Form Data Sasaran Pendampingan Tim Pendamping Keluarga 2024 (3rangkap)
Form Data Sasaran Pendampingan Tim Pendamping Keluarga 2024 (3rangkap)
Sudah Mendapatkan
Sasaran Ibu Pasca Persalinan (Bufas) Berisiko Tindak Lanjut
Nama Sasaran Bufas NIK Kepala Keluarga / No. BANTUAN BAGIKELUARGA RESIKO/TINGGI PENDAMPINGAN PEMBERIAN
No Alamat Tidak
(Beresiko dan Tidak Beresiko) Kartu Keluraga Ya
STUNTING ASI/PERAWATAN BAYI
Memberikan Asi Akses SAM dan
Tidak ber KB Eksklusif pada Sanitasi
DLL (Sebutkan di kolom Tidak
Keterangan)
Anaknya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Note :
1 Kolom 2 s/d 4 (Identitas Sasaran Bufas) : Semua data sasaran Ibu Pasca Persalinan (Tidak Beresiko dan Beresiko) Wajib di Data di wilayah tugas TPK
2 Kolom 5 s/d 8 (Sasaran Bufas Berisiko) : Di isi sesuai dengan indikator faktor Resiko : Tidak ber KB, Tidak Memberikan Asi Eksklusif pada Anaknya, Akses SAM dan Sanitasi Tidak Layak, dll
3 Kolom 9-10 (Sudah Mendapat Tindak Lanjut) : Di isi (YA) jika sudah mendapat Tindak Lanjut dan sebutkan di Kolom 11 (Keterangan) sprt : Layanan Rujukan, KIE, mendapat bansos (blt, bantuan pangan non tunai, PBI, dan
bantuan lain yang ada di desa), dan di isi (TIDAK) jika belum mendapat tindak lanjut.
4 Kolom 11 (Keterangan) : Diisi jika ada catatan khusus
5 form ini dilaporkan tiap minggu di aplikasi elsimil dan di wa Group
DATA SASARAN CALON PENGANTIN (CATIN) PENDAMPINGAN TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) TAHUN 2024
KABUPATEN : PALOPO NAMA TIM :
KECAMATAN : WILAYAH KERJA :
DESA/KELURAHAN : BULAN :
Note :
1 Kolom 2 s/d 5 (Identitas Sasaran Ca: Semua data sasaran Catin (Tidak Beresiko dan Beresiko) Wajib di Data di wilayah tugas TPK
2 Kolom 6 s/d 11 (Sasaran Catin Beris: Diisi sesuai indikator faktor Resiko Catin ter update : KEK, Anemia, Usia, IMT, perokok aktif/pasif, akses SAM dan Sanitasi Tidak Layak
3 Kolom 12-13 (Sudah Mendapat Tinda : Di isi (YA) jika sudah mendapat Tindak Lanjut, dan di isi (TIDAK) jika belum mendapat tindak lanjut
4 Kolom 14 (Keterangan) ;intervensi yg di berikan
5 form ini dilaporkan tiap minggu di aplikasi elsimil dan di wa Group
DATA SASARAN IBU HAMIL PENDAMPINGAN TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) TAHUN 2024
KABUPATEN : PALOPO NAMA TIM :
KECAMATAN : WILAYAH KERJA :
DESA/KELURAHAN : BULAN :
Sudah Mendapatkan Tindak Pemeriksaan Kehamilan Jumlah BUMIL Jumlah BUMIL yang
USIA IBU HAMIL JUMLAH ANAK Sasaran Ibu Hamil (Bumil) Berisiko Lanjut (Antenatal Care) Pemeriksaan USG Risiko Tinggi didampingi Intervensi yan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Note :
1 Kolom 2 s/d 4 (Identitas Sasar : Semua data sasaran Ibu Hamil (Tidak Beresiko dan Beresiko) Wajib di Data di wilayah tugas TPK
2 Kolom 5 s/d 10 (Sasaran Bumil: Diisi sesuai dengan indikator faktor Resiko : 4T (Terlalu Tua, Terlalu Dekat, Terlalu Rapat dan Terlalu Banyak), KEK, Anemia, IMT, Perokok Aktif/Pasif,
Memiliki Penyakit Penyerta, Akses SAM dan Sanitasi Tidak Layak Dll.
