REKAP PENILAIAN

Kinerja Kepala Madrasah

MI Muhammadiyah Losari

Nama : Amirudin, S.Pd

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
TMT Kamad :
Masa Kerja : 7 Tahun

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN BANYUMAS
SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH
TAHUN 2022
 APLIKASI PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH KABUPATEN BANYUMAS
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BANYUMAS

1 2 3 4 5 6

Identitas Form Penilaian

Penilai 1
1 Rekap Penilaian
Cover Rekap Penilaian Rekap Penilai 1
Tahunan Pgw 1 Tahunan Pgw 2 & Penilai 2
Identitas
Penilai 2 Form Penilaian
2

Modifikasi Oleh Pengawas Madrasah Kab. Banyumas

MEGAPRO ( Melayani, Elegan, Profesional )
 PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

A. Data Madrasah
Nama Madrasah : MI Muhammadiyah Losari
NPSN : 60710457
Alamat : Jl. Karya Bangsa No. 10 Rt 01 Rw 06
Telp / Fax : 62 852-9322-3505
Desa/Kelurahan : Curug
Kecamatan : Rawalo
Kabupaten/Kota : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah
B. Data Kepala Madrasah
Nama : Amirudin, S.Pd
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Golongan :
TMT Kepala Madrasah :
Masa Kerja : 7 Tahun
NUPTK :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : S-1
C. Data Penilai
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Banyumas
Kabupaten/Kota : Banyumas
Propinsi : Jawa Tengah
D. Tanggal Penilain
Tempat, Tanggal Penilian : Losari, November 2022
Tahun Penilaian : TAHUN 2022

Penilai 1 Kepala Madrasah

 Amirudin, S.Pd
NIP. NIP.
 PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

A. Data Madrasah
Nama Madrasah : MI Muhammadiyah Losari
NPSN : 60710457
Alamat : Jl.Karya Bangsa No.10 Curug Losari
Telp / Fax : 085293223505
Desa/Kelurahan : Curug
Kecamatan : Rawalo
Kabupaten/Kota : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah
B. Data Kepala Madrasah
Nama : Amirudin, S.Pd
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Golongan :
TMT Kepala Madrasah :
Masa Kerja : 7 Tahun
NUPTK :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : S-1
C. Data Penilai
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Banyumas
Kabupaten/Kota : Banyumas
Propinsi : Jawa Tengah
D. Tanggal Penilain
Tempat, Tanggal Penilian :
Tahun Penilaian : TAHUN 2022

Penilai 2 Kepala Madrasah

Amirudin, S.Pd
NIP. NIP.

TUGAS UTAMA/UNSUR
NO
TUGAS UTAMA
1. USAHA PENGEMBANGAN MADRASAH
1.1 Mengembangkan madrasah 1 Mampu mengembangkan struktur organisasi yang
sesuai dengan kebutuhan. sesuai dengan kebutuhan program
1.2 Mengelola perubahan dan 1 Mampu mengembangkan program baru untuk
pengembangan madrasah
menuju organisasi pembelajar
yang efektif.
1.3 Mengelola hubungan antara
madrasah dan masyarakat
dalam rangka pencarian
dukungan ide, sumber belajar,
dan pembiayaan.
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH HASIL KINERJA
INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
1 2 3 4
Dokumen struktur madrasah Melalui observasi dan studi dokumen: (1)
bagan/struktur organisasi; (2) notulen rapat yang berisi
keputusan tentang penyusunan struktur organisasi; (3)
dokumen sosialisasi; dan (4) Daftar Hadir
4
2 Mampu menempatkan personalia yang sesuai dengan Dokumen uraian tugas personalia di madrasah Melalui studi dokumen: (1) dokumen
kebutuhan penetapan/pengesahan susunan organisasi madrasah;
(2) rincian tugas setiap personil pada struktur organisasi
4 madrasah; (3) SOP Personalia; dan (4) Sertifikat
3 Mampu mengembangkan pedoman dan prosedur Pedoman dan prosedur kerja organisasi madrasah Melalui obsevasi dokumen: SOP madrasah
kerja organisasi madrasah
4
Program pengembangan madrasah mengandung Melalui studi dokumen: (1) visi dan Misi madrasah; (2)
meningkatkan pencapaian target yang lebih tinggi. target pencapaian pada indikator keunggulan khas data prestasi madrasah; (3) data hasil UM 3 tahun
satuan pendidikan, kerja sama tim, dan data realisasi terahir; (4) Data Penelusuran Alumni
target yang meningkat daripada pencapaian 4
sebelumnya.
2 Mampu dan terampil dalam membangun tim kerja Terdapat struktur organisasi yang dilengkapi dengan Melalui observasi dan studi dokumen: (1)
yang efektif untuk mendapatkan produk kinerja yang distribusi dan deskripsi pembagian tugas bagan/struktur organisasi; (2) SK; (3) tugas dan fungsi;
lebih unggul. 3 (4) Pedoman Monitoring dan Evaluasi Kerja; (5)
Pedoman Reward dan punishment
3 Mampu menerapkan berbagai teknik pembaharuan Terdapat penerapan strategi pembaharuan dengan Melalui studi dokumen: (1) KTSP; (2) kalender
dalam pengelolaan pembelajaran strategi yang terprogram pendidikan; (3) perangkat pembelajaran; (4) penilaian;
4 DAN (5) peraturan akademik (6) Notulen Diskusi
Evaluasi rutin Pembelajaran
4 Mampu mengembangkan potensi dan meningkatkan Dokumen bukti perkembangan potensi dan prestasi Melalui studi dokumen: (1) data prestasi madrasah 1
prestasi madrasah peserta didik, yang meningkat dari waktu ke waktu. tahun terahir; (2) data hasil UM 1 tahun terahir; (3)
4 Dokumen Akreditasi( dua periode) dan (4) Program
Ekstrakurikuler (5) Program Unggulan Madrasah
1 Merencanakan kerjasama dengan lembaga Data kerjasama dengan lembaga pemerintah, swasta, Melalui studi dokumen: (1) SK komite madasah; (2)
pemerintah, swasta dan masyarakat dan masyarakat AD/ART komite madrasah; (3) program kerja komite
madrasah; (4) laporan kegiatan komite madrasah; dan
4 (5) dokumen tertulis kerja sama (MUO). (6) Sertifikat
atau plakat kerjasama
2 Melakukan pendekatan-pendekatan dalam rangka Dokumen pragram kerjasama dengan pemerintah, Melalui studi dokumen: (1) Program kegiatan kerja
mendapatkan dukungan dari lembaga pemerintah, swasta, dan masyarakat sama; (2) Foto kegiatan; (3) Jadwal Kegiatan (4) Laporan
swasta dan masyarakat 3 kegiatan
3 Memanfaatkan dan memelihara hubungan kerjasama Data hasil kerjasama dengan lembega pemerintah, Melalui studi dokumen: (1) Laporan kegiatan kerja sama
dengan lembaga pemerintah, swasta dan masyarakat swasta, dan masyarakat (2) Laporan Monev Kegiatan (3) Dokumentasi foto video
3 pelaksanaan Kerjasama

