LOG BOOK BORANG MANUAL PRAKTEK PROFESIONAL

DIFASILITAS PELAYANAN : APOTIK DAN PUSKESMAS

MELENGKAPI DATA USULAN RESERTIFIKASI KOMPETENSI SISTEM

PELAPORAN KEGIATAN PRAKTEK MANDIRI TAHUN ...... s/d ....

Meliputi :
Lembar 1 : Identitas Pengusul
Lembar 2 : Laporan Pelayanan Resep
Lembar 3 : Laporan Perbekalan Farmasi
Lembar 4: Laporan Penyimpanan Perbekalan farmasi
Lembar 5: Bertanggung jawab pengadaan Obat
Lembar 6 : Manajemen Obat Bermasalah
Lembar 7 : Pelayananan Swamedikasi
Lembar 8 : Pemantauan Terapi Obat
Lembar 9 : Konseling Pasien
Lembar 10 : Pembuatan Brosur
Lembar 11: Pelaporan MESO
Lembar 12: Memberi edukasi pasien
Lembar 13: Terlibat pokja Kefarmasian

Ketentuan Pengisian
1 Jumlah dokumen sebanyak 13 sheet untuk pelaporan kegiatan 1 tahun
2 File yang wajib di isi/dilengkapi menyesuaikan pilihan kegiatan praktek mandiri yang
3 File yang tidak dipilih saat lapor SKP pada sistem SIAP tidak perlu diisi (kosongkan)
4 File dapat diperbanyak sesuai kebutuhan jumlah tahun pelaporan menyesuaikan tah
5 Penilaian SKP berdasarkan data isian pertahun (1 tahun isian setara 1 atau 0,6 SKP
6 File dokumen yang tidak dilengkapi/tidak diisi, pemberian/pengurangan SKPnya aka
7 Dokumen file yang telah di isi lengkap, dikirim ke Koordinator TIM verifikator PD mela
sekertariatiai.kaltim@gmail.com
8 Perolehan jumlah total skp dari isian borang manual praktek mandiri adalah final per

Terima kasih

Samarinda, ........202..

TIM Resertifikasi PD IAI Kaltim

Ketua
Arsyik Ibrahim
TEK PROFESIONAL
AN PUSKESMAS
I KOMPETENSI SISTEM SIAP

NDIRI TAHUN ...... s/d ......

jumlah
jumlah
skp 5
skp/tahun
tahun

1 5
1 5
1 5
1 5
0.4 2
1 5
1 5
1 5
1 5
2/lap
0.6 3
2/sk

egiatan 1 tahun
giatan praktek mandiri yang dilaporkan/dipilih saat lapor SKP pada sistem SIAp
tidak perlu diisi (kosongkan)
pelaporan menyesuaikan tahun terbit semua SIPA
isian setara 1 atau 0,6 SKP atau 0,4 SKP)
n/pengurangan SKPnya akan disesuaikan dengan pilihan peloporan pada sistem online SIAP
nator TIM verifikator PD melalui email PD IAI Kaltim:

ktek mandiri adalah final perolehan SKP untuk praktek Kerja mandiri
a sistem online SIAP
 Lembar 1 DOKUMEN INDENTITAS PENGUSUL
LOG BOOK PORTOFOLIO RESERTIFIKASI APOTEKER

BORANG ISIAN RE-SERTIFIKASI APOTEKER 150 SKP

KINERJA PRAKTEK PROFESIONAL

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Diterima tanggal : ................( diisi oleh petugas )
Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Kalimantan Timur

Di
Tempat

1 Nama Lengkap,gelar : ....................................................

2 Tempat / Tanggal lahir : ....................................................
3 No.KTA IAI : ....................................................
4 No.KTP : ....................................................
5 Alamat lengkap (sesuai KTP) : ....................................................
6 No.Handphone : ....................................................
7 Alamat email : ....................................................

