LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR PERAWATAN (KDP)

RSU MAYJEN HA. THALIB SUNGAI PENUH

Oleh :
RESI EFRIDOR, S. Kep

YAYASAN PENDIDIKAN SUMATERA BARAT

UNIVERSITAS SUMATERA BARAT
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2023/ 2024
LAPORAN PENDAHULUAN
1. Pemasangan Infus
2. Pengukuran Tekanan Darah
3. Menghitung Pernapasan
4. Menghitung Nadi
5. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)
6. Injeksi
7. Pemasangan Naso Gastrik Tube (NGT)
8. Mengganti Balutan Luka
9. Pemasangan Kateter
 LAPORAN PENDAHULUAN
TINDAKAN PEMASANGAN INFUS

A. Pengertian Pemasangan Infus

Pemasangan infus adalah pemberian sejumlah cairan kedalam tubuh melalui
sebuah jarum ke dalam pembuluh vena (pembuluh balik) untuk menggantikan
cairan/zat-zat mekanan dari tubuh. Pemasangan infus dilaukkan pada pasien yang
memerlukan masukan cairan melalui intravena yang mengalami pengeluaran
cairan/nutrisi yang berat, dehidrasi, dan syok.

B. Tujuan Pemasangan Infus

1. Mempertahankan/mengantikan cairan tubuh yang mengandung air, elektrolit,
vitamin, protein, lemak dan kalori yang tdak dapat dipertahankan secara adekuat
melalui oral.
2. Memperbaiki keseimbangan asam basa.
3. Memperbaiki keseimnagan volume komponen-komponen darah.
4. Memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan kedalam tubuh.
5. Memonitor tekan vena central (CVP).
6. Memberikan nutrisi pada saat system pencernaan diistirahatkan

C. Indikasi Pemasangan Infus

1. Pasien dengan keadaan emergency (misalnya pada tindakan RJP), yang
memungkinkan pemberian obat langsung ke dalam intravena.
2. Untuk memberikan respon yang cepat terhadap pemberian obat (sperti furosemid,
digoxin)
3. Pasien yang mendapat terapi obat dalam dosis besar terus menerus melalui
intravena
4. Pasien yang membutuhkan pencegahan gangguan cairan dan elektrolit.
5. Pasien yang mendapatkan transfuse darah.
6. Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada
operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang jalur infus intravena untuk
persiapan jika terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat).
7. Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil, mialnya risiko dehodrasi
(kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa), sebelum pembuluh darah
kolabs (tidak teraba), sehingga tidak dapat dipasang jalur infus.

D. Kontraindikasi Pemasangan Infus

1. Terdapat inflamasi (bengkak, nyeri, demam) flebitis, sclerosis vena, luka bakar
dan infeksi di area yang hendak dipasang infus
2. Pemasangan infus di daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, terutama pada
pasien-pasien yang mempunyai penyakit ginjal karena lokasi ini dapat digunakan
untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada Tindakan hemodialisis
(cuci darah)
 3. Obat-obatan yang berpotensi iritan pada pembuluh vena kecil yang aliran
darahnya lambat (contohnya pembuluh vena ditungkai dan kaki)

E. Vena untuk Pemasangan Infus

Pemberian cairan melalui infus dengan memasukkan ke dalam vena
(pembuluh darah pasien) diantaranya :
1. Vena lengan (vena safalika basilica dan vena medianan cubiti)
2. Vena pada tungkai (vena saena)
3. Vena pada kepala , seperti vena temporalis frontalis (khusus untuk anka-anak).

F. Jenis-jenis Cairan Infus

1. Cairan Hipotonik
Osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentraasi ion Na+ lebih
rendah disbanding serum) sehingga larut dalam serum dan menurunkan
osmalaritasnya serum. Maka cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke
jaringan sekitarnya sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada
keadaan sel mengalami dehidrasi.
2. Cairan Isotonic
Osmolalitasnya cairan mendekati serum sehingga terus berada didalam
pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi.
3. Cairan Hipertonik
Osmolalitasnya lebih tinggi disbanding serum sehingga menarik cairan dan
elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu mensstabilkan
tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema.

G. Pembagian Cairan Infus Berdasarkan Kelompoknya

1. Kristaloid : bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan
ke dalam pembuluh darah dalam waktu ayng singkat dan berguna pada pasien
yang memerlukan cairan segera, misalnya RL dan garam fisiologis.
2. Koloid : ukuran molekulnya cukup besar sehingga tidak akan keluar dari
membrane kapiler dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka siftnya
hipertonik dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya
albumin dan steroid.

H. Jenis Cairan Infus

1. Asering
Indikasi : dehidrasi pada kondisi gastrointestinal akut, demam
berdarah dengue, luka bakar, syok hemoragik,
dehidrasi berat.
Keunggulan : Asetat di metabolism di otot dan maasih dapat
ditolerir pada pasien yang mengalami gangguan
hati, pada pemberian sebelum operasi sear,
 mengatasi asidosis laktat lebih baik daripada RL
pada neonates dan mempunyai efek vasodilator.
2. KA-EN 1B
Indikasi : sebagai larutan awal pasien belum diketahui, misalnya pada
kasus emergency.

3. KA-EN 3A dan KA-EN 3B

Indikasi : sebagai larutan untuk memnuhi kebutuhan air dan elektrolit
dengan kandungan kalium cukup untuk menggantikan
ekskresi
harian, pada keadaan asupan oral terbatas.

4. KA-EN MGE
Indikasi : untuk kasus dimana suplemen NCP dibutuhkan 400 kcal/L

5. KA-EN 4A
Indikasi : larutan infus untuk bayi dan ank-anak, tepat digunakan untuk
dehidrasi hipertonik.

6. KA-EN 4B
Indikasi : larutan infus untuk bayi dan anak-anak usia kurang 3 tahun
digunakan untuk dehidrasi hipertonik.

7. Otsu-NS
Indikasi : untuk resusitasi kehilangan Na<Cl

8. Otsu-RL
Indikasi : resusitasi, asidosis metabolic, suplai ion bikarbonat

9. Martos 10
Indikasi : suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita
diabetic.
10. Amiparen
Indikasi : stress metabolic berat, luka bakar, infeksi berat, kwasiokor.

11. Aminovel-600
Indikasi : nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI, penderita GI
yang
dipuasakan.

12. Pan-amin G
Indikasi : suplai asam amino pada hiponatremia dan stress netabolik
ringan, tifoid, nutrisi dini pasca operasi.
 SOP PEMASANGAN INFUS
1. PENGERTIA Pemasanganinfus untuk memberikan obat/cairan melalui parenteral
N
2. TUJUAN Melaksanakan fungsi kolaborasi dengan dokter
3. KEBIJAKAN 1. Pasien yang mendapatkan obat yang diberikan secara intra
vena (I.V)
2. Pasien dehidrasi untuk rehidrasi parenteral
4. PROSEDUR PERALATAN
1. Sarung tangan 1 pasang
2. Selang infus sesuai kebutuhan (makro drip atau mikro drip)
3. Cairan parenteral sesuai program
4. Jarum intra vena (ukuran sesuai)
5. Kapas alkohol dalam kom (secukupnya)
6. Desinfektan
7. Torniquet/manset
8. Perlak dan pengalas
9. Bengkok 1 buah
10. Plester / hypafix
11. Kassa steril
12. Penunjuk waktu Page 49
PROSEDUR
PELAKSANAAN
A. Tahap PraInteraksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/pasien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Melakukan desinfeksi tutup botol cairan
2. Menutup saluran infus (klem)
3. Menusukkan saluran infus dengan benar
4. Menggantung botol cairan pada standard infuse
5. Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda
6. Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam slang
7. Mengatur posisi pasien dan pilih vena
8. Memasang perlak dan alasnya
9. Membebaskan daerah yang akan di insersi
10. Meletakkan torniquet 5 cm proksimal yang akan
ditusuk
11. Memakai hand schoen
12. Membersuhkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar
dari dalam keluar)
13. Mempertahankan vena pada posisi stabil
14. Memegang IV cateter dengan sudut 300
15. Menusuk vena dengan lobang jarum menghadap keatas
16. Memastikan IV cateter masik intra vena kemudian
menarik Mandrin + 0,5 cm
17. Memasukkan IV cateter secara perlahan
18. Menarik mandrin dan menyambungkan dengan selang
infuse
19. Melepaskan toniquet
20. Mengalirkan cairan infuse
21. Melakukan fiksasi IV cateter
22. Memberi desinfeksi daerah tusukan dan menutup
dengan kassa
23. Mengatur tetesan sesuai program
D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat-alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan
 LAPORAN PENDAHULUAN
PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

A. Pengertian
Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah
yang didorong dengan tekanan dari jantung (hasil dari curah jantung dan tahanan
pembuluh perifer).
Tekanan darah sistolik yaitu tekanan maksimum dinding arteri pada saat
kontraksi ventrikel kiri. Tekanan darah diastolik yaitu tekanan minimum dinding
arteri pada saat relaksasi ventrikel kiri.
Unit standar untuk pengukuran tekanan darah adalah milimeter air raksa (mm
Hg). Pengukuran menandakan sampai setinggi mana tekanan darah dapat mencapai
kolom air raksa. Tekanan darah dicatat dengan pembacaan sistolik sebelum diastolik
(mis. 120/80). Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik adalah tekanan nadi.
Untuk tekanan darah 120/80, tekanan nadinya adalah 40.