1.4 Mengelola proses pencapaian
8 SNP sesuai dengan arah dan
tujuan Pendidikan nasional
1.5 Mengelola unit layanan
khusus madrasah dalam
mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan
peserta didik di madrasah.
1.6 Mengelola sistem informasi
madrasah dalam mendukung
penyusunan program dan
pengambilan keputusan.
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
1 Mengaplikasikan pengembangan kurikulum yang Dokumen analisis SNP dalam hal standar isi Melalui studi dokumen: (1) KTSP; (2) kalender
mengacu kepada standar isi pendidikan; (3) perangkat pembelajaran; (4) penilaian;
4 (5) peraturan akademik; dan (6) Buku Kerja Guru.(7)
Dokumen rapat penyusunan kurikulum
2 Mengaplikasikan pengembangan proses pembelajaran Dokumen analisis SNP dalam hal standar proses Melalui studi dokumen: (1) dokumen pengembangan
yang mengacu kepada standar proses silabus; (2) RPP; (3) Struktur Kurikulum; (4) Pembagian
Jam Mengajar; (5) Jadwal Mengajar; (6) RPE; (7) buku
4 teks; (8) jurnal mengajar guru; dan (9) data siswa per
kelas; (10) Dokumen Supervisi
3 mengaplikasikan sistem penilaian pembelajaran yang Dokumen analisis SNP dalam hal standar penilaian Melalui studi dokumen: (1) instrumen penilaian; (2) kisi-
mengacu kepada standar penilaian kisi soal; (3) kumpulan nakah soal; (4) analisis butir soal;
(5) dokumen analisis hasil belajar siswa; (6) laporan hasil
belajar siswa; (7) tindak lanjut hasil penilaian; (8)
4 dokumen pelaksanaan PAS; dan (9) dokumen
pelaksanaan PAT.
4 Melaksanakan penjaminan mutu pencapaian standar Dokumen analisis SNP dalam hal standar kompetensi Melalui studi dokumen: (1) dokumen program kegiatan
kompetensi lulusan lulusan kesiswaan; (2) laporan kegiatan kesiswaan; (3)
dokumentasi kegiatan kesiswaan; (4) laporan kegiatan
pembiasaan siswa; (5) dokumen kegiatan literasi; (6)
3 data rata-rata hasil ujian madrasah 2 tahun terahir; (7)
data prestasi akademik 2 tahun terahir; dan (8) data
prestasi non akademik 2 tahun terahir.
1 Mampu mengelola laboratorium madrasah agar dapat Adanya bukti pemanfaatan laboratorium dalam Observasi dan studi dokumen: (1) luas memenuhi sesuai
dimanfaatkan secara optimal untuk kepentingan pembelajaran, jadwal, kegiatan, dll standar; (2) sarana pendukung lab; (3) Jurnal dan
pembelajaran peerta didik Laporan Pengelolaan Laboratorium; (4) Progam Kerja
4 Laboratorium.
2 Mamapu mengelola perpustakaan madrasah dalam Adanya bukti pemanfaatan perpustakaan dalam Observasi dan studi dokumen: (1) luas memenuhi sesuai
menyiiapkan sumber belajar yang diperlukan oleh pembelajaran, jadwal, kegiatan, dll standar; (2) sarana pendukung; (3) daftar buku induk
peserta didik perpustakaan; dan (4) laporan/statistic pengelolaan
perpustakaan; (5) Program Kerja Perpustakaan
4
3 Mampu mengelola usaha madrasah untuk Adanya bukti kegiatan usaha madrasah dalam Melalui studi dokumen: (1) data/laporan kegiatan usaha
pembeljaran pesera didik dan pemasukan tambahan pembelajaran. madrasah; (2) data/dokumen kegiatan (video)
dana bagi madrasah 4
4 Mampu mengella koperasi madrasah baik sebagai Adanya bukti pemanfaatan koperasi dalam Observasi dan studi dokumen: (1) instrumen hasil
media praktik maupun sebagai sumber belajar bagi pembelajaran, jadwal, kegiatan, dll praktek pembelajaran; dan (2) foto kegiatan praktik; (3)
peserta didik 4 AD & ART Koperasi; (4) Laporan Koperasi
1 Memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan Observasi, studi dokumen dan wawancara: (1) fasilitas
dalam manajemen madrasah komunikasi dalam manajemen madrasah teknologi dan informasi; dan (2) sumber daya informasi
4 (SK); (3) Website Madrasah; (4) Pedoman Sistem
Informasi Madrasah (SIM)
 penyusunan program dan
pengambilan keputusan.
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
2 Memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi
dalam pembelajaran, baik sebagai sumber belajar
maupun sebagai alat/media pembelajaran
3 Memanfaatkan teknologi teknologi informasi dan
komunikasi dalam menjalin kerjasama dengan pihak
lain
4 Memanfaatkan teknologi teknologi informasi dan
komunikasi dalam promosi program madrasah dan
prestasi yang telah dicapai
1.7 Memanfaatkan kemajuan 1 Mampu mengembangkan sistem administrasi
teknologi informasi bagi pengelolaan secara efektif dengan dukungan
peningkatan pembelajaran penerapan teknologi informasi dan komunikasi.
dan manajemen madrasah
2 Mengelola adminsistasi pembelajaran secara efektif Model penerapan TIK dalam pengelolaan adminsitrasi
dengan dukungan penerapan teknologi informasi dan kurikulum dan pembelajaran, misalnya, pengelolaan
komunikasi.
3 Mampu mengembangkan sistem pengelolaan
perpustakaan secara efektif dengan dukungan
penerapan teknologi informasi dan komunikasi.
SKOR
SKOR MAKSIMAL
SKOR PEROLEHAN USAHA PENGEMBANGAN MADRASAH
2. PELAKSANAAN TUGAS MANAJERIAL
2.1 Menyusun perencanaan 1 Mampu mengembangkan RKJM, RKT/RKAM dengan
madrasah untuk berbagai program lainnya berdasarkan data hasil evaluasi
tingkatan perencanaan. dalam pemenuhan 8 SNP
2 Mampu merumuskan visi-misi sebagai arah
pengembangan program RKJM, RKT/RKAS dan
program lainnya.
3 Mampu menentukan strategi pencapaian tujuan
madrasah, dilengkapi dengan indikator pencapaian
yang terukur
Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan
komunikasi sebagai sumber belajar dan media
pembelajaran
Adanya bukti pemanfaatan teknologi informasi dan
komunikasi dalam menjalin kerjasama dengan pihak
lain
Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan
komunikasi dalam promosi program madrasah dan
prestasi yang dicapai
Terdapat penerapan TIK (berbasis komputer, CD,
jejaring intranet, internet) dalam pengelolaan
administrasi administrasi persuratan, sarana
prasarana, kepegawaian, kepeserta didikan, dan
keuangan.
kurikulum berbasis komputer, intranet, dan internet.
Model pemanfaatan TIK dalam sistem pengelolaan
perpustakaan berbasis komputer, intranet, atau
internet.
0 0
100
94
Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang meliputi 8 SNP,
Visi-misi madrasah merupakan rumusan hasil
keputusan bersama.
Dokumen program yang memuat strategi pencapaian
tujuan madrasah
Observasi lingkungan madrasah dan wawancara: (1)
ketersediaan komputer; (2) jaringan internet; (3)
website madrasah; (4) alamat email madrasah; dan (5)
4 pemanfaatn TIK untuk pembelajaran.
Observasi lingkungan madrasah, wawancara dan studi
dokumen: (1) pengelolaan SIM; (2) fasilitas SIM; (3)
4 surat tugas pengelola SIM; dan (4) pelaporan data dan
informasi
Observasi lingkungan madrasah, wawancara dan studi
dokumen: (1) pengelolaan SIM; (2) fasilitas SIM; (3)
4 surat tugas pengelola SIM; dan (4) pelaporan data dan
informasi.
Observasi lingkungan madrasah dan wawancara: (1)
jumlah komputer dan LCD yang cukup; (2) memiliki
jaringan internet; (3) memiliki web sekolah; (4) memiliki
e-mail madrasah; (5) membuat laporan absensi
elektronik; dan (6) Memanfaatkan TIK untuk adminitrasi
3 madrasah.
Observasi lingkungan madrasah dan wawancara: (1)
jumlah komputer dan LCD yang cukup; (2) memiliki
3 jaringan internet; dan (3) memanfaatkan TIK untuk
pembelajaran; (4) pengelolaan penilaian secara online
Observasi dan studi dokumen: (1) katalog digital; (2)
BSE; (3) akses internet; (4) komputer; dan (5) dokumen
4 aplikasi layanan perpustakaan.
18 76
Melalui studi dokumen: (1) Dokumen Evaluasi Diri
Madrasah EDM); dan (2) Dokumen RKJM dan RKT
4 berbasis EDM
Melalui studi dokumen: (1) visi, misi yang telah
ditetapkan oleh Kamad; dan (2) berita acara dan daftar
hadir kegiatan perumusan/ peninjauan kembali dan
penetapan visi dan misi.
4
Melalui studi dokumen: (1) program kerja kepala; dan
(2) RKJM dan RKTM
4
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
4 Mampu menyusun program dengan rencana evaluasi Dokumen rencana evaluasi keterlaksanaan dan Melalui studi dokumen: RKJM dan RKTM (rencana
keterlaksanaan dan pencapaian program pencapaian program. 4 evaluasinya)