No. Tempat praktek Alamat Jadwal

1 APING Instalasi Farmasi RSUD ...... : .................................. ..................................
2 APING Apotik ....... : .................................. ..................................
 Ket. Dokumen
1 No. STRA
2 No. Sertifikat Kompetensi
3 No. Rekomendasi IAI (Rekom PC)
No. SIPA/SIKA 1
4 No. SIPA/SIKA 2 (jika ada)
No. SIPA/SIKA 3 ( jika ada)
5 PC-IAI asal
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
Berlaku mulai
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
 lembar 2

....
....
....
....
....
....
....

Jadwal
..............................
..............................
 Berlaku mulai
..............................
..............................
..............................
................................
................................
................................
Lembar 2
Laporan Kinerja Praktik Profesional Pelayanan Kefarmasian
Tahun 1 Bulan ke-1
No. Minggu Kegiatan Praktik Profesi
Melakukan Pelayanan Resep
1 I
Jumlah lembar Resep
Melakukan Pelayanan Resep
2 II
Jumlah lembar Resep
Melakukan Pelayanan Resep
3 III
Jumlah lembar Resep
Melakukan Pelayanan Resep
4 IV
Jumlah lembar Resep
Bulan ke-2
No. Minggu Kegiatan Praktik Profesi
Melakukan Pelayanan Resep
1 I
Jumlah lembar Resep (minggu)
Melakukan Pelayanan Resep
2 II
Jumlah lembar Resep (minggu)
Melakukan Pelayanan Resep
3 III
Jumlah lembar Resep (minggu)
Melakukan Pelayanan Resep
4 IV
Jumlah lembar Resep (minggu)
Bulan ke-n s/d 12 bulan
dst dst

* Dok/bukti di cek lis √

Lampirkan bukti/dok Resep yang mewakili tiap-tiap bulan dalam file berbeda
armasian

Contoh Telaah/uraian isi Resep Nama Dokter

Telaah/uraian isi Resep Jumlah Dokter

m file berbeda
Dok bukti* (ada/tdk ada)

Dok bukti* (ada/tdk ada)

Lembar 3

Laporan Kinerja Praktik Perencanaan Perbekalan dan atau Pengadaan Obat

Tahun 1
Jenis Perencanaan/Permintaan
No. Frekwensi
Perbekalan

.........................................
1
Jumlah kegiatan

.........................................
2
Jumlah kegiatan

.........................................
3
Jumlah kegiatan

.........................................
4
Jumlah kegiatan
Tahun 2
No. Minggu Jenis Perencanaan Perbekalan

.........................................
1 I
Jumlah kegiatan

.........................................
2 II
Jumlah kegiatan

.........................................
3 III
Jumlah kegiatan

.........................................
4 IV
Jumlah kegiatan
Bulan ke-n s/d 12 bulan
dst dst
* Dok/bukti di cek lis √
Lampirkan bukti/dok Resep yang mewakili tiap-tiap bulan dalam file berbeda
n dan atau Pengadaan Obat

Uraian Pekerjaan Dok bukti* (ada/tdk ada)

Uraian Pekerjaan Dok bukti* (ada/tdk ada)

=
lam file berbeda
Lembar 4
Laporan Kinerja Praktik Penyimpanan Perbekalan Farmasi
Tahun 1 Bulan ke-1
Jenis Penyimpanan
No. Frekwensi
Perbekalan
.........................................
1
Jumlah perbekalan

.........................................
2
Jumlah perbekalan

.........................................
3
Jumlah perbekalan

4
Jumlah perbekalan
Tahun 1 Bulan ke-2
Jenis Penyimpanan
No. Minggu
Perbekalan
.........................................
1 I
Jumlah perbekalan
.........................................
2 II
Jumlah perbekalan
.........................................
3 III
Jumlah perbekalan
.........................................
4 IV
Jumlah perbekalan