B. Fisiologi Tekanan Darah Arteri

Tekanan darah menggambarkan interelasi dari curah jantung, tahanan vaskular
perifer, volume darah, viskositas darah
dan elastisitas arteri. Pengetahuan
perawat tentang variabel
hemodinamik membantu dalam
pengkajian perubahan tekanan darah.
 Gambar 1. Anatomi jantung
1. Curah Jantung
Curah jantung seseorang adalah volume darah yang dipompa jantung (volume
sekuncup) selama 1 menit (frekuensi jantung) :
Curah jantung = Frekuensi jantung x Volume sekuncup
Tekanan darah (TD) bergantung pada curah jantung dan tahanan vaskular perifer.
Tekanan darah = Curah jantung x Tahanan vaskular perifer
Bila volume meningkatkan dalam spasium tertutup, seperti pembuluh darah,
tekanan dalam spasium tersebut meningkat. Jadi jika curah jantung meningkat, darah
yang dipompakan terhadap dinding arteri lebih banyak, menyebabkan tekanan darah
naik. Curah jantung dapat meningkat sebagai akibat dari peningkatan frekuensi
jantung, kontraktilitas yang lebih besar dari otot jantung, atau peningkatan volume
darah. Peningkatan frekuensi jantung tanpa perubahan kontraktilitas atau volume
darah mengakibatkan penurunan tekanan darah.
2. Tahanan Perifer
Sirkulasi darah melalui jalur arteri,arterior,kapiler, venula dan vena. Arteri dan
arteriol dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi atau relaks untuk mengubah
ukuran lumen. Ukuran arteri dan arteriol berubah untuk mengatur aliran darah bagi
kebutuhan jaringan lokal. Tahanan pembuluh darah perifer adalah tahanan
terhadap aliran darah yang ditentukan oleh tonus otot vaskular dan diameter
pembuluh darah . Semakin kecil lumen pembuluh, semakin besar tahanan vaskular
terhadap aliran darah. Dengan naiknya tahanan, tekanan darah arteri juga naik. Pada
dilatasi pembuluh darah dan tahanan turun, tekanan darah juga turun.
3. Volume Darah
Pada orang dewasa volume sirkulasi darahnya adalah 5000ml. Normalnya
volume darah tetap konstan. Jika volume meningkat, tekanan terhadap dinding arteri
menjadi lebih besar. Misalnya, penginfusan yang cepat dan tidak terkontrol dari
cairan intravena meningkatkan tekanan darah. Bila darah sirkulasi menurun, seperti
pada kasus hemoragi atau dehidrasi, tekanan darah menurun.
4. Viskositas
Kekentalan atau viskositas darah mempengaruhi kemudahan aliran darah
melewati pembuluh yang kecil. Hematrokit atau presentase sel darah merah dalam
darah, menentukan viskositas darah. Apabila hematokrit meningkat, aliran darah
lambat, tekanan darah arteri naik. Jantung terus berkontraksi lebih kuat lagi untuk
mengalirkan darah yang kental melewati sistem sirkulasi.
5. Elastisitas
 Normalnya dinding darah arteri elastis dan mudah distensi. Jika tekanan dalam
arteri meningkat, diameter dinding pembuluh meningkat untuk mengakomodasi
perubahan tekanan. Kemampuan distensi arteri mencegah perlebaran fluktuasi
tekanan darah.
C. Faktor yang Memepengaruhi Tekanan Darah
1. Usia
Tingkat normal tekanan darah bervariasi sepanjang kehidupan. Meningkat
pada masa anak-anak. Tingkat tekanan darah anak-anak atau remaja dikaji dengan
memperhitungkan ukuran tubuh dan usia ( Task Force on Blood Pressure Control in
Children 1987).
Tabel 1. Tekanan Darah Normal Rata-Rata

Usia Tekanan Darah(mm Hg)

Bayi baru lahir (300g) 40 (rerata)
1 Bulan 85/54
1 Tahun 95/65
6 Tahun 105/65
10-13 Tahun 110/65
14-17 Tahun 120/75
Dewasa Tengah 120/80
Lansia 140/90

2. Stress
Ansietas, takut, nyeri, dan stress emosi mengakibatkan stimulasi simpatik,
yang meningkatkan frekuensi darah, curah jantung dan tahanan vaskular perifer. Efek
stimulasi simpatik meningkatkan tekanan darah.
3. Ras
Frekuensi hipertensi (tekanan darah tinggi) pada orang Afrika Amerika lebih
tinggi daripada orang Eropa Amerika. Kematian yang dihubungkan dengan hipertensi
juga lebih banyak pada orang Afrika Amerika. Kencederungan populasi ini terhadap
hipertensi berhubungan dengan genetik dan lingkungan.
4. Medikasi
Medikasi secara langsung dan tidak langsung mempengaruhi tekanan darah
seperti medikasi antihipertensi dan analgesik narkotik yang dapat menurunkan
tekanan darah.
5. Variasi Diurinal
 Tingkat tekanan darah biasanya rendah pada pagi-pagi sekali, secara
berangsur-angsur naik pagi menjelang siang dan sore, dan puncaknya pada senja hari
atau malam.
6. Jenis Kelamin
Secara klinis tidak ada perbedaan yang signifikan dari tekanan darah pada
anak laki-laki atau perempuan. Setelah pubertas, pria cenderung memiliki bacaan
tekanan darah yang lebih tinggi. Setelah menopause, wanita cenderung memiliki
tekanan darah yang lebih tinggi dari pada usia tersebut.
a. Hipertensi
Hipertensi adalah faktor utama penyebab kematian karena stroke dan faktor
yang memperberat infark miokard (serangan jantung). Hipertensi merupakan
gangguan asimtomatik yang sering terjadi ditandai dengan peningkatan tekanan darah
secara persisten. Kategori hipertensi telah dibuat dan menetapkan intevensi medis
(Tabel 2.)
Tabel 2. Klasifikasi Tekanan Darah untuk Usia Dewasa 18 Tahun dan Lansia*

Sistolik Diastolik
Kategori
(mm Hg) (mm Hg)
Normal <130 < 85
Normal Tinggi 130 – 139 85 – 89
Hipertensi
DERAJAT 1 140 – 159 90 – 99
(Ringan) 160 – 179 100 – 109
DERAJAT 2 180 – 209 110 – 119
(Sedang) ≥210 ≥ 120
DERAJAT 3 (Berat)
DERAJAT 4 (Sangat
Berat)
*Tidak mengosumsi obat antihipertensi dan tidak sakit akut.
Hipertensi dihubungkan dengan pengerasan dan hilangnya elastisitas dinding
arteri . Tahanan vaskular perifer meningkat dalam pembuluh yang keras dan tidak
elastis. Jantung harus memompa melawan tahanan yang lebih besar secara kontinu.
Sebagai akibatnya, aliran darah ke organ seperti jantung, otak dan ginjal vital
menurun.
Individu dengan riwayat keluarga hipertensi berisiko untuk mengalami
hipertensi. Kegemukan, merokok, pengguna berat alkohol, kadar kolesterol tinggi dan
terpapar stres secara kontinu juga dihubungkan dengan hipertensi. Apabila klien
didiagnosa hipertensi, perawat membantu mengajarkan mereka tentang nilai tekanan
darah, perawatan dan terapi tindak lanjut jangka panjang, gejala yang biasa diabaikan
(gejala yang tidak terasa), kemampuan terapi untuk mengontrol tetapi tidak
menyembuhkan hipertensi dan rencana terapi yang konsisten yang memastikan gaya
 hidup yang relatif normal ( Joint National Comitte on Delection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Plessure, 1993).
b. Hipotensi
Hipotensi dipertimbangkan secara umum saat tekanan darah sistolik turun
sampai 90 mm Hg atau lebih rendah. Meskipun kebanyakan orang dewasa tekanan
darahnya rendah, bagi kebanyakan orang, tekanan darah yang rendah merupakan
temua yang tidak normal yang dihubungkan dengan keadaan sakit.
Hipotensi terjadi karena dilatasi arteri pada dasar vaskular, kehilangan volume darah
dalam jumlah yang banyak (mis. Hemoragi), atau kegagalan otot jantung memompa
secara adekuat (mis. Infark miokard). Hipotensi dihubungkan dengan dengan pucat,
kulit belang berkeringat, kelam pikir.
D. Pengkajian Tekanan Darah
1) Alat Pemeriksaan Tekanan Darah
Metode klasik memeriksa tekanan ialah dengan menentukan tinggi kolom
cairan yang memproduksi tekanan yang setara dengan tekanan yang diukur. Alat
pengukuran tekanan darah disebut sfigmomanometer. Stigmomanometer terdiri dari
manometer tekanan, manset oklusif yang menutupi kantung karet yang dapat
menggembungkan manset. Dua jenis sfigmomanometer adalah manometer aneroid
dan air raksa (Gambar 1.1).

Gambar 2. sfigmomanometer : Kiri manometer aneroid, Kanan manometer

air raksa.
Tabel 3. Perbedaan manometer aneroid dan manometer air raksa.

Jenis
Kekurangan Kelebihan
Stigmomanometer
Manometer aneroid Memerlukan kalibrasi Memiliki keuntungan
biomedikal dalam ringan, portabel dan rapi.
interval rutin untuk
memverifikasi
Manometer air raksa keakuratannya.
Pengulangan kalibrasi
Manometer air raksa tidak diperlukan.
 berpotensi pecah dan air
raksa keluar. Sehingga
akan berpotensi jika
tidak berada dalam
wadah yang sesuai.