3 Kolom 11-12 (Sudah Mendapat: Di isi (YA) jika sudah mendapat Tindak Lanjut dan sebutkan di Kolom 13 (Keterangan) sprt : Layanan Rujukan, KIE, mendapat bansos (blt, bantuan pangan non tunai, PBI, dan
bantuan lain yang ada di desa), dan di isi (TIDAK) jika belum mendapat tindak lanjut.
4 Kolom 13 (Keterangan) : Diisi jika ada catatan khusus
5 form ini dilaporkan tiap minggu di aplikasi elsimil dan di wa Group
Intervensi yang diberikan
31 32
DATA SASARAN BADUTA DAN BALITA PENDAMPINGAN TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) TAHUN 2024
KABUPATEN : PALOPO :
KECAMATAN : :
DESA/KELURAHAN : :
BULAN :
Jumlah Balita PB MENURUT USIA DENGAN PENGISIAN KARTU KEHADIRAN PADA
Jumlah Balita PEMBERIAN ASI BB MENURUT USIA DENGAN
Usia anak Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Stunting yang MEMPERHATIKAN JENIS KELAMIN KEMBANG ANAK POSYANDU BULAN
Stunting EKSKLUSIF MEMPERHATIKAN JENIS KELAMIN
BALITA (KKA) INI
Jumlah Balita mendapatkan
Tanggal Lahir Jumlah Balita Stunting Stunting
Jumlah
No Nama Sasaran L/P Alamat Sasaran Umur (Bulan) 0-23 Bulan 24-59 Bulan Balita Stunting yang mendapatkan didampingi MP-ASI
Balita BERAT
BERAT BERAT
RISIKO
Baduta/Balita PMT Rutin BADAN BERAT SANGAT TIDAK
YA TIDAK BADAN BADAN
Jumlah Jumlah SANGAT BADAN PENDEK PENDEK NORMAL TINGGI YA TIDAK HADIR HADIR
Jumlah KURANG NORMAL
Jumlah Anak Anak % Anak % Jumlah % Jumlah % JML % JML % JML % KURANG LEBIH
Anak
Stunting Stunting
Note :
1 Kolom 2 s/d 7 (Identitas Sasaran Baduta-Balita : Semua data sasaran Baduta dan Balita (Tidak Beresiko dan Beresiko) Wajib di Data di wilayah tugas TPK
2 Kolom 8 (Sasaran Baduta dan Balita Berisiko) : Di isi sesuai dengan indikator faktor Resiko : BBLR, PB < 48 cm, Lahir bayi kembar, Kelahiran Prematur, Tidak ASI Eksklusif, Imunisasi Tidak Lengkap, Memiliki Penyakit Kronis,
Gizi Kurang/Gizi Buruk, MP ASI tidak adekuat, Pendidikan Orang Tua (Ibu) Rendah, Berasal dari Keluarga Pra Sejahtera, Akses SAM dan Sanitasi Tidak Layak.
3 Kolom 9-10 (Sudah Mendapat Tindak Lanjut) : Di isi (YA) jika sudah mendapat Tindak Lanjut dan sebutkan di Kolom 11 (Keterangan) sprt : Layanan Rujukan, KIE, mendapat bansos (blt, bantuan pangan non tunai, PBI, dan
bantuan lain yang ada di desa), dan di isi (TIDAK) jika belum mendapat tindak lanjut.