2.2 Memimpin madrasah dalam 1 Mampu meberi contoh berdisiplin; hadir tepat waktu, Dokumen daftar hadir semua kegiatan madrasah Observasi, wawancara dan studi dokumen: (1)
rangka pendayagunaan disiplin menggunakan waktu, dan tepat waktu finggerprint kehadiran kamad; dan (2) daftar hadir pada
sumber daya madrasah/ mengakhiri pekerjaan. 4 kegiatan di madrasah
madrasah secara optimal.

2 Mampu melaksanakan peraturan sesuai dengan Menjadi contoh dan mengarahkan guru, staf (1) Wawancara dengan warga madrasah; (2) kehadiran;
ketentuan yang berlaku administrasi, dan peserta didik melaksanakan kegiatan (3) notula rapat / briefing pengarahan kegiatan
sesuai dengan peraturan. 3

3 Mampu menunjukkan keteladanan dalam Memecahkan masalah madrasah secara bersama- (1) Wawancara dengan warga madrasah; (2) dokumen
memanfaatkan sumber daya secara efektif dan sama, merencankan pemanfaatan sumber belajar dan monev pemanfaatan sumber belajar; (3) notula rapat /
efisien. sumber informasi, memantau penggunaan sumber diskusi pemanfaatan sumber belajar
daya, dan menilai pemanfaatan sumber daya 4

4 Mampu menunjukkan kedisiplinan sebagai insan
pembelajar.
Rajin membaca dan pendengar yang baik,
mengekspresikan pikiran secara tertulis,
mengkomunikasikan ilmu pengetahuan baru, dan
menyediakan berbagai media untuk mengembangkan
gagasan warga madrasah.
Wawancara, observasi: (1) koleksi buku refrefensi/ ilmu
pengetahuan; dan (2) karya tulis yang diterbitkan atau
tidak diterbitkan; (3) majalah / koran madrasah; (4) blog
4 pribadi kepala madrasah

2.3 Menciptakan budaya dan iklim 1 Mampu menjadi contoh dan berbudaya mutu yang Dokumen peningkatan KKM, target hasil ulangan, hasil Wawancara dan studi dokumen: (1) peningkatan KKM;
madrasah yang kondusif dan kompetitif dalam mendorong peningkatan prestasi UM dan target keunggulan nonakademik peserta didik (2) hasil UM; (3) program keunggulan dan inovasi baik
inovatif bagi pembelajaran akademik dan nonakademik peserta didik yang terprogram, terlaksana, dan meningkat hasilnya akademik maupun non akademik; dan (4) data prestasi
peserta didik. 4 akademik dan non akademik.

2 Mampu melengkapi sarana dan prasarana untuk Suasana lingkungan madrasah yang asri, bersih, Observasi lingkungan madrasah: suasana lingkungan
menciptakan suasana belajar kondusif dan inovatif rindang, aman, dan menyenangkan peserta didik yang asri, bersih, rindang, aman, dan menyenangkan
bagi peserta didik 4 peserta didik

3 Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk
meningkatkan budaya baca dan budaya tulis peserta
didik.
Data kunjungan perpustakaan, peminjaman buku oleh
peserta didik, pembaharuan buku dan bahan bacaan,
ketersediaan sumber belajar berbasis TIK, dan sarana
publikasi karya tulis, dan mengembangkan kompetisi
karya tulis peserta didik tingkat madrasah.
4
Observasi, wawancara dan studi dokumen: (1) rencana
dan laporan pelaksanaan kegiatan literasi; (2) dokumen
kegiatan pengembangan budaya baca; dan (3)
dokumen/ pajangan hasil karya tulis siswa; (4) data
kunjungan dan peminjaman buku perpustakaan

4 Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan lomba di Dokumen penyelenggaran kegiatan kompetisi yang Observasi dan studi dokumen: (1) dokumen
bidang akademik dan nonakademik bagi peserta didik dimulai dari tingkat madrasah, perolehan piagam penyelenggaran kegiatan kompetisi yang dimulai dari
penghargaan, piala, trofi perlombaan bidang akademik 4 tingkat madrasah; dan (2) daftar perolehan piagam,
dan nonakademik. penghargaan, piala, trofi perlombaan disemua jenjang.

