PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS TRIENGGADENG
Alamat :Jl.Banda Aceh-Medan KM.150.8 Kec.Trienggadeng Kab.Pidie Jaya Kode Pos 24185
Hp.085268086516 Email : pkm.trienggadeng@gmail.com

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi

pada pasien dan keluarga

Jenis evaluasi Jawaban

No Ya Tidak ket
1. Petugas menjelaskan
informasi pelayanan
yang tersedia
dipuskesmas
2. Petugas menjelaskan
persyaratan yang harus
dibawa saat pasein
dirujuk
3. Petugas menjelaskan
tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan
4. Petugas menjelaskan
alur pelayanan di
puskesmas
Trienggadeng
5. Pasien mendapat
penjelasan informasi
yang jelas dari petugas
6. Petugas menjelaskan
kepda pasien/keluarga
tentang pengobatan
selama dirumah.
7. Petugas menjelaskan
waktu control pada
pasien /keluarga