4 Kolom 11 (Keterangan) : Diisi jika ada catatan khusus
5 form ini dilaporkan tiap minggu di aplikasi elsimil dan di WA Group
REKAP DATA SASARAN PENDAMPINGAN TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) TAHUN 2024
KABUPATEN : PALOPO NAMA TIM :
KECAMATAN : WILAYAH KERJA :
DESA/KELURAHAN : BULAN :
Jumlah Sasaran yang Didampingi Jumlah Sasaran Berisiko Sudah Mendapatkan Tindak Lanjut
No Desa
Catin Bumil Bupas Baduta Balita Catin Bumil Bupas Baduta Balita Catin Bumil Bupas Baduta Balita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
FORM. 5
Bukti Visum Pendampingan Keluarga Bagi KBPP
TENTANG BUKTI VISUM PE
Provinsi : Kab/Kota :
Nama
Nama
Ibu
NO. Pendampingan Nama Jabatan Kel. Kecamatan Hari,Tanggal/Bulan
Pasca
Keluarga
Salin
LAMPIRAN I.B
Nama Pendampingan
NO. Nama Jabatan Kel. Kecamatan Hari,Tanggal/Bulan Nama Orangtua Anak Tandatangan Foto Pendampingan
Keluarga
2 Damaris Ata TPK PKK Buntu Datu/Bara Senin, 06/02/2023 Maria Fatima Wae
3 Jumiati Abdullah TPK IMP Buntu Datu/Bara Rabu, 27/02/2024 Dahniar Ramli
4 Jumiati Abdullah TPK IMP Buntu Datu/Bara Rabu, 27/02/2024 Marselina Limbong
5 Jumiati Abdullah TPK IMP Buntu Datu/Bara Rabu, 27/02/2024 Rosmita Sari
6 Jumiati Abdullah TPK IMP Buntu Datu/Bara Rabu, 27/02/2024 Ratmi Rasman
NO. Nama Pendampingan Nama Jabatan Kel. Kecamatan Hari,Tanggal/Bulan Nama Orangtua Tandatangan Foto Pendampingan
Keluarga Anak
2 Damaris Ata TPK PKK Buntu Datu/Bara Senin, 06/03/2024 Desita Karel
3 Damaris Ata TPK PKK Buntu Datu/Bara Senin, 06/03/2024 Aldriana Mellolo
4 Damaris Ata TPK PKK Buntu Datu/Bara Senin, 06/03/2024 Wendelina Watan
FORM
Bukti Visum Pendampingan Keluarga Bagi Ibu Hamil
TENTANG BUKTI VISUM PENDAMPINGAN K
Provinsi :Sulawesi Selatan Kab/Kota : Palopo
LAMPIRAN I.B
KADER
KELOMPOK
NO KELURAHAN NAMA TPK (BIDAN/ CATIN
TIM
PKK/KB )
1 - BIDAN
2 TIM 1 - PKK
3 - KB
4 - BIDAN
5 TIM 2 - PKK
6 - KB
7 - BIDAN
8 TIM 3 - PKK
9 - KB
JUMLAH 0
1 - BIDAN
2 TIM 1 - PKK
3 - KB
4 - BIDAN
5 TIM 2 - PKK
6 - KB
7 - BIDAN
8 TIM 3 - PKK
9 - KB
JUMLAH 0
1 - BIDAN
2 TIM 1 - PKK
3 - KB
4 - BIDAN
5 TIM 2 - PKK
6 - KB
7 - BIDAN
8 TIM 3 - PKK
9 - KB
JUMLAH 0
1 - BIDAN
2 TIM 1 - PKK
3 - KB
4 - BIDAN
5 TIM 2 - PKK
6 - KB
7 - BIDAN
8 TIM 3 - PKK
9 - KB
0
PASKA
BADUTA BUMIL JUMLAH KET
SALIN
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
ELSIMIL KEC.
LAPORAN BNBA CATIN PENDAMPINGAN TPK
TANGGAL
CATIN TEMPAT
O PERKIRAAN USIA CATIN NIK NO HP PROVINSI KAB/KOTA KECAMATAN DESA/KEL
WANITA LAHIR
MENIKAH
SULAWESI KOTA
1 Arhami anwar
07 Maret 2024 26 7.373054E+15 Malangke 81258262060
SELATAN PALOPO
Wara Timur Surutanga
SULAWESI KOTA
2 SUALDAHERA 26-Apr-24 25 7.373057E+15 JENEPONTO
SELATAN PALOPO
Wara Timur Ponjalae
SULAWESI KOTA
3 ANDI FITRI B.I 17-Apr-24 26 7.373097E+15 Palopo
SELATAN PALOPO
Bara Buntu Datu
SULAWESI KOTA
4 Nurhaeni, S.M.17-Apr-24 28 7.373096E+15 Temmalebba 82293366107
SELATAN PALOPO
Bara Temmalebba
SULAWESI KOTA
5 Dian Rukmini 18-Apr-24 26 7.373095E+15 PALOPO 82394396603
SELATAN PALOPO
Bara Temmalebba
SULAWESI KOTA
6 Eva Mina 15-Apr-24 26 7.373045E+15 Kunnu
SELATAN PALOPO
Telluwanua Maroangin
SULAWESI KOTA
8 Thezia Pricila munda
24-Apr-24 25 7.373066E+15 palopo
SELATAN PALOPO
Wara Barat Tomarundung
SULAWESI KOTA
9 Gebrilla itercon
02 Mei 2024 24 7.373095E+15 Bulukumba 82195088702
SELATAN PALOPO
Bara Rampoang
SULAWESI KOTA
10 Gebrilla itercon
02 Mei 2024 24 7.373095E+15 Bulukumba 82195088702
SELATAN PALOPO
Bara Rampoang
SULAWESI KOTA
11 Gebrilla itercon
02 Mei 2024 24 7.373095E+15 Bulukumba 82195088702
SELATAN PALOPO
Bara Rampoang
SULAWESI KOTA
12 St. nur amalia 17-Apr-24 26 7.373095E+15 palopo
SELATAN PALOPO
Bara Temmalebba
IN PENDAMPINGAN TPK BULAN MARET KECAMATAN TELLUWANUA TAHUN 2024
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN WANITA
KUNJUNGAN TANGGAL
ALAMAT
KE- KUNJUNGAN BERAT TINGGI
IMT STATUS IMT HB STATUS HB LILA
BADAN BADAN
jl. djufri
2 06 Maret 2024 56 kg 152 cm 24 Ideal 15 g/dL Ideal 25 cm
tambora
JL.H.ABD.DG.