2.4 Mengelola guru dan staf 1 Mampu menyusun perencanaan pengembangan Dokumen program pembinaan pendidik dan tenaga Studi dokumen dan wawancara: (1) program kerja
dalam rangka pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan kependidikan di madrasah kepala madrasah; (2) laporan kegiatan workshop /
sumber daya manusia secara 4 pelatihan komptensi guru; (3) dokumentasi foto / video
optimal. kegiatan
2.4 Mengelola guru dan staf
dalam rangka pendayagunaan
sumber daya manusia secara
optimal.
2.5 Mengelola sarana dan 1 Mampu mengelola fasilitas prasarana, perabot dan
prasarana madrasah dalam
rangka pendayagunaan secara
optimal
2.6 Mengelola peserta didik
dalam rangka penerimaan
peserta didik baru, dan
penempatan dan
pengembangan kapasitas
peserta didik
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
2 Mampu melakukan pembinaan berkala untuk Dokumen pelaksanaan kegiatan pembinaan guru. Studi dokumen dan wawancara: (1) buku/catatan
meningkatkan mutu SDM madrasah pembinaan guru dan tendik (notulen dan daftar hadir
rapat pembinaan); dan (2) laporan kinerja kepala
4 madrasah.
3 Memfasilitasi guru dan staf administrasi untuk Data dukungan Kepala Madrasah dalam memfasilitasi Studi dokumen dan wawancara: (1) buku/catatan
meningkatkan kegiatan pembinaan kompetensi staf administrasi untuk meningkatkan mutu profesi. pembinaan guru dan tendik (notulen dan daftar hadir
rapat pembinaan); dan (2) laporan kinerja kepala
4 madrasah.
4 Memantau dan menilai penerapan hasil pelatihan Dokumen program evaluasi pelatihan atau Observasi dan studi dokumen: (1) program pelatihan
dalam pekerjaan di madrasah pengembangan profesi pendidik dan tenaga pengembangan profesi guru dan tendik; dan (2) laporan
kependidikan pelaksanaan pelatihan pengembangan profesi guru dan
4 tendik
Data fasilitas prasarana, perabot, dan sarana marasah Observasi dan studi dokumen: (1) buku inventaris; dan
sarana madrasah (gedung, bangunan, dan lahan meja, dikelola dengan baik (2) buku pemeliharaan sarana dan prasarana.
kursi, lemari, peralatan kantor, dan alat kebersihan) 4
2 Mampu mengelola perpustakaan madrasah Data perpustakaan dikelola dengan baik Observasi fisik dan studi dokumen: (1) buku induk
perpustakaan; dan (2) buku/data/grafik layanan
4 perpustakaan.
3 Mampu mengelola laboratirium madrasah Data laboratorium dikelola dengan baik Observasi fisik dan studi dokumen: (1) daftar infentaris
laboratorium; dan (2) buku/jurnal/ data/grafik layanan
1 Laboratorium
4 Mampu mengelola fasilitas penunjang madrasah Data fasilitas penunjang terkelola dengan baik Observasi fisik,wawancara dan studi dokumen: data
lainnya (bengkel, toko, koperasi, kebun dsb) fasilitas penunjang wirausaha yang dikelola oleh
4 madrasah
1 Menyusun perencanaan penerimaan, pengelolaan dan Dokumen program penerimaan peserta didik baru, Studi dokumen: (1) dokumen program penerimaan
pengembangan kompetensi peserta didik. kriteria penerimaan peserta didik, data hasil analisis peserta didik baru; (2) brosur; dan (3) data hasil analisis
bekal ajar peserta didik awal, kemampuan peserta didik baru; (4) data hasil
psychotest minat bakat peserta didik baru
4
2 Memiliki program pengembangan potensi diri dan Dokumen program pengembangan potensi diri dan Observasi dan studi dokumen: (1) program
prestasi peserta didik. prestasi peserta didik. pengembangan diri peserta didik, akademik dan
nonakademik; (2) Laporan pengembangan diri peserta
4 didik
 FORM PENILAIAN
3 Memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk meningkatkan Data programKINERJA KEPALA
kegiatan akademik
pembiasaan melalui penanaman nilai-nilai. melalui penanaman nilai - nilai.
danMADRASAH
nonakademik Observasi lingkungan aktivitas siswa, wawancara dan
studi dokumen: (1) program kegiatan akademik dan non
akademik dan laporan pelaksanaannya; dan (2) laporan
kegiatan pembiasaan; (3) dokumentasi kegiatan.
4

4 Memfasilitasi kegiatan pengembangan diri bagi
peserta didik, pendidik, dan tenaga kependidikan
lainnya secara optimal
Data keterlaksanaan program pengembangan diri
peserta didik, pendidik, dan tenaga kependidikan
4
Observasi lingkungan aktivitas siswa dan guru,
wawancara dan studi dokumen: (1) program kegiatan
pengembangan diri; (2) dokumentasi kegiatan; dan (3)
data prestasi siswa, guru dan tendik.

2.7 Mengelola pengembangan 1 Mampu mengarahkan secara efektif dalam Dokumen hasil pengembangan kurikulum yang disusun Studi dokumen: (1) dokumen kurikulum yang berlaku;
kurikulum dan kegiatan menerapkan prinsip-prinsip pengengembangan KTSP melalui rapat kerja, IHT, Workshop, Rakor, atau (2) SK tim pengembang kurikulum; dan (3) dokumen
pembelajaran sesuai dengan dalam kegiatan IHT, Workshop, Rapat Koordinasi, dan kegiatan MGMP/KKG penyusunan dokumen kurikulum (daftar hadir, berita
arah dan tujuan pendidikan kegiatan MGMP/KKG. acara, notulen).
nasional 4

2 Mampu mengendalikan pelaksanaan KTSP Pelaksanaan KTSP sesuai dengan kalender pendidikan Studi dokumen: (1) struktur kurikulum; (2) jadwal
berlandaskan kalender pendidikan, menerbitkan surat tingkat madrasah, surat keputusan pembagian tugas pelajaran; (3) daftar hadir guru; dan (4) peraturan
keputusan pembagian tugas mengajar, dan mengajar, dan aturan akademik,. 3 akademik
menerapkan aturan akademik.

