatan
lingkungan
rumah/pemukiman;
menilai norma,
kebiasaan/perilaku
keluarga;
mengobservasi dan
menilai hubungan
antar anggota
komponen keluarga;
serta mengidentifikasi
yang dijalankan sesuai
dengan
kewenangannya yang
diatur dalam
peraturan
perundangan
8 Melakukan kegiatan melakukan Catatan 5 10
Imunisasi pada imunisasi dasar dan Keperawatan
individu dalam lanjutan sesuai
rangka kebutuhan sebagai
melakukan bentuk implementasi
upaya preventif dari program yang
ditetapkan pemerintah
sesuai
kewenangannya yang
diatur dalam
peraturan
perundangan
Jumlah 80
Keterangan:
1. Validasi
yang ditetapkan
tahun terakhir

80
Lembaga Penilaian
Tahun Jumlah
No Waktu Jam Skor
Perolehan Pelatihan
kan Relevan)
1 5
2 5
3 5
Jumlah 15
Keterangan:
Penilaian
Karya Tulis Target
Berupa Nilai
Relevan)
b. Tahun
Jumlah 5
Keterangan:
20
G. HASIL PENILAIAN:
Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Tambahan : 20 % : ...........................
Nilai Akhir : ...........................


(……………………………………………….) (……………………………………………)
NIP. NIP.
Foto
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS
(Naik Jabatan)
Nama :
Nomor Ujian :
NIP :
Tanggal SK Jabfung
terakhir :
Jenjang yang akan

dipangku :
Alamat Rumah :

Jabatan :
Unit Kerja :
B. PENDIDIKAN
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 D III Keperawatan
C. SKP
Hasil
Sesuai
Sesuai
untuk 1 tahun
terakhir
D. STR DAN SIP
Nomor Hasil
Nomor STR SIP dan
Sesuai
SIP
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Terdapat surat
rekomendasi dari
pimpinan unit kerja
terbaru
Jenjang Jabatan Sekarang : PERAWAT MAHIR
NO BUTIR KEGIATAN DEFINISI BUKTI TARGET PENILAIAN TARGET SKO
/ UNIT OPERASIONAL FISIK BUKTI M V A T NILAI R
KOMPETENSI FISIK
1 Melakukan Kegiatan melakukan Laporan 1 10
pengkajian pengumpulan data hasil
keperawatan dasar Kesehatan setiap kajian
pada keluarga individu sebagai keperawa
anggota keluarga., tan
melakukan penilaian
kondisi Kesehatan
lingkungan
rumah/pemukiman.,
menilai norma,
kebiasaan/perilaku
keluarga.,
mengobservasi dan
menilai hubungan
antar anggota
komponen keluarga.,
serta
mengidentifikasi
yang dijalankan
sesuai dengan
kewenangannyya
yang diatur dalam
peraturan perundang
undangan
terapeutik dalam keluarga yang tan
pemberian asuhan memberikan efek
NO BUTIR KEGIATAN DEFINISI BUKTI TARGET PENILAIAN TARGET SKO
/ UNIT OPERASIONAL FISIK BUKTI M V A T NILAI R
KOMPETENSI
keperawatan terapi dan bertujuan FISIK
memenuhi
kebutuhan klien
mulai fase pra
interaksi, fase
dan fase terminasi
imunisasi pada imunisasi dasar dan Keperawa
individu dalam lanjutan sesuai tan
rangka melakukan kebutuhan sebagai
upaya preventif bentuk implementasi
dari program yang
ditetapkan
pemerintah sesuai
kewenangan nya
yang diatur dalam
peraturan
perundangan
Oksigenisasi keperawatan pada keperawa
sederhana pasien dengan tan
gangguan
pemenuhan oksigen
seperti pemberian
oksigen
menggunakan nasal
kanul atau simple
mask
5 Melakukan Tindakan Catatan 5 10
perawatan luka keperawatan untuk Keperawa
penyembuhan luka tan
dan atau mencegah
terjadinya komplikasi
pada luka eviserasi
ringan operasi bersih
dan luka trauma
superficial tanpa
infeksi, luka bakar
grade 1 dan 2 <10%
non area saluran
pernafasan
dokumentasi Pendokumentasian Keperawa
tindakan kegiatan, tan
keperawatan implementasi asuhan
keperawatan pasien
7 Melakukan Mengidentifikasi dan Catatan 3 10
Tindakan melakukan Keperawa
keperawatan kebutuhan nutrisi tan
pemenuhan pasien dan
kebutuhan nutrisi melakukan
pemverian nutrisi
melalui enteral dan
parenteral
promotif pada peningkatan Keperawa
individu dalam Kesehatan individu tan
pelayanan melalui penyuluhan
keperawatan Kesehatan baik pada
individu yang
beresiko, sehat
maupun sakit dalam
asuhan keperawatan
Jumlah 80
Keterangan:
1. Validasi
yang ditetapkan
tahun terakhir
80
Lembaga Penilaian
Tahun Jumlah
No Waktu Jam Skor
Perolehan Pelatihan
kan Relevan)
1 5
2 5
3 5
Jumlah 15
Keterangan:
Penilaian
Karya Tulis Target
Berupa Nilai
Relevan)
b. Tahun
Jumlah 5
Keterangan:
20
G. HASIL PENILAIAN:
Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Tambahan : 20 % : ...........................
Nilai Akhir : ...........................

