Petunjuk :
2. Pernyataan dibawah ini diisi dengan cara memberi tanda centang () sesuai dengan
A. Data Umum :
1. Umur
9-14 tahun
15-20 tahun
21-25 tahun
2. Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
3. Tingkat Pendidikan
SDLB
SMPLB
SMALB
B. DATA KHUSUS
Petunjuk pengisian:
Berikan tanda checklist (√) jika responden menjawab sesuai peryataan yang
dibacakan
Keterangan :
B : Benar
S : Salah
Jawaban
No Pernyataan
B S
1 Ketika ada orang asing yang memksa kamu pergi segera
berteriak dan meminta tolong
2 Tumbuh kumis adalah tanda pubertas pada anak laki-
laki
3 Tina dan budi adalah berbeda jenis kelamin namun
mereka saling menghormati
4 Jika ada orang asing yang mencoba mengganggumu
segera beritahu orang tua
5 Bagian tubuh yang tidak boleh disentuh orang lain
adalah bokong dan kemaluan
6 Mandi dua kali sehari adalah cara menjaga keebersihan
dan kesehatan kelamin
7 Ditempat umum kita tidak boleh membuka pakaian
yang kita kenakan
8 Rok adalah pakaian yang di kenakan oleh anak
perempuan
9 Vagina adalah alat kelamin perempuan dan penis adalah
alat kelamin laki-laki
10 Bagian tubuh yang ditutupi celana adalah telinga
11 Bagian tubuh yang boleh disentuh orang lain adalah
bokong
12 Flim atau adegan porno boleh di tonton