[..nama perusahaan..

Surat Keputusan
No : ……/Int/[..nama perusahaan..]/I/2017

Tentang

Penunjukan petugas pelaksana/penanggungjawab Keselamatan Kesehatan Kerja [..nama perusahaan..]

Menimbang :

1. Bahwa dalam rangka upaya melaksanakan pembinaan keselamatan dan kesehatan kerja di tempat
kerja, dipandang perlu untuk menunjuk petugas pelaksana yang bertanggungjawab dalam
implementasi keselamatan dan kesehatan kerja

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.

2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan Republik Indonesia

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama :

Menunjuk petugas sebagai mana berikut :

Nama :

Alamat :

Untuk melaksanakan tugas wewenang dan tanggung jawabnya terhadap upaya keselamatan dan
kesehatan kerja di lingkungan kerja [..nama perusahaan..]

Kedua : Apabila di kemudian hari terdapat perubahan atau perkembangan keadaan,

sehingga dalam keputusan ini memerlukan penyesuaian, maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sleman

Pada Tanggal : 01 Januari 2017

Direktur [..nama perusahaan..]

..................