2) Prinsip pengukuran
Gambar 3. prinsip pemeriksaan tekanan darah
Tekanan darah diukur menggunakan
sebuah manometer berisi air raksa.
Alat itu dikaitkan pada kantong
tertutup yang dibalutkan mengelilingi
lengan atas (bladder & cuff). Tekanan
udara dalam kantong pertama
dinaikkan cukup di atas tekanan darah
sistolik dengan pemompaan udara
kedalamnya. Ini memutuskan aliran
arteri brakhial
dalam lengan atas, memutuskan aliran
darah ke dalam arteri lengan bawah. Kemudian,udara dilepaskan secara perlahan-lahan
dari kantong selagi stetoskop digunakan untuk mendengarkan kembalinya denyut
dalam lengan bawah.
1. Pemilihan sphymomanometer (blood pressure cuff)
Sphygmomanometer adalah alat yang digunakan untuk pengukuran tekanan
darah, yang terdiri dari cuff, bladder dan alat ukur air raksa. Dalam melakukan
pemeriksaan ini harus diperhatikan :
1) Lebar dari bladder kira-kira 40 % lingkar lengan atas (12 - 14 cm pada dewasa).
2) Panjang bladder kira-kira 80 % lingkar lengan atas.
3) Sphygmomanometer harus dikalibrasi secara rutin.
Gambar 4. Atas bagian manometer aneroid, bawah bagian stetoskop
2. Persiapan pengukuran tekanan darah
Pada saat akan memulai pemeriksaan, sebaiknya :
1) Pasien dalam kondisi tenang.
2) Pasien diminta untuk tidak merokok atau minum yang mengandung kafein
minimal 30 menit sebelum pemeriksaan.
3) Istirahat sekitar 5 menit setelah melakukan aktifitas fisik ringan.
4) Lengan yang diperiksa harus bebas dari pakaian.
5) Raba arteri brachialis dan pastikan bahwa pulsasinya cukup.
6) Pemeriksaan tekanan darah bisa dilakukan dengan posisi pasien berbaring,
duduk, maupun berdiri tergantung dari tujuan pemeriksaan. Hasil pemeriksaan
tersebut dipengaruhi oleh posisi pasien.
7) Posisikan lengan sedemikian sehingga arteri brachialis kurang lebih pada level
setinggi jantung.
8) Jika pasien duduk, letakkan lengan pada meja sedikit diatas pinggang dan
kedua kaki menapak di lantai.
9) Apabila menggunakan tensimeter air raksa, usahakan agar posisi manometer
selalu vertikal, dan pada waktu membaca hasilnya, mata harus berada segaris
horisontal dengan level air raksa.
10) Pengulangan pengukuran dilakukan beberapa menit setelah pengukuran
pertama.
3. Pengukuran tekanan darah
Tekanan sistolik, ditentukan berdasarkan bunyi Korotkoff 1, sedangkan
diastolik pada Korotkoff 5. Pada saat cuff dinaikkan tekanannya, selama manset
menekan lengan dengan sedikit sekali tekanan sehingga arteri tetap terdistensi dengan
darah, tidak ada bunyi yang terdengar melalui stetoskop. Kemudian tekanan dalam
cuff dikurangi secara perlahan. Begitu tekanan dalam cuff turun di bawah tekanan
sistolik, akan ada darah yang mengalir melalui arteri yang terletak di bawah cuff
selama puncak tekanan sistolik dan kita mulai mendengar bunyi berdetak dalam arteri
yang sinkron dengan denyut jantung. Bunyi-bunyi pada setiap denyutan tersebut
disebut bunyi korotkoff. Ada 5 fase bunyi korotkoff :
Tabel 4. Bunyi Korotkoff

Bunyi Deskripsi
Korotkoff
Fase 1 Bunyi pertama yang terdengar setelah
tekanan cuff diturunkan perlahan.
Begitu bunyi ini terdengar, nilai
tekanan yang ditunjukkan pada
manometer dinilai sebagai tekanan
sistolik.
Fase 2 Perubahan kualitas bunyi menjadi
 bunyi berdesir
Fase 3 Bunyi semakin jelas dan keras
Fase 4 Bunyi menjadi meredam
Fase 5 Bunyi menghilang seluruhnya setelah
tekanan dalam cuff turun lagi
sebanyak 5-6 mmHg. Nilai tekanan
yang ditunjukkan manometer pada
fase ini dinilai sebagai tekanan
diastolik

Kesalahan yang sering terjadi pada saat pengukuran tekanan darah :

1. Ukuran bladder dan cuff tidak tepat (terlalu kecil atau terlalu besar). Bila terlalu kecil,
tekanan darah akan terukur lebih tinggi dari yang sebenarnya, dan sebaliknya bila
terlalu besar.
2. Pemasangan bladder dan cuff terlalu longgar, tekanan darah terukur lebih tinggi dari
yang seharusnya.
3. Pusat cuff tidak berada di atas arteri brachialis.
4. Cuff dikembangkan terlalu lambat, mengakibatkan kongesti vena, sehingga bunyi
Korotkoff tidak terdengar dengan jelas.

E. SOP PENGUKURAN TEKANAN DARAH

SOP PENGUKURAN TEKANAN DARAH

1. Pengertian Desakan Darah terhadap dinding pembuluh darah arteri sebagai akibat
dipompa dan dialirkannya darah kedalam pembuluh darah.
2. Tujuan 1. Mengetahui keadaan umum pasien
2. Mengetahui / Mengikuti perkembangan penyakit
3. Membantu menegakkan Diagnosa
3. Kebijakan Mengukur Tekanan Darah dilakukan oleh Dokter, perawatdanbidan.
4. Prosedur A. Persiapan
Persiapan Pasien
Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukuan,
posisi pasien diatur sesuai kebutuhan
Persiapan Alat
- Tensimeter
- Stetoscope
Alat tulis.
B. Pelaksanaan :
- Memberitahu Pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
- Mencuci Tangan
- Menyinsingkan lengan baju pasien
- Memasang manset tidak terlalu erat atau terlalu longgar
 - Menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa
- Menutup sekrup balon karet
- Mencuci Reservoir
- Letak tensimeter harus datar
- Meraba arteri brachialis dengan 3 jari tengah
- Meletakkan bagian diafragma stetoscope tepat diatasnya
- Memompa balon sehingga udara masuk kedalam manset
sampai detak arteri tidak terdengar lagi atau 30 mmHg diatas
nilai sistolik.
- Membuka sekrup balon perlahan – lahan dengan kecepatan
2-3 mmHg perdetik sambil melihat skala dan mendengarkan
bunyi detik pertama (Sistolik) dan detik terakhir (Diastole)
- Pada waktu melihat skala, mata setinggi skala tersebut
- Bila hasilnya meragukan perlu diulang kembali ( tunggu 30
detik )
- Menurunkan air raksa sampai dengan nol dan mengunci
reservoir
- Membuka pipa penghubung
- Melepaskan manset dan mengeluarkan udara yang masih
tertinggal di dalam manset
- Menggulung manset dan memasukkan ke dalam tensimeter.
- Merapikan pasien
- Mengembalikan alat pada tempatnya
- Mencuci tangan
- Mencatat pada lembar catatan yang ada
- Membuat grafik / kurve pada lembaran status pasien dengan
tepat dan benar
Menggunakan waktu dengan efektif dan hemat energi.
C.Hal – hal yang perlu diperhatikan
- Mengukur tekanan darah dapat di laksanakan pada :
* Pasien dengan kelainan tekanan darah
* Pasien sebelum dan sesudah pembedahan
* Pasien dengan kehamilan
* Pasien dengan perdarahan
* Pasien dengan syok / coma
* Pasien baru.

- Sikap :
* Gunakan komunikasi yang terapeutik
* Bekerja dengan hati – hati dan sopan sehingga tensimeter tidak
terjatuh
* Tidak ragu dan tergesa – gesa
* Mendengarkan bunyi sistolik dan diastole serta mencatat hasil
 dengan tepat dan benar
5. Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Ruang KIA/KB
3. Unit Medical Register
 LAPORAN PENDAHULUAN
MENGHITUNG PERNAFASAN

A. PENGERTIAN
Bernafas adalah suatu tindakan involunter (tidak disadari), diatur oleh batang
otak dan dilakukan dengan bantuan otot-otot pernafasan, Saat inspirasi, diafragma dan
otot-otot interkostalis berkontraksi, memperluas kavum thoraks dan mengembangkan
paru-paru. Dinding dada akan bergerak ke atas, ke depan dan ke lateral, sedangkan
diafragma terdorong ke bawah. Saat inspirasi berhenti, paru-paru kembali mengempis,
diafragma naik secara pasif dan dinding dada kembali ke posisi semula. Ventilasi
adalah pergerakan udara masuk dan keluar paru-paru, Difusi adalah pergerakan
oksigen dan karbon dioksida antar alveoli dan sel darah merah). Perfusi ( distribusi
sel darah merah ke dan dari kapiler paru) (Potter, Perry 2005).
Tujuan pemeriksaan ini :
1. Mengetahui keadaan umum klien.
2. Mengetahui jumlah dan sifat pernapasan dalam 1 menit.
3. Mengikuti perkembangan penyakit.
4. Membantu menegakkan diagnosis.
B. Faktor yang Mempengaruhi Karakter Pernapasan
1. Olahraga
Olahraga meningkatkan frekuensi dan kedalaman untuk memenuhi kebutuhan tubuh
untuk menambah oksigen.
2. Nyeri Akut
Nyeri akut meningkatkan frekuensi dan kedalaman sebagai akibat dari stimulasi
simpatik.
Klien dapat menghambat atau membebat pergerakan dinding dada jika ada nyeri pada
area dada atau abdomen. Napas akan menjadi dangkal.
3. Ansietas
Ansietas meningkatkan frekuensi dan kedalaman sebagai akibat stimulasi simpatik.

4. Merokok
Merokok kronik mengubah jalan arus udara paru, mengakibatkan peningkatan
frekuensi.
5. Anemia
Penurunan kadar hemoglobin menurunkan jumlah pembawa oksigen dalam darah.
Individu bernapas dengan lebih cepat untuk meningkatkan penghantaran oksigen.
6. Posisi Tubuh
Postur tubuh yang lurus dan tegak, meningkatkan ekspansi penuh paru. Posisi yang
bungkuk dan telungkup mengganggu pergerakan ventilasi.
7. Medikasi
Analgesik narkotik dan sedatif menekan frekuensi dan kedalaman. Amfetamin dan
kokain dapat meningkatkan frekuensi dan kedalaman.
8. Cedera Batang Otak
Cedera pada batang otak menggangu pusat pernapasan dan menghambat frekuensi dan
irama pernapasan.

GANGGUAN DESKRIPSI
Bradipnea Frekuensi bernapas teratur namun lambat secara tidak
normal (kurang dari 12 kali per menit)
Takipnea Frekuensi bernapas teratur namun cepat secara tidak normal
( lebih dari 20 kali per menit)
Hipernea Pernapsan sulit, peningkatan kedalaman, pengingkatan
frekuensi lebih 20 kali per menit. Secara normal terjadi
setelah olahraga.
Apnea Pernapasan berhenti untuk beberapa detik. Penghentian
persisten mengakibatkan henti napas.
Hiperventilasi Frekuensi dan kedalaman pernapasan meningkat. Dapat
terjadi hipokarbia.
Hipoventilasi Frekuensi pernapasan abnormal dalam kecepatan dan
kedalaman. Ventilasi mungkin mengalami depresi.
Pernapasan Frekuensi dan kedalaman tidak teratur, ditandai dengan
Cheyne- periode apnea dan hiperventilasi berubah-ubah.
Stokes
Pernapasan dalam secara tidak normal dalam, dan frekuensi
Pernapasan meningkat.
Kussmaul Pernapasan dangkal secara tidak normal untuk dua atau tiga
Pernapasan napas diikuti periode apnea yang tidak teratur.
Biot
 Tabel 9. Gangguan dalam Pola pernapasan

C. Pengkajian Pernapasan
Pernapasan adalah tanda vital yang palig mudah dikaji namun yang paling diukur
secara sembrono. Perawat tidak boleh menaksir pernapasan. Pengukuran yang akurat
memerlukan observasi dan palpasi gerakan dinding dada.