Bulan ke-n s/d 12 bulan

dst dst
* Dok/bukti di cek lis √
Lampirkan bukti/dok yang mewakili penyimpanan perbekalan farmasi tiap-tiap bulan dalam file
berbeda
rbekalan Farmasi

Uraian Pekerjaan Dok bukti* (ada/tdk ada)

Uraian Pekerjaan Dok bukti* (ada/tdk ada)

=
rbekalan farmasi tiap-tiap bulan dalam file
Lembar 5
Laporan Kinerja Praktik Manajemen Obat Bermasalah
Tahun 1 Bulan ke-1
No. Frekwensi Jenis Obat

.........................................
1
Jumlah Obat

.........................................
2
Jumlah perbekalan

.........................................
3
Jumlah perbekalan

4
Jumlah perbekalan

Tahun 1 Bulan ke-2

No. Minggu Jenis Obat

.........................................
1 I
Jumlah perbekalan

.........................................
2 II
Jumlah perbekalan

.........................................
3 III
 3 III
Jumlah perbekalan

.........................................
4 IV
Jumlah perbekalan

Bulan ke-n s/d 12 bulan

dst dst

* Dok/bukti di cek lis √

Lampirkan bukti/dok yang mewakili pelaporan Obat bermasalah tiap-tiapp bulan dalam file berbeda
Bermasalah

Uraian Pekerjaan Alasan pengembalian obat

Uraian Pekerjaan Alasan pengembalian obat

=
 =

rmasalah tiap-tiapp bulan dalam file berbeda

Dok bukti* (ada/tdk
ada)

Dok bukti* (ada/tdk

ada)
Lembar 6

Laporan Kinerja Praktik Pelayananan Swamedikasi ((Insidentil)

Tahun 1 Bulan ke-1
No. Minggu Jenis Pengobatan Swamedikasi

.........................................
1 I
Jumlah Pasien

.........................................
2 II
Jumlah Pasien

.........................................
3 III
Jumlah Pasien

.........................................
4 IV
Jumlah Pasien

Tahun 1 Bulan ke-2

No. Minggu Jenis Pengobatan Swamedikasi

.........................................
1 I
Jumlah Pasien

.........................................
2 II
Jumlah Pasien

.........................................
3 III
Jumlah Pasien

.........................................
4 IV
Jumlah Pasien
Bulan ke-n s/d 12 bulan

dst dst

* Dok/bukti di cek lis √

Lampirkan bukti/dok yang mewakili data kegiatan swamedikasi tiap-tiap bulan pada file berbeda
Swamedikasi ((Insidentil)

Uraian Pekerjaan Dok bukti* (ada/tdk ada)

Uraian Pekerjaan Dok bukti* (ada/tdk ada)

=
n swamedikasi tiap-tiap bulan pada file berbeda
Lembar 7

Laporan Kinerja Praktik Pemantauan Terapi Obat

Tahun 1 Bulan ke-1
Kelompok Penyakit yang
No. Frekwensi
dipatau

.........................................
1
Jumlah Pasien
.........................................
2
Jumlah Pasien
.........................................
3
Jumlah Pasien
.........................................
4
Jumlah Pasien
Tahun 1 Bulan ke-2
Kelompok Penyakit yang
No. Frekwensi
dipatau
.........................................
1
Jumlah Pasien
.........................................
2
Jumlah Pasien
.........................................
3
Jumlah Pasien

.........................................
4
Jumlah Pasien

Bulan ke-n s/d 12 bulan

 dst dst

* Dok/bukti di cek lis √

Lampirkan bukti/dok yang mewakili lembar data pasien PTO tiap-tiap bulan pada file
berbeda
rapi Obat

Nama Obat/Dosis/Cara Pakai Uraian Pekerjaan

Nama Obat/Dosis/Cara Pakai Uraian Pekerjaan

=
asien PTO tiap-tiap bulan pada file
Dok bukti* (ada/tdk ada)

Dok bukti* (ada/tdk ada)