3 Memfasilitasi efektivitas tim kerja guru dalam rangka Bukti pelaksanaan kerja sama guru pada tingkat satuan Studi dokumen: (1) program KKG/MGMP di madrasah;
meningkatkan mutu pembelajaran. pendidikan, antar satuan pendidikan dalam dan (2) laporan pelaksanaan KKG/MGMP; (3)
meningkatkan mutu perencanaan, proses, 4 dokumentasi kegiatan foto / video
pembelajaran

4 Mampu mengembangkan pelayanan belajar yang
inovatif melalui pengembangan perangkat dan
sumber belajar yang terbarukan.
Bukti penggunaan metode hasil pelatihan paling akhir,
memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi,
penggunaan alat peraga, teknik evaluasi baru yang
menghasilkan produk belajar peserta didik yang
dipublikasikan di lingkungan madrasah atau media lain
Observasi kelas, studi dokumen wawancara dengan
siswa dan guru: menelaah ragam metode, media dan
sumber belajar yang digunakan dalam RPP
4

5 Memfasilitasi peserta didik dalam mengembangkan Data kegiatan kolaborasi dan kompetisi peserta didik Wawancara dan studi dokumen: (1) program, laporan
kolaborasi dan kompetisi bidang akademik dan tingkat madrasah, baik akademik dan non akademik. dan dokumen kegiatan kesiswaan (kegiatan akademik
nonakademik 4 maupun non akademik); dan (2) data prestasi akademik
maupun nonakademik.

2.8 Mengelola keuangan 1 Mampu merencanakan kebutuhan keuangan Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen: (1) RKJM dan RKTM; (2) RKAM; (3)
madrasah sesuai dengan madrasah sesuai dengan rencana pengembangan laporan keuangan; dan (4) buku kas.
prinsip pengelolaan yang madrasah, baik jangka pendek maupun jangka 4
akuntabel, transparan, dan panjang
efisien 2 Mampu mengupayaan sumber – sumber keuangan Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen RKJM dan RKTM dan laporan keuangan
terutama dari luar madrasah dan dari unit usaha 4
madrasah

3 Mampu mengkoordinasikan pembelajaran keuangan Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen RKJM dan RKTM dan laporan keuangan
sesuai dengan peraturan dan perundang – undangan
berdasarkan asas prioritas dan efisiensi. 4
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
4 Mampu membuat laporan dan evaluasi pengelolaan Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen: (1) RKJM dan RKTM; (2) laporan
keuangan madrasah sesuai dengan prinsip efisien, keuangan; dan (3) buku kas.
tranparan, dan akuntabel. 4

2.9 Mengelola ketatausahaan 1 Mampu mengelola administrasi surat masuk dan surat Adanya bukti dokumen surat masuk dan keluar Melalui studi dokumen: surat masuk dan keluar
madrasah dalam mendukung keluar sesuai dengan pedoman persuratan yang 3
pencapaian tujuan madrasah berlaku

2 Mampu mengelola administrasi madrasah yang Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi dokumen: administrasi madrasah
meliputi administrasi akademik, kesiswaan, (akademik, kesiswaan, sarana/prasaran, keuangan, dan
sarana/prasarana, keuangan, dan hubungan madrasah hubungan madrasah dengan masyarakat)
dengan masyarakat 4

3 Mampu mengelola administrasi kearsipan madrasah Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi Dokumen: Administrasi madrasah
baik arsip dinamis maupun arsip lainnya
4

4 Mampu mengelola administrasi akreditasi madrasah Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi Dokumen: Administrasi pemenuhan 8 SNP
sesuai dengan prinsip – prinsip tersedianya dokumen madrasah
pendukung dan bukti fisik 4

2.10 Melakukan monitoring, 1 Menyusun standar kinerja program pendidikan yang Dokumen SKP yang terukur Melalui studi dokumen: SKP yang terukur
evaluasi, dan pelaporan dapat diukur dan dinilai
pelaksanaan program 4
kegiatan madrasah dengan
prosedur yang tepat, serta
merencanakan tindak 2 Melakukan monitoring dan evaluasi kinerja program Dokumen pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang Melalui studi dokumen: pelaksanaan monitoring dan
lanjutnya. pendidikan dengan menggunakan teknik yang sesuai sesuai evaluasi yang sesuai
3

3 Menyusun laporan sesuai dengan standar pelaporan Dokumen laporan pelaksanaan monitoring dan Melalui studi dokumen: Laporan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi evaluasi monitoring dan evaluasi
4

4 Merumuskan program tindak lanjut berdasarkan hasil Dokumen program tindak lanjut berdasarkan hasil Melalui studi dokumen: Program tindak lanjut
evaluasi pelaksanaan program sebelumnya monitring dan evaluasi berdasarkan hasil monitring dan evaluasi
4

SKOR 1 0 12 144
SKOR MAKSIMAL 164
PEROLEHAN SKOR MANAJERIAL 157
3. PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
3.1 Menciptakan inovasi yang 1 Memahami dan menghayati arti dan tujuan Adanya bukti perubahan madrasah yang lebih baik dari Melalui studi dokumen:
bermanfaat dan tepat bagi perubahan (inovasi) madrasah tahun ke tahun (1) program pengembangan kewirausahaan
pengembangan madrasah 3 (2) Profil madrasah beberapa tahun

2 Menggunakan metode, teknik dan proses perubahan Adanya bukti strategi dalam perubahan madrasah yang Melalui obsevasi: (1) pemanfaatan hasil inovasi dan
madrasah lebih baik kreatifitas; (2) membudayakan hasil inovasi dan
kreatifitas; dan (3) pengembangan pembudayaan
2 inovasi dan kreatifitas.