(……………………………………………….) (……………………………………………)
NIP. NIP.
Foto
PERAWAT TERAMPIL
PUSKESMAS
Nama :
Nomor Ujian :
NIP :
Tanggal SK Jabfung
terakhir :
Jenjang yang akan

dipangku :
Alamat Rumah :

Jabatan :
Unit Kerja :
B. PENDIDIKAN
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 D III Keperawatan
C. SKP
Hasil
Sesuai
Sesuai
untuk 1 tahun
terakhir
D. STR DAN SIP
Nomor Hasil
Nomor STR SIP dan
Sesuai
SIP
Hasil
Sesuai
Sesuai
1 Terdapat surat
rekomendasi dari
pimpinan unit kerja
terbaru
Jenjang Jabatan Sekarang : CALON PERAWAT TERAMPIL

/ UNIT FISIK
KOMPETENSI
1 Melakukan Melakukan Laporan 5 10
pengkajian pengumpulan data hasil
keperawatan status kesehatan kajian
dasar pada manusia melalui kepera
individu kegiatan pemeriksaan watan
fisik, psiko, sosial,
spiritual, transkultural
dan mengkaji riwayat
kesehatan dan
perkembangan
penyakit/masalah
kesehatan, norma,
perilaku dan kebiasaan
seseorang
Komunikasi dengan klien dan keperawa
terapeutik dalam keluarga yang tan
pemberian memberikan efek terapi
Asuhan dan bertujuan
Keperawatan memenuhi kebutuhan
fase kerja dan fase
terminasi
3 Melakukan Melakukan edukasi Catatan 1 10
edukasi tentang berupa pemberian Keperawa
perilaku hidup informasi, konsultasi tan
bersih dan sehat dan motivasi pada
dalam rangka individu, keluarga,
melakukan kelompok dan
upaya promotif masyarakat tentang
dan sehat dalam
/ UNIT pemberian asuhan FISIK
keperawatan pasien
4 Melakukan Tindakan keperawatan Catatan 5 10
perawatan luka untuk penyembuhan Keperawa
luka dan/atau tan
mencegah terjadinya
komplikasi pada luka
eviserasi ringan operasi
bersih dan luka trauma
superfisial tanpa
infeksi, luka bakar
grade 1 dan 2 < 10%
non area saluran
pernapasan
oksigenisasi keperawatan pada Keperawa
sederhana pasien dengan tan
gangguan pemenuhan
oksigen seperti
pemberian oksigen
menggunakan nasal
canule/simple mask
6 Memberikan Melakukan tindakan Catatan 2 10
tindakan keperawatan/ Keperawa
keperawatan pertolongan secara tan
pada kondisi tepat, cepat, dan
gawat akurat pada
darurat/bencana pasien/klien kasus
/kritikal kegawatdaruratan
dasar seperti
melakukan bantuan
hidup dasar, triage
yang tepat bagi pasien
kritis, dapat
mengidentifikasi jalur
SPGDT, dan evakuasi
dalam penanganan
bencana
7 Memfasilitasi Menyediakan Catatan 3 10
suasana lingkungan yang Keperawa
lingkungan yang kondusif, bersih, tan
tenang dan aman tenang, sirkulasi udara
serta bebas risiko lancar, peralatan yang
penularan infeksi digunakan
bersih/steril, aman dan
berfungsi baik serta
bebas risiko penularan
infeksi
dokumentasi pendokumentasian Keperawa
asuhan kegiatan implementasi tan
keperawatan asuhan keperawatan
pasien
Jumlah 80
Keterangan:
1. Validasi
yang ditetapkan
tahun terakhir