1. Frekuensi
Frekuensi pernapasan bervariasi sesuai dengan usia. Frekuensi pernapasan
normal turun sepanjang hidup. Alat pernapasan yang membantu perawat adalah
monitor apnea.
Tabel 10. Frekuensi rata-rata pernapasan normal

Usia Frekuensi
Bayi baru lahir 35 – 40
Bayi (6 bulan) 30 – 50
Todler (2 tahun) 25 – 32
Anak-anak 20 – 30
Remaja 16 – 19
Dewasa 12 – 20

2. Irama ventilasi
Dengan bernapas normal interval reguler terjadi setelah siklus pernapasan.
Anak- anak yang kecil mungkin bernapas secara lambat beberapa detik dan kemudian
tiba-tiba bernapas lebih cepat. Hasil pengkajian irama pernapasan teratur dan tidak
teratur.
D. ProsedurPemeriksaanPernapasan

SOP MENGHITUNG PERNAPASAN

PENGERTIAN Menghitung pernapasan selama satu menit penuh.
TUJUAN 1. Menilai fungsi pernapasan.
2. Mengetahui jumlah dan sifat pernapasan.
KEBIJAKAN Berdasarkan Penetapan ……………………….. Tentang Pengelolaan
dan Pelaksanaan UKM
PROSEDUR 1. Persiapan Alat :
Jam dengan jarum detik / stopwatch
2. Persiapan pasien :
Berikan penjelasan pada klien, bahwa akan dilakukan
pemeriksaan secara umum .
3. Pelaksanaan Tindakan :
a. Perawat cuci tangan.
b. Buka baju / klien bila perlu.
c. Lihat gerakan naik turunnya dada klien, hitung selama
satu menit penuh.
d. Perhatikan irama dan kedalaman pernapasan, retraksi
sianosis, adanya apnoe, cutis mermorata, apakah klien
sedang mendapat oksigen atau tidak dan bila klien
menggunakan ventilator, perhatikan mode ventilator
CPAP atau VENT.
e. Catat hasilnya pada formulir pengawasan khusus atau flow
sheet .
f. Atur posisi klien senyaman mungkin.
g. Bila ditemukan adanya penyimpangan kolaborasikan
dengan dokter.
h. Alat-alat dibersihkan dan dirapihkan.
i. Cuci tangan setelah melakukan tindaka.
j. Dokumentasikan tindakan pada catatan perawat / flow
sheet.
4. Hal – hal yang perlu diperhatikan :
Pada saat melakukan tindakan, kondisi klien diharapkan
dalam keadaan tenang /tidur / klientidak sedang menangis.
BAGAN ALIR
Persiapan Jam dengan jarum detik / stopwatch
alat

Persiapan Berikan penjelasan pada klien, bahwa akan

pasien dilakukan pemeriksaan secara

a. Perawat cuci tangan .

b. Buka baju / klien bila perlu .
c. Lihat gerakan naik turunnya dada klien,
hitung selama satu menit penuh.
d. Perhatikan irama dan kedalaman
Pelaksanaa pernapasan, retraksi sianosis, adanya
n apnoe, cutis mermorata, apakah klien
sedang mendapat oksigen atau tidak dan
bila klien menggunakan ventilator,
perhatikan mode ventilator CPAP atau
VENT.
e. Catat hasilnya pada formulir
pengawasan khusus atau flow sheet .
f. Atur posisi klien senyaman mungkin.
g. Bila ditemukan adanya penyimpangan
kolaborasikan dengan dokter.
h. Alat-alat dibersihkan dan dirapihkan.
i. Cuci tangan setelah melakukan tindaka .

Hal-hal yang Pada saat melakukan tindakan, kondisi klien

perlu diperhatikan diharapkan dalam keadaan tenang /tidur /
klientidak sedang menangis

UNIT TERKAIT - UGD, rawat jalan, rawat inap, kamar bersalin, laboratorium
 LAPORAN PENDAHULUAN
MENGHITUNG NADI

A. PENGERTIAN
Frekuensi nadi dapat dikaji pada setiap arteri, namun arteri radialis dan arteri
karotid dapat mudah diraba pada nadi perifer. Pada saat kondisi klien tiba-tiba
memburuk, area karotid adalah yang terbaik untuk menemukan nadi dengan cepat.
Jantung akan menghantarkan darah melalui arteri karotid secara terus-menerus ke
otak. Bila curah jantung secara signifikan, nadi perifer akan melemah dan sukar
diraba. Nadi radialis dan apikal merupakan tempat yang paling sering digunakan
untuk mengkaji frekuensi nadi. Jika nadi radialis pada pergelangan tangan tidak
normal atau intermiten akibat disritmia, atau tidak bisa diraba karena luka atau
balutan gips yang dapat dikaji adalah nadi apikal. Nadi apikal merupakan tempat
terbaik untuk mengkaji nadi bayi atau nadi anak kecil karena nadi perifer dalam dan
sulit untuk dipalpasi dengan akurat (Potter, Perry 2005).
Gambar 5. Lokasi titik nadi pada tubuh.

Tabel 5. Lokasi Nadi

Tempat Letak Kriteria Pengkajian

Temporal Di atas tulang tngkorak, Bagian yang mudah dicapai
di atas dan lateral digunakan untuk mengkaji
terhadap mata. nadi pada kanak-kanak

Karotid Sepanjang tepi medial Bagian yang mudah dicapai

otot stemokleido mastoid
di leher.
Rongga interkostal
Apikal keempat sampai kelima
pada garis midklavikular
kiri.
digunakan pada syok
psikologis atau henti
jantung saat bagian lain
tidak dapat diraba.
Bagian ini untuk
mengauskultasi nadi apikal.
Brakial Alur di antra otot bisep Bagian ini digunakan untuk
dan trisep fosa mengkaji status sirkulasi ke
antekubital. lengan bawah.
Radial Radial atau sisi ibu jari
dari jari telunjuk pada Bagian ini digunakan untuk
pergelangan tangan. mengauskultasi tekanan
darah.
Ulnar Bagian ulnar dari
pergelangan tangan.

Bagian yang biasa

Femoral Di bawah ligamen digunakan untuk mengkaji
inguinal, di tengah antara karakter nadi perifer dan
simfisis fubis dan spina mengkaji status sirkulasi ke
iliaka anterior superior. tangan.

Bagian yang biasa

Poplitea Di belakang tumit pada digunakan untuk mengkaji
fossa poplitea. status sirkulasi ke tangan.
Bagian ini juga digunakan
Tibia Bagian dalam untuk tes Allen
Postireor pergelangan kaki di
bawah maleolus medial. Bagian ini digunakan untuk
mengkaji status nadi pada
Pedis Sepanjang bagian atas saat syok psikologis atau
Dorsal kaki, diantara tendon henti jantung saat nadi lain
ekstensi dari jari kaki tidak dapat diraba dan
pertama dan besar. digunakan untuk mengakaji
sirkulasi ke tungkai.

Bagian ini digunakan untuk

mengkaji status sirkulasi ke
tungkai bawah.

Bagian ini digunakan untuk

mengkaji status sirkulasi ke
kaki.

Bagian digunakan untuk

mengkaji status sirkulasi ke
kaki.
 B. Karakter Nadi
Pengkajian nadi radialis termasuk pengukuran frekuensi, irama, kekuatan dan
kesamaan. Pada saat mengauskultasi nadi apikal, perawat hanya mengkaji frekuensi dan
irama.
1. Frekuensi
Banyak praktisi lebih menyukai membuat dasar pengukuran dari frekuensi nadi saat
klien dalam posisi duduk, berdiri dan berbaring. Secara temporer frekuensi jantung
meningkat saat seseorang berubah posisi dari berbaring keduduk atau berdiri.
Tabel 6. Frekuensi Nadi Normal

Usia Frekuensi Nadi (denyut/menit)

Bayi 120 -160 /mnt
Todler 90- 140 /mnt
Prasekolah 80- 110/mnt
Usia Sekolah 75-100/mnt
Remaja 60-90/mnt
Dewasa 60-100/mnt
Dimodifikasi dari Hazinski MF : Children are different . Pada Hazinski MF. Editor :Nursing
Care of critically ill child, St. Louis 1984.
2. Irama
Secara normal irama merupakan interval reguler yang terjadi antara setiap denyut nadi
atau jantung. Disritmia irama denyut yang tidak normal.
3. Kekuatan
Kekuatan atau amplitudo dari nadi menunjukkan volume darah yang diejeksikan ke
dinding arteri pada setiap kontraksi jantung dan kondisi sistem pembuluh darah arterial yang
mengarah pada nadi. Kekuatan nadi dapat dikelompokkan atau digambarkan dengan kuat.
4. Kesamaan
Perawat perlu mengkaji kedua nadi radialis untuk membandingkan karakteristik
masing- masing. Nadi pada satu ekstremitas mungkin tidak sama karena keadaan sakit
( fromasi trombus (bekuan),pembuluh darah menyimpang(sindrom iga servikal atau diseksi
aortik)
Tabel 7. Faktor yang Mempengaruhi Frekuensi Nadi
 Faktor Meningkatkan Menurunkan Frekuensi
Nadi
Latihan fisik Latihan fisik jangka Atlet yang dilatih dalam
pendek. jangka waktu yang lama
akan memiliki frekuensi
jantung istirahat yang
rendah.