3.2 Bekerja keras untuk mencapai 1 Mampu bertindak kratif dan inovatif dalam
keberhasilan madrasah
sebagai organisasi
pembelajaran yang efektif
3.3 Memiliki motivasi yang kuat
untuk sukses dalam
melaksanakan tugas pokok
dan fungsinya sebagai
pemimpin madrasah
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
3 Menumbuhkan iklim yang mendorong kebebasan
berfikir untuk menciptakan kreativitas dan inovasi
4 Mendorong warga madrasah untuk melakukan
prakarsa/keberanian moral untuk melakukan hal-hal
baru
melaksanakan pekerjaan melalui cara berfikir dan cara melaksanakan pekerjaan melalui cara berfikir dan cara
bertindak
2 Mampu memberdayakan potensi madrasah secara
optimal kedalam berbagai kegiatan-kegiatan produktif madrasah secara optimal kedalam berbagai kegiatan-
yang menguntungkan madrasah
3 Mampu membubuhkan jiwa kewirausahaan (kreatif,
inovatif dan produktif) di kalangan warga madrasah
4 Mampu mencatat ide-ide baru, kemudian
mengembangkannya
1 Bersedia belajar dari orang lain
Adanya bukti iklim yang mendorong kebebasan
berpikir kreatif dan inovatif
3
Adanya bukti warga madrasah yang memiliki
keberanian utuk melakukan hal – hal baru
4
Adanya bukti kegiatan yang kratif dan inovatif dalam
bertindak
3 pembelajaran siswa siswa.
Adanya bukti kegiatan pemberdayaann potensi
kegiatan produktif yang menguntungkan madrasah
3
Adanya bukti kegiatan yang membubuhkan jiwa
kewirausahaan (kreatif, inovatif dan produktif) di
kalangan warga madrasah
4 kegiatan pengembangan madrasah.
Adanya bukti kegiatan mencatat ide-ide baru,
kemudian mengembangkannya
3
Adanya bukti kemauan belajar dari orang lain
3
Melalui observasi dan studi dokumen: (1) data Jenis
usaha produktif yang dimiki; dan (2) program
pengeloaan dan pendayagunaan hasil usaha.
Melalui observasi dan studi dokumen: (1) data Jenis
usaha produktif yang dimiki; dan (2) program
pengeloaan dan pendayagunaan hasil usaha.
Melalui observasi dan studi dokumen: (1) RPP yang
memuat rencana pembelajaran untuk menumbuhkan
keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif,
kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif; (2) hasil
kerja dan karya siswa; dan (3) foto foto aktifitas
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
Rencana Pengembangan Madrasah (RPM) ; (2)
dokumen penanganan permasalahan/ kasus; (3)
dokumen hasil kegiatan sekolah; (4) dokumen hasil
kegiatan pengembangan madrasah.
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
Rencana Pengembangan Madrasah (RPM) ; (2)
dokumen penanganan permasalahan/ kasus; (3)
dokumen hasil kegiatan sekolah; (4) dokumen hasil
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen:
Rencana Pengembangan Madrasah
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
forum komunikasi dengan lembaga pendidikan lain dan
orang tua siswa per tingkat kelas/kelas/ angkatan; dan
(2) Komunitas/forum kegiatan yang diikuti.
 dan fungsinya sebagai
pemimpin madrasah
3.4 Pantang menyerah dan selalu
mencari solusi terbaik dalam
menghadapi kendala yang
dihadapi madrasah
3.5 Memiliki naluri kewirausahaan 1 Mampu merencanakan kegiatan produksi /jasa sesuai Dokumen perencanaan kegiatan produksi sesuai
dalam mengelola kegiatan
produksi/jasa madrasah
sebagai sumber pembelajaran
peserta didik
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
2 Ingin selalu melakukan yang terbaik
3 Menciptakan perubahan yang kuat
1 Mampu melibatkan tokoh agama, masyarakat dan
pemerintah dalam memecahkan masalah
kelembagaan
2 Mampu bersikap obyektif/tidak memihak dalam
mengatasi konflik internal madrasah
3 Mampu bersikap simpatik/tenggang rasa terhadap
orang lain
dengan potensi madrasah
2 Mampu membina kegiatan produksi /jasa sesuai
dengan prinsip-prinsip pengelolaan yang profesional sesuai dengan prinsip-prinsip pengelolaan yang
dan akuntabel
3 Mampu melaksanakan pengawasan kegiatan
produksi/jasa dan menyusun laporan
Adanya bukti keinginan selalu elakukan yang terbaik
Adanya bukti keinginan untuk melakkukan perubahan
yang kuat
Adanya bukti kegiatan yang melibatkan tokoh agama,
masyarakat dan pemerintah dalam memecahkan
masalah kelembagaan
Adanya bukti kagiatan yang menunjukkan sikap
obyektif/tidak memihak dalam mengatasi konflik
internal madrasah
Adanya bukti sikap simpatik/tenggang rasa terhadap
orang lain
potensi madrasah
Adanya dokumen pembinaan kegiatan produksi /jasa
profesional dan akuntabel
Adanya dokumen pelaksanakan pengawasan kegiatan
produksi/jasa dan menyusun laporan
3
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
dokumen/foto Pelaksanaan kegiatan; (2) keikut sertaan
dalam lomba lomba pembelajaran/ pendidikan maupun
manajmen; dan (3) prestasi dalam lomba guru, tenaga
kependidikan dan kepala madrasah.
4
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
program inovasi madrasah atau Rencana
Pengenbanagan Madrasah (RPM); dan (2) laporan
4 target yang sudah dicapai.
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
MoU dengan pihak lain; (2) sister school; dan (3)
kemitraan dengan sekolah lain
4
Dokumen kegiatan dan foto
3
Melalui studi dokumen kegiatan dan foto
3
Melalui studi dokumen: laporan yang memuat
pelaksanaan dan hasil Program Pengembangan Unit
4 Produksi Kewirausahaan
Melalui studi dokumen: laporan memuat pelaksanaan
dan hasil Program Pengembangan Unit Produksi
Kewirausahaan
4
Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) laporan
hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan,
yang memuat hasil evaluasi; (2) Program
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan; dan (3) Program
Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan.
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

4 Mampu mengembangkan kegiatan produksi/jasa dan Adanya dokumen pengembangan kegiatan Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) laporan
pemasarannya produksi/jasa dan pemasarannya Hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan,
yang memuat hasil evaluasi; (2) Program
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan; dan (3) Program
Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan.
3

SKOR 0 2 24 34
SKOR MAKSIMAL 72
PEROLEHAN SKOR KEWIRAUSAHAAN 60
4. SUPERVISI KEPADA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4.1 Menyusun program supervisi 1 Mengidentifikasi masalah yang guru hadapi dalam Terdapat rumusan masalah yang Kepala Madrasah Melalui studi dokumen: (1) program pengawasan
akademik dalam rangka pelaksanaan pembelajaran. peroleh dari pemantauan perencanaan, pelaksanaan, pembelajaran/ supervisi pembelajaran; (2) jadwal
peningkatan profesionalisme dan penilaian pembelajaran. pelaksanaan supervisi; dan (3) SK tim supervisor.
guru 4

2 Mampu merumuskan tujuan yang dilengkapi dengan Terdapat rumusan tujuan supervisi yang dilengkapi Melalui studi dokumen: (1) Program pengawasan
target pencapaian yang terukur. dengan target pencapaian yang terukur. pembelajaran/ supervisi pembelajaran; dan (2) jadwal
pelaksanaan supervisi.
4

3 Mampu mengembangkan instrumen supervisi. Instrumen yang digunakan relevan dengan target Melalui studi dokumen: instrumen supervisi
indikator pecapaian tujuan madrasah. pembelajaran
3

4.2 Melaksanakan supervisi 1 Mengadakan pertemuan awal untuk menjaring data Terdapat data hasil pertemuan awal seperti; masalah, Melalui Wawancara dan studi dokumen: (1) program
akademik terhadap guru rencana pembelajaran dan menetapkan fokus tujuan, fokus utama supervisi, dan instrumen yang pengawasan pembelajaran/ supervisi pembelajaran (2)
dengan menggunakan kegiatan supervisi. disepakati Jadwal Supervisi (3) Daftar hadir, notulen, foto
pendekatan dan teknik 4 pertemuan awal
supervisi yang tepat.

