SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia aktif dalam pada semua kegiatan yang dibuat oleh GenBI Sulawesi Utara baik
di wilayah maupun komisariat, dan pada semua kegiatan yang diberikan dan
diselenggarakan oleh Bank Indonesia.
2. Bersedia mengikuti dan mematuhi peraturan yang telah ditetapkan oleh Bank Indonesia
dan GenBI.
3. Bersedia menerima sanksi yaitu dikeluarkan dari GenBI dan mengembalikan dana
beasiswa apabila saya tidak menjalankan poin satu dan/atau dua.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Bank Indonesia atau
GenBI, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………, … ……………. 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai

(...................................................)