Lembar 8

Laporan Kinerja Praktik Konseling Pasien

Tahun 1 Bulan ke-1
No. Frekwensi Jenis penyakit Pasien

.........................................
1
Jumlah Pasien

.........................................
2
Jumlah Pasien

.........................................
3
Jumlah Pasien

.........................................
4
Jumlah Pasien

Tahun 1 Bulan ke-2

No. Frekwensi Jenis penyakit Pasien

.........................................
1
Jumlah Pasien

.........................................
2
Jumlah Pasien

.........................................
3
Jumlah Pasien

.........................................
4
 4
Jumlah Pasien

dst dst

* Dok/bukti di cek lis √

Lampirkan bukti/dok yang mewakili lembar data konseling tiap-tiap bulan pada file berbeda
 Masalah Tindak lanjut

= =

= =

= =

Nama Obat/Dosis/Cara Pakai Materi Konseling

= =

= =
 = =

ng tiap-tiap bulan pada file berbeda

Dok bukti* (ada/tdk ada)

Dok bukti* (ada/tdk ada)

Lembar 9
Laporan kinerja Pelayanan Farmasi Khusus
Tahun 1
No Frekwensi Jenis pelayanan Uraian pekerjaan
1
2
3
4
5
6
Dok bukti* (ada/tdk ada)
Lembar 10

Laporan Kinerja Pembuatan Brosur

Tahun 1
No. Bulan Jenis informasi brosur

.........................................
1
Jumlah Brosur

.........................................
2
Jumlah Brosur

.........................................
3
Jumlah Brosur

.........................................
4
Jumlah Brosur

Bulan ke-n s/d 12 bulan

dst dst
* Dok/bukti di cek lis √
Lampirkan bukti/dok yang mewakili lembar Brosur tiap bulan/tahun pada file berbeda
 Dok bukti*
Uraian konten brosur
(ada/tdk ada)

ulan/tahun pada file berbeda

Lembar 11

Laporan Kinerja Praktik MESO

Tahun .....
No. Tanggal/ Bulan Jenis pemberian (rute) Nama Obat/Dosis

.........................................
1
Jumlah Pasien =

.........................................
2
Jumlah Pasien =

.........................................
3
Jumlah Pasien =

.........................................
4
Jumlah Pasien =

* Dok/bukti di cek lis √

Lampirkan bukti/dok terstandar yang mewakili lembar pelaporan MESO yang ditemukan
 Bentuk dan manifestasi Dok bukti* (ada/tdk
(ESO) baru ada)

g ditemukan
Lembar 12

Laporan Kinerja Memberi Edukasi Pasien/10 orang

Tahun 1 Bulan ...
No. Tanggal/ Bulan Judul Materi

.........................................
1
Jumlah Pasien

.........................................
2
Jumlah Pasien

.........................................
3
Jumlah Pasien

.........................................
4
Jumlah Pasien

Tahun 2 Bulan:
No. Tanggal/ Bulan Judul Materi

.........................................
1
Jumlah Pasien

.........................................
2
Jumlah Pasien

.........................................
3
 3
Jumlah Pasien

.........................................
4
Jumlah Pasien

dst dst
* Dok/bukti di cek lis √
Lampirkan bukti/dok yang mewakili lembar data edukasi pasien perkegiatan
 Dok bukti* (ada/tdk
Metode Edukasi Tempat
ada)

= =

= =

= =

Dok bukti* (ada/tdk

Metode Edukasi Tempat
ada)

= =
 = =

= =

n perkegiatan
Lembar 13

Laporan Kinerja Terlibat Pokja Kefarmasian

Tahun 1

No. Bulan Jenis Kegiatan

1 .........................................

2 .........................................

3 .........................................

4 .........................................

* Dok/bukti di cek lis √

Lampirkan bukti/dok yang mewakili terlibat pokja kefarmasian
 No SK : Institusi/PD/PC/ Himp
Uraian singkat kegiatan
Seminat

sian
Dok bukti* (ada/tdk ada)