Suhu Deman dan panas. Hiportemia

Emosi Nyeri akut dan ansietas Nyeri berat yag tidak hilang
meningkatkan stimulasi meningkatkan stimulasi
simpatik, mempengaruhi parasimpatik,
frekuensi jantung. mempengaruhi frekuensi
jantung ; relaksasi.
Obat-obatan Obat-obat kronotopik Obat-obat kronotopik
positif seperti epinefrin. negatif seperti digitalis. Tabel
Hemoragi Kehilangan darah 8.
meningkatkan stimulasi Tabel
simpatik. Pola
Perubahan postur Berdiri atau duduk. Nadi
Gangguan paru Penyakitkan Berbaring.
Pola Nadi
mengakibatkan Deskripsi
Bradikardi oksigenasi buruk Frekuensi nadi lambat.
Takikardi Frekuensi nadi meningkat, dalam
Sumber : Joyce Engel, 1995 keadaan takut, menangis, aktivitas
meningkat atau demam yang
Sinus aritmia menunjukkan penyakit jantung.
Frekuensi nadi meningkat selama
inspirasi, menurun selama ekspirasi,
sinus aritmia merupakan variasi
Pulsus alternans normal pada anak, khususnya selama
waktu tidur.
Denyut nadi yang silih berganti kuat-
Pulsus bigeminus lemah dan kemungkinan mnunjukkan
gagal jantung.
Pulsus paradoksus Denyutan berpasangan yang
berhubungan dengan denyutan
Thready pulse prematur.
Kekuatan nadi menurun dengan
inspirasi.
Pulsus corriga Denyutan nadi cepat dan lemah
menunjukkan adanya tanda syok, nadi
sukar dipalpasi, tampak muncul dan
menghilang.
Denyutan nadi kuat dan berdetak-
bedak disebabkan oleh variasi yang
luas pada tekanan nadi.
Abnormalitas pemeriksaan nadi/arteri :
1. Pulsus defisit: frekuensi nadi/arteri lebih rendah daripada frekuensi denyut jantung
(misalnya pada fibrilasi atrium).
2. Pulsus seler (bounding pulse, collapsing pulse, water-hammer pulse, Corrigan's
pulse),disebabkan upstroke dan downstroke mencolok dari pulsus, misalnya pada
tirotoksikosis, regurgitasi aorta, hipertensi, Patent Ductus Arteriosus (PDA), fistula
arteriovenosus.
3. Pulsus tardus (plateau pulse) : disebabkan karena upstroke dan downstroke yang
perlahan, misalnya pada stenosis katup aorta berat.
4. Pulsus alternan : perubahan kuatnya denyut nadi yang disebabkan oleh kelemahan
jantung, misalnya pada gagal jantung, kadang-kadang lebih nyata dengan auskultasi
saat mengukur tekanan darah.
5. Pulsus bigeminus : nadi teraba berpasangan dengan interval tak sama dimana nadi
kedua biasanya lebih lemah dari nadi sebelumnya. Kadang-kadang malah tak teraba
sehingga seolah-olah merupakan suatu bradikardia atau pulsus defisit jika
dibandingkan denyut jantung.
6. Pulsus paradoksus : melemah atau tak terabanya nadi saat inspirasi. Sering lebih
nyata pada auskultasi saat pengukuran tekanan darah, di mana pulsus terdengar
melemah saat inspirasi, dan biasanya tak melebihi 10 mm Hg. Bisa pula disertai
penurunan tekanan vena jugularis saat inspirasi, misalnya pada gangguan restriksi
pada effusi perikardium, tamponade perikardium, konstriksi perikard, sindrom vena
kava superior, atau emfisema paru.

C. ProsedurPemeriksaanNadi

SOP PEMERIKSAAN NADI

1.Pengertian Palpasi artinya mengukur denyut nadi. Denyut nadi adalah getaran /
denyut darah di dalampembuluh darah arteri akibat kontraksi ventrikel
kiri jantung
Frekuensi denyut nadi:
Pada bayi baru lahir 140
Selama tahun pertama 120
Selama tahun kedua 110
Pada umur 5 tahun 96-100
Pada umur 10 tahun 80-90
Pada orang dewasa 60-80
Denyut nadi dapat dirasakan dengan palpasi yaitu dengan menggunakan
ujung jari disepanjang jalannya pembuluh darah arteri. Tempat yang
paling sering untuk merasakan denyut nadi adalah: Arteri Radialis, Arteri
Brankialis, dan arteri Karotid
1. Tujuan 1. Mengetahi keadaan umum pelanggan
2. Mengetahui keadaan system kardiovaskuler
 3. Mengikuti perkembangan jalannya penyakit
4. Membantu menegakkan diagnosa
3.Prosedur Alat :
1. Arloji
2. Rekam Medis
3. Alat Tulis
4.Langkah- 1. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
langkah 2. Petugas membantu meengatur posisi pelanggan, tekuk siku
pelanggan 90º dan sangga lengan bawahnya diatas meja atau
tangan pemeriksa dan julurkan pergelangan tangan dengan
menghadap tangan ke bawah
3. Petugas menempatkan 2 atau 3 jari tangan diatastekukan radialis
searah ibu jari sisi tangan pergelangan tangan pelanggan
4. Petugas memberikan tekanan ringan di atas radius, abaikan denyut
awal dan kemudian tekanan rileks sehingga denyutan menjadi
mudah dipalpasi
5. Petugas menghitung frekuensi denyut nadi dengan menggunakan
arloji tangan berjarum detik, setelah denyutan teratur. Apabila
denyut jantung teratur hitung selama 30 detik dan kalikan 2,
apabila denyut nadi tidak teratur hitung selama 60 detik
6. Petugas mengkaji bila ada ketakutan
7. Membantu posisi pelanggan dalam posisi nyaman
8. Mendokumentasikan hasil
5.Unit Terkait 1. Balai Pengobatan Umum
2. Balai Pengobatan KIA
3. Puskesmas Pembantu
6.Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Catatan Tindakan

LAPORAN PENDAHULUAN
TINDAKAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)

A. Konsep Dasar Penyakit Infark Miokard Akut

1. Anatomi dan Fisiologi
 Jantung berbentuk seperti pir/kerucut seperti piramida terbalik dengan apeks
(superior-posterior:C-II) berada di bawah dan basis ( anterior-inferior ICS – V) berada
di atas. Pada basis jantung terdapat aorta, batang nadi paru, pembuluh balik atas dan
bawah dan pembuluh balik. Jantung sebagai pusat sistem kardiovaskuler terletak di
sebelah rongga dada (cavum thoraks) sebelah kiri yang terlindung oleh costae
tepatnya pada mediastinum. Untuk mengetahui denyutan jantung, kita dapat
memeriksa dibawah papilla mamae 2 jari setelahnya. Berat 3 pada orang dewasa
sekitar 250-350 gram.

Otot jantung terdiri atas 3 lapisan yaitu:

a) Luar/pericardium Berfungsi sebagai pelindung jantung atau merupakan kantong
pembungkus jantung yang terletak di mediastinum minus dan di belakang korpus
sterni dan rawan iga II- IV 8 yang terdiri dari 2 lapisan fibrosa dan serosa yaitu
lapisan parietal dan viseral. Diantara dua lapisan jantung ini terdapat lender sebagai
pelican untuk menjaga agar gesekan pericardium tidak mengganggu jantung.
b) Tengah/ miokardium Lapisan otot jantung yang menerima darah dari arteri koronaria.
c) Dalam / Endokardium Dinding dalam atrium yang diliputi oleh membrane yang
mengilat yang terdiri dari jaringan endotel atau selaput lender endokardium kecuali
aurikula dan bagian depan sinus vena kava.

Ruang-ruang jantung Jantung terdiri dari empat ruang yaitu:

1) Atrium dekstra: Terdiri dari rongga utama dan aurikula di luar, bagian dalamnya
membentuk suatu rigi atau Krista terminalis.
a) Muara atrium kanan terdiri dari: Vena cava superior, vena cava inferior, sinus
koronarius, osteum atrioventrikuler dekstra.
b) Sisa fetal atrium kanan: fossa ovalis dan annulus ovalis.
c) Ventrikel dekstra: berhubungan dengan atrium kanan melalui osteum
atrioventrikel dekstrum dan dengan traktus pulmonalis melalui osteum
pulmonalis.

Dinding ventrikel kanan jauh lebih tebal dari atrium kanan terdiri dari:
a. Valvula triskuspidal
b. Valvula pulmonalis.
2) Atrium sinistra: Terdiri dari rongga utama dan aurikula.
3) Ventrikel sinistra: Berhubungan dengan atrium sinistra melalui osteum
atrioventrikuler sinistra dan dengan aorta melalui osteum aorta terdiri dari valvula
mitralis dan valvula semilunaris aorta. (Shinta, 2021)

B. Definisi
didefinisikan sebagai nekrosis miokardium yang disebabkan oleh tidak adekuatnya
pasokan darah akibat sumbatan akut pada arteri koroner. Sumbatan ini sebagian besar
disebabkan oleh rupture flak ateroma pada arteri koroner yang kemudian diikuti oleh
terjadinya thrombosis, vasokontriksi, reaksi inflamasi, dan mikroembolisasi distal.
 Kadang-kadang sumbatan akut ini dapat pula disebabkan oleh spasme arteri koroner,
emboli, atau vaskulitis. (Intan, 2019)
Infark miokard disebabkan oleh nekrosis miokardium akibat perfusi darah yang tidak
adekuat pada jaringan otot jantung. Keadaan ini menyebabkan perubahan mikroskopis
pada jantung dan pelepasan enzim jantung ke dalam aliran darah. Faktor resiko
meliputi pertambahan usia, keadaan hiperkoagulabel, vaskulitis dan faktor yang
menjadi predisposisi aterosklerosis (Amaliah et al., 2019)

C. Etiologi
Menurut Nurarif (2013) dalam(Zulhafni, 2020) penyebab IMA yaitu :
a. Faktor penyebab :
1) Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
a) Faktor pembuluh darah : Aterosklerosis, spasme, arteritis.
b) Faktor sirkulasi : Hipotensi, stenosos Aurta, insufisiensi.
c) Faktor darah : Anemia, hipoksemia, polisitemia.
2) Curah jantung yang meningkat :
a) Aktifitas yang berlebihan.
b) Emosi.
c) Makan terlalu banyak.
d) Hypertiroidisme.
3) Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
a) Kerusakan miocard.
b) Hypertropimiocard.
c) Hypertensi diastolic.
b. Faktor predisposisi :
1) Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
a) Usia lebih dari 40 tahun.
b) Jenis kelamin: insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat
setelah menopause.
c) Hereditas.
d) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
2) Faktor resiko yang dapat diubah :
a) Mayor : hiperlipidemia, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, diet tinggi
lemak jenuh, aklori.
b) Minor : inaktifitas fisik, pola kepribadian tipe A (emosional, agresif,
ambisius, kompetitif), stress psikologis berlebihan .