1 13 Maret 2024 38 kg 156 cm 16 Beresiko 13 g/dL Ideal 22 cm
MAPPUJI
jl. DR.
1 17 Maret 2024 55 kg 155 cm 23 Ideal 12 g/dL Ideal 30 cm
Ratulangi
jl.cengkeh I no
27 RT 02/RW
1 18 Maret 2024 70 kg 157 cm 28 Beresiko 11 g/dL Beresiko 30 cm
05
temmalebba
jln. Merpati 2
1 25 Maret 2024 56 kg 164 cm 21 Ideal 15 g/dL Ideal 30 cm
no. 435
jln. Merpati 2
1 25 Maret 2024 56 kg 164 cm 21 Ideal 15 g/dL Ideal 30 cm
no. 435
jln. Merpati 2
1 25 Maret 2024 56 kg 164 cm 21 Ideal 15 g/dL Ideal 30 cm
no. 435
MUH.ARDIAN UJUNG
Beresiko Tidak Beresiko Ya Tidak Tidak 7.373092E+15 23 Juli 1996
SYAH GAMA PANDANG
RESKI
KURNIA
Ideal Tidak Ideal Ya Tidak Tidak 7.373052E+15 Palopo 22 Maret 1997
JAYA,
S.TR.PEL
Boby aditya
Ideal Tidak Ideal Ya Ya Tidak 7.317181E+15 Samarinda 07 Juni 1995
aguinda
Ideal Tidak Beresiko Ya Tidak Tidak SUMANTRI 7.324081E+15 Mulyasri 12 Juli 1993
Apriansa
Ideal Tidak Ideal Ya Ya Ya 7.373092E+15 Palopo 23-Apr-98
Hakib
Romansa
Ideal Tidak Beresiko Ya Tidak Tidak 7.373062E+15 palopo 05 Mei 1998
adipura
Hery
Ideal Tidak Beresiko Ya Ya Ya 7.317111E+15 padang sappa 14 Juni 1997
hermanto
PENDAMPINGAN CATIN
PRIA
jl. komp. Al
81341408150 Tidak Tidak - - 7.373051E+12 HALIDA
marjan pinang
JL.SUNGAI
PIKUNG Tidak Tidak Ya Tidak 7.373051E+12 ROSTINA
NO.16
RINA
Jl. Mungkasa Tidak Tidak Ya Tidak 7.373091E+12
MUSNILA. M
Dusun jaya
bakti RT
85298791942 02/RW - Tidak Tidak Ya Tidak 7.373091E+12 WALIDAH
mulyasri-
Tomoni
Tondok Furkan
85373809156 Tidak Tidak Ya Tidak 7.373041E+12
tnganga Ramadhani
Yorisma,Amd,
batsra Ya Beresiko Ya Tidak 7.373061E+12
keb
jln.
82348770665 Tidak Tidak Ya Tidak 7.373091E+12 IRMAYANTI
pongsimpin
jln.
82348770665 Tidak Tidak Ya Tidak 7.373091E+12 IRMAYANTI
pongsimpin
jln.
82348770665 Tidak Tidak Ya Tidak 7.373091E+12 IRMAYANTI
pongsimpin