80
Lembaga Penilaian
Tahun Jumlah
No Waktu Jam Skor
Perolehan Pelatihan
kan Relevan)
1 5
2 5
3 5
Jumlah 15
Keterangan:
Penilaian
Karya Tulis Target
Berupa Nilai
Relevan)
b. Tahun
Jumlah 5
Keterangan:
20
G. HASIL PENILAIAN:
Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Tambahan : 20 % : ...........................
Nilai Akhir : ...........................


(……………………………………………….) (……………………………………………)
NIP. NIP.

Form Portofolio Ukom Perawat - Puskesmas-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Portofolio Ukom Perawat - Puskesmas-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Foto

PENILAIAN PORTOFOLIO INDIVIDU

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Jenis Jabatan Fungsional :

Nomor SK Jabfung terakhir :

Jenjang yang akan

Instansi Kerja/ Rumah

No HP dan Alamat E-mail :

E. SURAT REKOMENDASI DARI PIMPINAN UNIT KERJA

NO BUTIR KEGIATAN DEFINISI BUKTI FISIK TARGET PENILAIAN TARGET SKOR

7 Melakukan Kegiatan Catatan 1 10

2. Penilaian komponen utama:

b. Karya Pengembangan Profesi

Penilaian komponen tambahan:

Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Akhir : ...........................

* (Batas Kelulusan Minimal Nilai 70)

Penguji, Ketua Tim Penguji,

PENILAIAN PORTOFOLIO INDIVIDU

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Ahli Muda

Nomor SK Jabfung terakhir : Nomor 800/KEP.196-BKPSDM/2017

Jenjang yang akan

Dusun senin RT/RW 008/004 Desa Bantarwaru

Instansi Kerja/ Rumah

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Loji

D. STR DAN SIP

E. SURAT REKOMENDASI DARI PIMPINAN UNIT KERJA

4 Melakukan Melakukan pengkajian Catatan 5 10

2. Cara penilaian komponen utama:

3 Managemen 2023 83 jam 45 UPELKES 5

b. Karya Pengembangan Profesi

Penilaian komponen tambahan:

Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Akhir : ...........................

* (Batas Kelulusan Minimal Nilai 70)

Penguji, Ketua Tim Penguji,

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nomor SK Jabfung terakhir :

Jenjang yang akan

Instansi Kerja/ Rumah

No HP dan Alamat E-mail :

D. STR DAN SIP

E. SURAT REKOMENDASI DARI PIMPINAN UNIT KERJA

NO BUTIR KEGIATAN DEFINISI BUKTI TARGET PENILAIAN TARGET SKOR

4 Melakukan Pengkajian luka dan Catatan 5 10

5 Melakukan Melakukan Catatan 5 10

6 Melakukan Kegiatan melakukan Laporan/ 5 10

7 Merumuskan Kegiatan menetapkan Laporan/ 5 10

8 Membuat prioritas Kegiatan menetapkan Laporan/ 5 10

2. Penilaian komponen utama:

b. Karya Pengembangan Profesi

Penilaian komponen tambahan:

Nilai Utama : 80 % : ...........................

Nilai Akhir : ...........................

*(Batas Kelulusan Minimal Nilai 70)

Penguji, Ketua Tim Penguji,

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Jenis Jabatan Fungsional :

Nomor SK Jabfung terakhir :

Jenjang yang akan

Instansi Kerja/ Rumah

No HP dan Alamat E-mail :