D. Manifestasi Klinis
Manisfestasi Kinik IMA menurut Nurarif (2013) dalam (Agustin, 2019) yaitu:
1. Lokasi substernal
2. Sifat nyeri : rasa sakit seperti ditekan, terbakar, tertindih benda berat, ditusuk,
diperas dan diplintir
3. Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan atas kiri
4. Faktor pencetus : latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah makan
 5. Gejala yang menyertai : keringat dingi, mual, muntah, sulit bernafas, cemas dan
lemas
6. Dispnea

E. Tanda Dan Gejala

Menurut (neva andriyani, 2016) pada beberapa penderita IMA, dapat ditemukan tanda
dan gejala sebagai berikut :
1. Nyeri dada Nyeri dada pada pendrita infark miokard terasa lebih intensif dan
berlangsung lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun
pemberian nitrogliserin. Selain itu neri terjadi pada substernum 12 yang terasa
berat, menekan, seperti dremas-remas dan kadang menjalar ke leher, rahang
epigastrium, bahu, atau lengan kiri.
2. Peningkatan tekanan JVP Pada fase awal ainfark miokard, tekanan vena jugularis
akan mengalami sedikit peningkatan
3. Pulsasi arteri akrotis melemah karena penurunan stroke volume yang dipompa ke
jantung 4. Keringat dingin, gelisah
4. Sesak nafas
5. EKG menunjukkan : Q patologis, ST elevasi/inversi (kerusakan otot), gelombang
T inversi (iskemik)
6. Peningkatan enzim CK-MB dalam 4-6 jam, troponin 3-6 jam setelah nyeri
7. Terjadi bradikardi dan aritmia
8. Kadar CK (kreatinin forfokinase) bisa normal pada stadium awal, tapi bisa
meningkat 6 jam pasca infark
9. IMA yang tanpa gejala atau yang luput terdiagnosis dapat menimbulkan atau
mengikuti keadaan klinis lainnya.

Keadaan ini meliputi sebagai berikut:

a) Pingsan akibat disritmia jantung atau perfusi serebral yang menururn
b) Trauma yang timbul akibat hilangnya kesadaran
c) Hilangnya kesadaran dan stroke, IMA tidak jarang merupakan penyebab,
sebagai akibat dari hipoperfusi dari endokardium yang rusak diatas area infark
dari jantung Pada penderita

F. Patofisiologis
Pada Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI) umumnya 13 terjadi
jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak
aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Pada sebagian besar kasus, infark terjadi
jika plak aterosklerosis mengalami fisur, ruptur atau ulserasi, dan jika kondisi lokal
atau sistemik memicu trombogenesis, sehingga terjadi trombus mural pada lokasi
ruptur yang mengakibatkan oklusi arteri koroner.

G. Komplikasi
1. Disritmia
2. Gagal Jantung Kongestif dan Syok Kardiogenik
 3. Tromboemboli
4. Perikarditis
5. Ruptura Miokardium 14
6. Aneurisma Ventrikel
H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan EKG 12 sandapan umumnya pada IMA terdapat gambaran iskemia,
injuri dan nekrosis yang timbul menurut urutan tertentu sesuai dengan perubahan-
perubahan pada miokard yang disebut evolusi EKG.
Evolusi terdiri dari fase-fase sebagai berikut: (TEGUSTI, n.d.)
1. Fase awal atau fase hiperaktif.
a. Elevasi ST yang non spesifik
b. T yang tinggi dan melebar.
2. Fase evolusi lengkap. Terdiri dari:
a. Elevasi ST yang spesifik, konveks ke atas
b. T yang negatif dan simetris
c. patologis
3. Fase infark lama Terdiri dari:
a. Q patologis, bisa QS atau Qr
b. ST yang kembali iso-elektrik
c. T bisa normal atau negatif.
d.
I. Penatalaksanaan
Tujuan awal tata laksana infark miokard akut yaitu mengembalikan perfusi miokard
sesegera mungkin, meredakan nyeri, serta mencegah dan tata laksana komplikasi
( Asikin, Nuralamsyah, Susaldi, 2016 ) dalam (Intan, 2019)
Tata laksana awal meliputi :
1. Pemberian oksigen tambahan melalui sungkup/kanula hidung dan pemantauan
saturasi oksigen
2. Mengurangi nyeri dada
3. Terapi fibrinolitik dengan pemberian tissue-type plasminogen activator serta
aspirin dan heparin dalam waktu 90 menit sejak onset geja
4. mofifikasi pola hidup
5. Obat penghambat enzim pengonversi angiotensin ( ACE inhibator ) untuk
mengurangi preload dan afterload.
6. Beta blocker untuk menurunkan kecepatan denyut jantung, sehingga kerja jantung
menjadi berkurang.
7. Statin untuk menurunkan kolesterol yang merupakan penyebab aterosklerosis.

SOP PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)

Pengertian Merekam perubahan potensial listrik jantung dengan menggunakan alat

elektrokardiogram (EKG)

Tujuan  Untuk mengetahui adanya kelainan irama jantung

 Mengetahui adanya kelainan miokardium
  Mengetahui pengaruh/efek obat jantung terutama digitalis
 Mengetahui adanya gangguan elektrolit
 Mengetahui adanya perikarditis
Kebijakan Kebijakan Direktur RSUD Solok nomor 706/001/ TU-RS/ tahun 2014
tentang Standar Prosedur Operasional Rumah Sakit Umum Daerah
Solok tahun 2014

Prosedur A. PERSIAPAN ALAT

1. Set mesin EKG

2. Kabel untuk sumber listrik
3. Kabel elektrode ekstremitas dan dada
4. Plat elektrode
5. Balon pengisal elektrode dada
6. Jelly
7. Bengkok
8. Tissue
9. Kertas EKG

B. PROSEDUR KERJA

1. Tahap pra interaksi

a. Cek catatan keperawatan
b. Siapkan alat-alat
c. Cuci tangan
2. Tahap orientasi
a. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
b. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan klien dan keluarga.
3. Tahap kerja
a. Dekatkan alat-alat dengan klien
b. Pasang elektrode ekstremitas atas pada pergelangan tangan kanan
(merah) dan kiri (kuning) searah dengan telapak tangan
c. Pasang elektrode ekstremitas bawah pada pergelangan kaki kanan
(hitam) dan kiri (hijau) sebelah dalam
d. Pasang elektrode pada daerah dada sebagai berikut :
V1 : sela iga ke 4 pada garis sternal kanan
V2 : sela iga ke 4 pada garis sternal kiri
 V3 : diantara V2 dan V4
V4 : sela iga ke 5 pada midclavicula kiri
V5 : garis axila anterior (diantara V4 dan V6)
V6 : mid axila sejajar dengan V4
e. Hidupkan mesin EKG
f. Periksa kembali standarisasi dari EKG meliputi kaliberasi dan
kecepatan
g. Lakukan pencatatan identitas klien melalui mesin EKG
h. Lakukan perekaman sesuai dengan permintaan
i. Matikan mesin EKG

Unit Terkait ICU , Rawat inap, OK, IGD.

LAPORAN PENDAHULUAN
TINDAKAN INJEKSI

A. Pengertian Injeksi
Injeksi adalah sediaan steril berupa larutan, emulsi atau suspensi atau serbuk
yang harusdilarutkan atau disuspensikan lebih dahulu sebelum digunakan, yang
 disuntikkan secara merobek jaringan ke dalam kulit atau melalui kulit atau selaput
lendir. Pemberian injeksi merupakan prosedurinvasif yang harus dilakukan dengan
menggunakan teknik steril

B. Tujuan Injeksi
Pada umumnya injeksi dilakukan dengan tujuan mempercepat proses
penyerapan (absorbs) obat untuk mendapatkan efek obat yang cepat.

C. Indikasi Injeksi
1. Indikasi injeksi intravena dan intravena (bolus)
a. Terapi intravena (IV)
b. Pemberian kontras untuk pemeriksaan radiologi
c. Pengambilan sampel darah
2. Indikasi injeksi intrakutan
a. Pasien yang membutuhkan tes alergi
b. Pasien yang melakukan vaksinasi
c. Menegakkan diagnose penyakit
d. Sebelum memasukkan obat

D. Kontraindikasi Injeksi
1. Kontraindikasi intravena dan intravena (bolus)
a. Inflamasi ( bengkak, nyeri, demam)
b. Infeksi lokasi pemasangan infus
2. Kontraindikasi intrakutan
a. Pasien yang mengalami infeksi pada kulit
b. Pasien dengan kulit terluka
c. Pasien yang sudah dilakukan skintes

E. Keuntungan dan Kerugian Injeksi

1. Injeksi Intravena dan intravena (bolus)
a. Keuntungan
1) Efek terapeutik segera dapat tercapai karena penghantaran obat ke
tempat target berlangsung cepat
2) Absorsi total memungkinkan dosis obat lebih tepat dan terapi lebih
dapat diandalkan
3) Kecepatan pemberian obat dikontrol sehingga efek terapeutik dapat
dipertahankan maupun dimodifikasi

b. Kerugian
1) Tidak bisa dilakukan “drug recall” dan mengubah aksi obat tersebut
sehingga resiko toksisitas dan sensitivitas tinggi.
2) Control pemberian yang tidak baik bisa menyebabkan “speed shock”
2. Injeksi intrakutan
a. Keuntungan
 1) Suplai darah sedikit, sehingga absorbs lambat
2) Bisa mengetahui adanya alergi terhadap obat tertentu
3) Memperlancar proses pengobatan dan menghindari keselahan dalam
pemberian obat
b. Kerugian
1) Tuntutan sterilitas sangat ketat
2) Memerlukan petugas yang terlatih

F. Prosedur Pelaksanaan Injeksi

SOP INJEKSI

1. Pengertian Injeksi intrakutan(IC) adalah tindakan pemberikan obat dengan cara

memasukkan obat kedalam jaringan dermis dibawah epidermis kulit
dengan menggunakan spuit.

