FORM LEGALISASI FORM LEGALISASI

Nama Lengkap : ____________________________________ Nama Lengkap : ____________________________________

Tempat & Tanggal Lahir : ____________________________________ Tempat & Tanggal Lahir : ____________________________________

Gelar yang di dapat : ____________________________________ Gelar yang di dapat : ____________________________________

No. Telp & Email : ____________________________________ No. Telp & Email : ____________________________________

Alamat di Indonesia : ____________________________________ Alamat di Indonesia : ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

Tanggal pengambilan dokumen : _____________________________ Tanggal pengambilan dokumen : _____________________________

(diisi oleh staf Atdik) (diisi oleh staf Atdik)

Dokumen yang diserahkan : Dokumen yang diserahkan :

(____) Transkrip yang telah di ceritify oleh sekolah ybs (____) Transkrip yang telah di ceritify oleh sekolah ybs
(____) Diploma yang telah di certify oleh sekolah ybs (____) Diploma yang telah di certify oleh sekolah ybs
(____) Dokumen lain ___________________________ (____) Dokumen lain ___________________________

Dokumen diterima dengan baik Dokumen diterima dengan baik

(____________________________)
(____________________________)

Ditanda tangan setelah menerima dokumen Ditanda tangan setelah menerima dokumen

NOTE: Form dikembalikan kepada staf ATDIK pada saat pengambilan dokumen NOTE: Form dikembalikan kepada staf ATDIK pada saat pengambilan dokumen
(STAFF COPY) (STUDENT COPY)