2. Tujuan 1. Sebagai pedoman bagi petugas dalam melaksanakantindakan

2. Memasukkan sejumlah toksin atau obat
3. Metode untuk tes diagnostik terhadap alergi atau adanya penyakit
–penyakit tertentu
3. Prosedur 1. spuit disposable 1 cc / spuit insulin ( Intra Kutan )
2. Spuit disposable 3 cc / 5 cc/ 10 cc
3. kapas alcohol
4. sarung tangan
5. kikir ampul dan obat ampul
6. Obat vial dan Cairan pelarut
7. Bak injeksi
8. Bengkok
9. Perlak dan alasnya
10. Korentang

4. Langkah- I. Pemberian obat melalui intrakutan

langkah a) Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan dengan teknik
aseptic , mencuci tangan
b) Membebaskan daerah yang akan dilakukan suntikan
c) Memasang perlak / pengalas pada bawah daerah yang akan
dilakukan injeksi intrakutan.
d) Memasang sarung tangan.
e) Mengambil obat yang akan dilakukan tes alergi. Kemudian
larutkan / encerkan dengan Aguadest ( cairan pelarut ), ambil
0,5 cc dan encerkan lagi sampai 1 cc , lalu siapkan pada bak
steril ( bak injeksi ).
f) Desinfeksi daerah yang akan dilakukan suntikan dengan
kapas alcohol
 g) Menegangkan dengan tangan kiri daerah yang akan disuntik /
diinjeksi
h) Melakukan penusukan dengan lubang jarum menghadap ke
atas membentuk sudut 15 – 20 derjat terhadap permukaan
kulit.
i) Menyemprotkan obat hingga terjadi gelembung.
j) Menarik spuit dan tidak boleh dilakukan masase
k) Mencatat reaksi pemberian
l) Membereskan alat –alat.
m) Membuka sarung tangan
n) Mencuci tangan setelah prosedur dilakukan
o) Mendokumentasikan prosedur pemberian obat atau tesalergi
dan respon klien.
II. PemberianObatMelaluiIntravena
a) Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan dengan teknik aseptic,
membaca etiket obat dan dosis obat sesuai 6 prinsip pemberian
obat benar.
b) Mencuci tangan
c) Membebaskan daerah yang akan dilakukan suntikan dengan cara
membebaskan daerah yang akan dilakukan penyuntikan dengan
menyingsingkan lengan
d) Mengambil obat dalam tempatnya dengan spuit sesuai dengan
takaran / dosis yang akan diberikan . Bila obat dalam sediaan
bubuk makan larutkan dengan cairan pelarut ( aquades
steril ) .Tempatkan obat yang telah diambil pada bak injeksi
e) Memasang perlak / pengalas di bawah vena yang akan dilakukan
penyuntikan
f) Melakukan pengikatan dengan karet pembendung pada bagian atas
daerah yang akan dilakukan pemberian obat atau minta bantuan
untuk membendung vena diatas area yang akan dilakukan
penyuntikan
g) Memasang sarung tangan
h) Desinfeksi dengan kapas alcohol
i) Melakukan penusukkan dengan lubang jarum menghadap keatas
dengan dengan memasukkan ke pembuluh darah
j) Melakukan aspirasi bila sudah ada darah
k) Melepaskan karet membendung dan langsung menyemprotkanobat
hingga habis
l) Setelah selesai ambil spuit dengan menarik dan lakukan
penekanan pada daerah dengan kapas alcohol . Masukkan spuit
yang telah digunakan ke dalam bengkok
m)Mencuci tangan setelah prosedur dilakukan
n) Mencatat prosedur dan reaksi pemberian obat
 III. PemberianObatMelaluiIntravena (bolus)
a) Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan dengan teknik aseptic,
membaca etiket obat dan dosis obat sesuai 6 prinsip pemberian
obat benar.

b) Mencuci tangan

c) Memasang sarung tangan.

d) Mengambil obat dalam tempatnya dengan spuit sesuai dengan

takaran / dosis yang akan diberikan . Bila obat dalam sediaan
bubuk makan larutkan dengan cairan pelarut ( aquades
steril ) .Tempatkan obat yang telah diambil pada bak injeksi

e) Observasi tempat pemasangan infuse terhadap plebitis jika tidak

ada plebitis dan jalan infuse masih lancer
f) Memasang perlak / pengalas di bawah vena yang akan dilakukan
penyuntikan ( pada daerah pemasangan infuse)

g) Turunkan drak infuse sehingga tetesan infuse terhenti.

h) Desinfeksi daerah infuse yang akan diinjeksi

i) Melakukan penusukkan dengan lubang jarum menghadap keatas

pada tempat injeksi pada infuse set.

j) Menyemprotkan obat hingga habis dengan pelan-pelan

k) Setelah obat habis, tarik spuit dan desinfeksi daerah tempat

injeksi pada infuse set dengan kapas alcohol . Masukkan spuit
yang telah digunakan ke dalam bengkok

l) Mencuci tangan setelah prosedur dilakukan

m) Mencatat prosedur dan reaksi pemberian obat

5.Unit terkait 1. Unit Obat

2. Unit rawat inap
3. Unit UGD

LAPORAN PENDAHULUAN
PEMASANGAN NGT (NASO GASTRIC TUBE)

I. TUJUAN PRAKTIKUM
 1. TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan
keterampilan dalam melakukan pemasangan dan pemberian makanan melalui pipa
lambung (NGT)
2. TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat:
a. Melakukan pengukuran panjang selang NGT
b. Melakukan pemasangan pipa lambung
c. Melakukan pemberian makanan melalui pipa lambung

II. KONSEP TEORI

1. PENGERTIAN
Pemasangan selang nasogastrik (NG) meliputi penempatan selang plastik yang
lentur melalui nasofaring klien ke dalam lambung. Selang mempunyai lumen pipa
yang memungkinkan baik pembuangan sekresi lambung dari dan memasukkan
larutan ke dalam lambung.
2. TUJUAN
1. Mengeluarkan cairan dan udara dari traktus gastrointestinalis
2. Mencegah/memulihkan mual dan muntah
3. Menentukan jumlah tekanan dan aktivitas motorik traktus gastrointestinalis
4. Mengatasi obstruksi mekanis dan perdarahan saluran cerna bagian atas
5. Memberikan obat-obatan dan makanan langsung ke dalam saluran cerna
6. Mengambil spesimen cairan lambung untuk pemeriksaan laboratorium

3. INDIKASI
1. Pasien tidak sadar (koma)
2. Pasien dengan masalah saluran cerna bagian atas (mis. Stenosis esofagus, tumor
pada mulut, tumor pada faring atau tumor pada esofagus)
3. Pasien dengan kesulitan menelan
4. Pasien paska bedah mulut, faring atau esofagus
5. Pasien yang mengalami hematemesis
6. Pasien IFO (Intoksikasi Fosfat Organik)

4. KONTRA INDIKASI
1. Klien dengan obstruksi pada rongga hidung, nasopharynx
2. Klien dengan radang tenggoroka

PEMASANGAN NGT (NASO GASTRIC TUBE)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
 0 1 2
1 Menyiapkan alat:
1. Sonde lambung steril
2. Mangkok berisi air hangat
3. Spuit 20 cc, 30 cc, 50 cc
4. Pinset anatomi 1 buah dan kain kasa secukupnya
5. Klem arteri
6. Plester, gunting
7. Lumbricant/ jelly
8. Stetoskop
9. Gelas ukuran
10. Serbet/tissue
11. Makanan cair/buah/air kacang hijau yangdiperlukan dalam
tempatnya
12. Air matang dalam gelas
13. Obat-obatan yang diperlukan (dihaluskan dulu)
14. Bengkok
15. Korentang dalam tempatnya
16. Sampiran/sketsel
17. Perlak dan alasnya
18. Spatel lidah
19. Spuit 5cc/3cc
20. Handscoen steril
21. pH steril/ kertas lakmus
2 Persiapan perawat:
1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan pada pasien.
2. Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan berbaring atau
posisi semi fowler.
3 Persiapanlingkungan :
1. Gunakansketselsaatmelakukanprosedur
2. Ciptakanlingkungan yang tenang
4 Mencuci tangan dan memakai handscoen
5 Lubang hidung dibersihkan
6 Letakkan bengkok di dekat pasien
7 Pengalas dipasang di dada pasien
8 Sonde lambung diukur dari hidung ke telinga lalu ke
processus xyphoideus lalu beri tanda(diplester).
9 Licinkan ujung pipa dengan lumbricant/ jelly
10 Jepit pangkal pipa/sonde dengan klem.
11 Masukkan sonde melalui hidung perlahan-lahan sampai
pasien disuruh menelan (kalau sadar)
12 Mengecek sonde apakah telah masuk ke lambung dengan cara
memasukkan udara menggunakan spuit 5cc/3cc kedalam
 lambung dan diauskultasi dengan stetoskop atau dengan
mengisap cairan lambung dengan spuit dan mengukur tingkat
keasaman lambung dengan pH strip
13 Pemberian diet sonde:
Memasang spuit20 cc, 30 cc, atau 50 cc pada pangkal
pipa/sonde kemudian masukkan air matang ± 15 cc
(sebelumnya pipa dijepit dulu dengan klem)
14 Buka klem penjepit perlahan-lahan
15 Tuangkan/masukkan cairan selanjutnya secara terus menerus
sebelum spuit kosong

16 Masukkan obat sebelum makanan habis (bila ada)

17 Bila makanan habis sonde dibilas dengan air matang sampai
bersih kemudian sonde diklem.
18 Tutup pangkal sonde dengan kasa steril
19 Bila sonde dipasang permanen fiksasi dengan plester
20 Klien dirapikan dan diselimuti dengan baik
21 Mencuci tangan
22 Catat pada status pasien tindakan yang telah dilakukan,
makanan dan obat yang masuk
23 Bersihkan alat dan buang kotoran pada tempatnya
a. Lakukan irigasi teratur dengan volume cairan sedikit
untuk mempertahankan kepatenan.
b. Lakukan perawatan mulut lebih sering.
c. Berikan krim atau gliserin pada bibir untuk
mempertahankan kelembaban.
24 Evaluasi tindakan :
1. Sonde terpasang dengan tepat
2. Makanan dan minuman dapat masuk dan tidak terjadi
aspirasi
TOTAL : Malang,
Nilai = 1 x ..... + 2 x ..... x 100 = ........... x 100 ........./......../........
2x
= TTD

LAPORAN PENDAHULUAN
MENGGANTI BALUTAN LUKA

A. Latar Belakang
1. Pengertian Luka
Terganggunya suatu kontinuitas dari suatu bagian tubuh yang bisa
 disebabkan oleh berbagai trauma, baik secara mekanis, panas, kimia,
radiasi atau invasi mikroorganisme patogen.
2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka
- usia
- nutrisi
- status imunologi
- penyakit (penyakit metabolik, gangguan vaskularisasi)
- memakai obat-obatan (steroid dalam jangka waktu lama), menekan
respon inflamasi, meningkatkan risiko infeksi
3. Pengkajian Luka
Lokasi dan letak luka

B. Stadium luka
- stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya lap. Epidermis yang
hilang
- stadium II : hilangnya lap.epidermis sampai batas dermis paling atas
- stadium III : lesi terbuka, tembus ke dalam hingga otot atau tulang

C. Warna dasar luka

- merah : luka bersih, banyak vaskularisasi
- kuning : luka terkontaminasi atau trinfeksi, avaskularisasi
- hitam : jaringan nekrosis, avaskularisasi

D. Bentuk dan ukuran luka

- panjang luka
- lebar luka
- kedalaman luka (membentuk gua, mambentuk sinus)

E. Status
palpasi pembuluh darah, edema, suhu kulit.

F. Status neurologik
- fungsi motorik
- jamur sensorik
- fungsi autonom

SOP MENGGANTI BALUTAN LUKA

Pengertian Tindakan keperawatan untuk membersihkan luka dan menganti balutan

luka klien

Tujuan - Untuk mencegah infeksi silang

 - Mempercepat proses penyembuhan luka.

Kebijakan Kebijakan Direktur RSUD Solok nomor 706/001/ TU-RS/ tahun 2014
tentang Standar Prosedur Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Solok
tahun 2014.

Prosedur Menganti balutan luka ( redressing )

1. Kriteria persiapan
a. Peralatan steril
 Pinset anatomi, pinset chirurgic
 Gunting lurus / gunting jaringan bengkok
 Mangkok kecil, kasa steri
 Sarung tangan , lidi kapas
b. Peralatan tidak steril
 Gunting verban , plester
 Kapas Bensin / alcohol, bengkok
 Pengalas dan perlak
c. Bahan
 Larutan H2O2
 Larutan Nacl 0,9 %
 Larutan Boor Water ( BWC )
 Larutan savlon, betadin
2. Kriteria pelaksanaan.
a. Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan, cuci tangan
b. Gunakan sarung tangan steril
c. Plester dan balutan dibuka dengan menggunakan pinset apabila
luka tertutup oleh balutan.
d. Lakukan membersihkan luka dimulai dengan :
 Kaji status luka ,apakah luka bersih atau kotor serta
jenisnya.
 Perawatan luka kotor .
Gunakan kasa steril yang dipegang dengan pinset ,
dicelupkan / diberi larutan savlon , dan lakukan
pembersihan pada luka . Bila perlu berikan H2O2 ( bila
ada jaringan yang mati dan sulit diangkat ) . Lanjutkan
pembersihan dengan Beer Water ( BWC ) hingga bersih.

 Perawatan luka bersih

Gunakan kasa steril yang dipegang dengan pinset .
Celupkan / diberi larutan Nacl 0,9 % atau BWC .
Kemudian bersihkan luka sampai bersih dan lanjutkan
dengan pengobatan luka menggunakan betadine atau
 sejenisnya.
e. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
f. Catat tindakan , respon pasien , dan kondisi luka.
Unit Terkait IGD , ICU , rawat inap

LAPORAN PENDAHULUAN
TINDAKAN KATETER

A. Pengertian Kateter
 Pemasangan kateter urine adalah dengan melakukan insersi kateter
Folley/Nelaton melalui uretra ke muara kandung kemih untuk mengeluarkan
urine.

B. Indikasi Pemasangan Kateter

1) Pasien tidak sadar
2) Pasien dengan tindakan operasi besar
3) Pasien dengan retensio urine
4) Pasien dengan inkontenesia urine
5) Pasien dengan cidera medulla spinalis
C. Kontraindikasi Pemasangan Kateter
1) Infeksi saluran kemih, karena pemasangan selang kateter akan menyebabkan
patogen pada uretra menyebar ke saluran kemih bagian atas
2) Hematuria
3) Rasa nyeri pada uretra

D. Tujuan Pemasangan Kateter

Prosedur ini bertujuan untuk memulihkan/ mengatasi retensi urine akut atau
kronis, pengaliran urine untuk persiapan operasi atau pasca operasi, dan menentukan
jumlah urine sisa sesudah miksi.

E. Penggunaan Kateter
1) Pembesaran prostat
2) Kandung kemih lemah atau adanya kerusakan syaraf yang berdampak pada
kemampuan buang air
3) Saat akan melahirkan apabila melakukan anestesi epidural (salah satu jenis bius
lokal)
4) Sebelum operasi
5) Untuk memasukkan obat pada kandung kemih
6) Mengeluarkan urine tanpa disadari (inkontensia urine)
F. Prosedur Pemasangan Kateter
1) Menyiapkan Alat :
a. Kateter steril, ukuran disesuaikan dengan pasien
b. Kapas sublimat/kapas savlon steril dalam tempatnya
 c. Kasa (bila perlu)
d. Korentang steril
e. Lumbrikant/ jelly
f. Betadhine yang sudah diencerkan
g. Perlak dan alasnya
h. Bengkok 2 buah (untuk kapas kotor dan penampung urin)
i. Pinset anatomi steril
j. Botol steril bila perlu
k. Duk steril
l. Spuit dan aquadest
m. Sketsel
n. Sarung tangan steril (2 pasang)
o. Plaster
p. Gunting

2) Persiapan perawat :
a. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan
b. Atur posisi dorsal recumbent bagi klien

3) Persiapanlingkungan :
a. Ciptakan lingkungan yang tenang
b. Gunakan sketsel saat melakukan prosedu
4) Cara kerja :
 Tahap Prainteraksi
a. Cek atau baca status dan terapi cairan klien
b. Cuci tangan
c. Siapkan alat-alat dan dekatkan pada klien
 Tahap Orientasi
a. Beri salam, panggil klien dengan nama kesukaannya
b. Jelaskan maksud dan tujuan prosedur, serta lainnya yang akan
dilakukan oleh perawat untuk klien

Pada Pasien Pria

 a. Menjelaskan prosedur dan tujuan pada klien/ keluarga
b. Mengatur posisi klien supine dan kedua kaki dilebarkan
c. Menyambungkan kateter dengan urobag atau penampung urine
d. Mencuci tangan dan memasang sarung tangan steril
e. Mencuci gland penis di sekitar meatus dengan antiseptic menggunakan
kasa steril
f. Mengganti sarung tangan steril
g. Meletakkan duk bolong steril disekitar perineal
h. Mengolesi kateter dengan jeli pelumas
i. Memegang penis (tangan kiri) dan menegakkannya
j. Memasukkan kateter ke dalam uretra (15-25 cm) sampai urine mengalir
keluar
k. Menarik penis sedikit kebawah jika agak sulit memasukkan kateter
l. Menampung urine pada botol steril untuk pemeriksaan dan menampung
sisanya pada tempat yang telah disediakan
m. Jika urine sudah keluar, masukkan kateter kedalam kurang lebih 2,5 cm
n. Lakukan fiksasi kateter atau penggembungan balon kateter dengan
menggunakan spuit berisi air steril/NaCl steril sebanyak yang ditentukan
oleh pabrik kateter
o. Memfiksasi kateter dengan plester pada paha
p. Mencuci tangan
q. Mendokumentasikan hasil pemasangan kateter urine dan respons klien
pada catatan

Pada Klien Pria

a) Meletakkan perlak dan alas dibawah bokong
b) Meletakkan bengkok diantara kedua tungkai
c) Menyambungkan kateter dengan urobag atau penampung urine
d) Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan
e) Membuka labia minora dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri
f) Vulva dibersihkan dengan kapas savlon minimal 3 kali (dari atas ke
bawah, kapas kotor dilrtakkan dalam bengkok)
g) Mengganti sarung tangan steril, kemudian memasang duk bolong steril
 h) Dengan memakai sarung tangan steril atau dengan pinset mengambil
kateter dan beri pelumas pada ujungnya
i) Perawat membuka labia minora dengan tangan kiri dan memasukkan
kateter ke dalam uretra perlahan-lahan dan menganjurkan pasien untuk
menarik nafas panjang
j) Urine yang keluar ditampung dalam bengkok atau botol steril jika
diperlukan untuk pemeriksaan laboratorium
k) Bila kateter dipasang permanen tetap maka kateter dikunci memakai
spuit dan aquadest dtril (mengisi balon)
l) Memfiksasi kateter dengan plester pada paha
m) Mencuci tangan
n) Mendokumentasikan hasil pemasangan kateter urine dan respons klien
pada catatan

 Tahap Terminasi
a. Evaluasi klien dan hasil kegiatan
b. Lakukan kontrak dengan sapaan dan salam
c. Akhiri kegiatan dengan sapaan atau salam
d. Buka sarung tangan lalu lanjutkan dengan mencuci tangan
e. Dokumentasi (catat hasil dalam melakukan perawatan)