2 Melaksanakan kegiatan pemantauan pembelajaran Dokumen hasil observasi pembelajaran, lengkap, Melalui Wawancara dan studi dokumen: (1) instrumen
dan membuat catatan yang objektif dan selektif objektif dan selektif serta relevan dengan masalah supervisi pembelajaran; dan (2) dokumen laporan hasil
sebagai bahan pemecahan masalah supervisi. yang menjadi fokus supervisi. supervisi pembelajaran. (3) Catatan rekomendasi hasil
3 supervise (4) RTL.

3 Melakukan pertemuan refleksi, menganalisis catatan
hasil observasi, dan menyimpulkan hasil observasi
Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan, melaksanakan
refleksi, himpunan data hasil superivisi, analisis data,
penafsiran, penilaian keunggulan dan kelemahan,
serta rekomendasi perbaikan.
4
Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) analisis hasil
supervisi pembelajaran (2) Catatan rekomendasi hasil
supervisi (3) Daftar hadir, Notulen, Foto pertemuan
refleksi hasil supervisi
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

4 Bersama guru menyusun rekomendasi tindaklanjut
perbaikan dalam bentuk kegiatan analisis butir soal,
remedial, dan pengayaan.
Data tindak lanjut pelaksanaan supervisi penilaian, Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) dokumen
bukti analisis butir soal, kegiatan remedial dan hasil analisis dan tindak lanjut supervisi pembelajaran;
pengayaan. (2) program kegiatan workshop/diklat untuk guru; (3)
hasil analisis butir soal; dan (4) program remedial dan
4 pengayaan

4.3 Menilai dan menindaklanjuti
kegiatan supervisi akademik
dalam rangka peningkatan
profesionalisme guru.
1 Memfasilitasi guru dalam merencanakan tindak lanjut Terdapat bukti tindak lanjut perbaikan sistem penilaian Melalui Wawancara dan studi dokumen:
perbaikan sistem penilaian hasil belajar. hasil belajar (1) Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut supervisi
pembelajaran
3 (2) Hasil kegiatan workshop/diklat untuk guru
(3) Data dan piagam hasil pelatihan guru

2 Mengecek ulang keterlaksanaan rekomendasi oleh dokumen rekomendasi perbaikan sistem penilaian Melalui Wawancara dan studi dokumen rekomendasi
guru hasil belajar secara berkala. hasil perbaikan sistem penilaian hasil belajar
4

3 Melaksanakan pembinaan dan pengembangan guru Terdapat bukti, berupa laporan tindak lanjut hasil (1) Laporan tindak lanjut hasil supervisi
sebagai tindaklanjut kegiatan supervisi. supervisi sebagai dasar pelaksanaan pembinaan guru. (2) Program PKB guru
(3) Laporan kegiatan pembinaan guru
(4) Daftar hadir, notulen, foto kegiatan PKB guru
4

4 Menggunakan data hasil supervisi untuk pemetaan Hasil supervisi keterlaksanaan dan ketercapaian (1) Program PKB guru
ketercapaian progam sebagai dasar perbaikan siklus program sebagai bahan penilaian kinerja dan (2) Laporan kegiatan pembinaan guru
berikutnya.. pemetaan profil madrasah sebagai dasar perencanaan (3) Daftar hadir, notulen, foto kegiatan PKB guru
siklus berikutnya. 3

SKOR
0 0 12 28
SKOR MAKSIMAL 44
PEROLEHAN SKOR SUPERVISI KEPADA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 40
E. HASIL KINERJA KEPALA MADRASAH
5.1 Prestasi peserta didik 1. Prestasi akademik peserta didik Terdapat prestai akademik peserta didik pada Melalui studi piagam dan piala prestasi akademik
berbagai tingkat (1) Minimal satu kejuaran Tingkat Kecamatan
(2) Minimal satu atau dua kejuaraan tingkat
Kabupaten
(3) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov
(4) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov / setara
Nasional
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
2. Prestasi non akademik peserta didik Terdapat prestai non akademik peserta didik pada
berbagai tingkat
Melalui studi piagam dan piala prestasi non akademik
(1) Minimal satu kejuaran Tingkat Kecamatan
(2) Minimal sau / dua kejuaraan tingkat Kabupaten
(3) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov
(4) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov. / setara
Nasional

5.2 Prestasi Pendidik dan Tenaga 1. Prestasi akademik pendidik dan tenaga kependidikan Terdapat prestai akademik pendidik dan tenaga Melalui studi piagam dan piala prestasi akademik
Kependidikan kependidikan pada berbagai tingkat pendidik dan tenaga kependidikan
(1) Minimal satu kejuaran Tingkat Kecamatan
(2) Minimal satu atau dua kejuaraan tingkat
Kabupaten
(3) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov
(4) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov / setara
Nasional

2. Prestasi non akademik pendidik dan tenaga
kependidikan
Terdapat prestai non akademik pendidik dan tenaga
kependidikan pada berbagai tingkat
Melalui studi piagam dan piala prestasi non akademik
pendidik dan tenaga kependidikan
(1) Minimal satu kejuaran Tingkat Kecamatan
(2) Minimal satu atau dua kejuaraan tingkat
Kabupaten
(3) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov
(4) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov / setara
Nasional

5.3 Prestasi Madrasah 1. Kelebihan prestasi akademik dari madrasah/sekolah Terdapat bukti keunggulam prestasi akademik Melalui studi piagam, piala, dan laporan kegiatan lomba
lainnya madrasah akademik yang diikuti
(1) perin gkat lima besar tingkat Kecamatan
(2) Peringkat lima besar tingkat kabupaten
(3) Peringkat lima besar tingkat Provinsi
(4) Peringkat lima besar tingkat Nasional

2. Kelebihan prestasi non akademik dari
madrasah/sekolah lainnya
Terdapat bukti keunggulam prestasi non akademik
madrasah
Melalui studi piagam, piala, dan laporan kegiatan lomba
non akademik yang diikuti
(1) perin gkat lima besar tingkat Kecamatan
(2) Peringkat lima besar tingkat kabupaten
(3) Peringkat lima besar tingkat Provinsi
(4) Peringkat lima besar tingkat Nasional

5.4 Prestasi Kepala Madrasah 1. Ijazah yang dimiliki kepala madrasah Terdapat bukti ijazah kepala madrasah Bukti dokumen ijazah kepala madrasah
(1) S1
(2) S2
(3) S3 dalam Negeri
(4) S3 luar Negeri
5.4 Prestasi Kepala Madrasah

FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

2. Pendidikan dan pelatihan yang pernah diikuti oleh
kepala madrasah
Terdapat bukti keikutsertaan dalam diklat
Bukti dokumen sertifikat diklat
(1) Minimal 3 STTPL Tingkat Kabupaten
(2) Lebih dari 3 STTPL Tingkat Kabupaten
(3) Minimal 3 STTPL Tingkat Provinsi
(4) Minimal 3 STTPL Tingkat Provinsi

3. Penguasaan ICT kepala madrasah
Terdapat bukti penguasaan ICT
Praktik penggunaan ICT
(1) Menguasai minimal satu dari program Microsof
Office ( Ms Word)
(2) Menguasai minimal satu dari program Microsof
Office ( Ms Word dan Excel)
(3) Menguasai minimal satu dari program Microsof
Office ( Ms Word , Excel dan PPt }
(4) Menguasai minimal satu dari program Microsof
Office ( Ms Word , Excel , PPt dan Internet }

4. Prestasi yang diraih oleh kepala madrasah
Terdapat bukti prestasi kepala madrasah
Bukti piagam, medali, piala
(1) Meraih kejuaraan 10 besar tingkat kabupaten
(2) Meraih 5 beasar tingkat kabupaten
(3) Meraih 10 besa tingkat provinsi
(4) Meraih 10 besar tingkat nasional

5. Kegiatan penelitian kependidikan yang telah dilakukan Terdapat bukti karya penelitian kependidikan Bukti karya ilmiah hasil penelitian bidang pendidikan
oleh kepala madrasah (1) Minimal melakukan 1 kali penelitian
(2) Minimal melakukan 2 kali penelitian
(3) Minimal melakukan 3 kali penelitian
(4) Minimal melakukan 4 kali penelitian

6. Kegiatan pelibatan komite dalam mendukung
program madrasah
Terdapat bukti pelibatan komite madrasah dalam
mendukung program madrasah
Bukti dokumen pelibatan komite :(1) program kegiatan,
(2) laporan kegiatan; (3) notulen rapat-rapat dengan
komite madrasah
Dinilai :
(1 ) jika tdk melibatkan komite
Dinilai 2 juka melibatkan komite tetapi kurang berperan
Dinilai 3 jika melibatkan komite ber[eran cukup baik
Dinili 4 jika melibatkan komite jika berperan sangat baik
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

7. Kegiatan kemitraan dengan stakeholder pendidikan
dalam meningkatkan kompetensi guru madrasah.
Terdapat bukti kerjasama kemitraan untuk
peningkatan kompetensi guru madrasah
Bukti dokumen program kegiatan, perjanjian kerjasama
kemitraan
(1) Belum melibatkan stake holder pendidikan dalam
meningkatksn kompetensi guru
(2) kurang melibatkan stake holder pendidikan dalam
meningkatksn kompetensi guru
(3) cukup melibatkan stake holder pendidikan dalam
meningkatksn kompetensi guru
(4) sangat melibatkan stake holder pendidikan
dalam meningkatksn kompetensi guru

SKOR
0 0 0 0
SKOR MAKSIMAL
52
PEROLEHAN SKOR HASIL KINERJA KEPALA MADRASAH 0
JUMLAH SKOR TOTAL 351
SKOR MAKSIMAL TOTAL 432
SKOR TOTAL PEROLEHAN PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

Losari, November 2022

Kepala MI Muhammadiyah Losari Penilai

Amirudin, S.Pd.I
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
 TUGAS HASIL KINERJA
UTAMA/UNS
NO UR TUGAS INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
1 2 3 4
UTAMA
1. USAHA PENGEMBANGAN MADRASAH
1.1 Mengembang 1 Mampu mengembangkan struktur Dokumen struktur madrasah Melalui observasi dan studi dokumen: (1)
kan madrasah organisasi yang sesuai dengan bagan/struktur organisasi; (2) notulen
sesuai dengan kebutuhan program rapat yang berisi keputusan tentang
kebutuhan. penyusunan struktur organisasi; (3)
4 dokumen sosialisasi; dan (4) Daftar Hadir

2 Mampu menempatkan personalia yang Dokumen uraian tugas personalia di madrasah Melalui studi dokumen: (1) dokumen
sesuai dengan kebutuhan penetapan/pengesahan susunan
organisasi madrasah; (2) rincian tugas
4 setiap personil pada struktur organisasi
madrasah; (3) SOP Personalia; dan (4)
Sertifikat

3 Mampu mengembangkan pedoman Pedoman dan prosedur kerja organisasi madrasah Melalui obsevasi dokumen: SOP
dan prosedur kerja organisasi 4 madrasah
madrasah

1.2 Mengelola 1 Mampu mengembangkan program Program pengembangan madrasah mengandung Melalui studi dokumen: (1) visi dan Misi
perubahan baru untuk meningkatkan pencapaian target pencapaian pada indikator keunggulan khas madrasah; (2) data prestasi madrasah;
dan target yang lebih tinggi. satuan pendidikan, kerja sama tim, dan data (3) data hasil UM 3 tahun terahir; (4)
pengembanga realisasi target yang meningkat daripada 4 Data Penelusuran Alumni
n madrasah pencapaian sebelumnya.
menuju
organisasi
pembelajar
yang efektif. 2 Mampu dan terampil dalam Terdapat struktur organisasi yang dilengkapi Melalui observasi dan studi dokumen: (1)
membangun tim kerja yang efektif dengan distribusi dan deskripsi pembagian tugas bagan/struktur organisasi; (2) SK; (3)
untuk mendapatkan produk kinerja tugas dan fungsi; (4) Pedoman
yang lebih unggul. 3 Monitoring dan Evaluasi Kerja; (5)
Pedoman Reward dan punishment
 3 Mampu menerapkan berbagai teknik
pembaharuan dalam pengelolaan
pembelajaran
Terdapat penerapan strategi pembaharuan Melalui studi dokumen: (1) KTSP; (2)
dengan strategi yang terprogram kalender pendidikan; (3) perangkat
pembelajaran; (4) penilaian; DAN (5)
4 peraturan akademik (6) Notulen Diskusi
Evaluasi rutin Pembelajaran

4 Mampu mengembangkan potensi dan Dokumen bukti perkembangan. potensi dan Melalui studi dokumen: (1) data prestasi
meningkatkan prestasi madrasah prestasi peserta didik, yang meningkat dari waktu madrasah 1 tahun terahir; (2) data hasil
ke waktu. UM 1 tahun terahir; (3) Dokumen
4 Akreditasi( dua periode) dan (4) Program
Ekstrakurikuler (5) Program Unggulan
Madrasah

1.3 Mengelola 1 Merencanakan kerjasama dengan Data kerjasama dengan lembaga pemerintah, Melalui studi dokumen: (1) SK komite
hubungan lembaga pemerintah, swasta dan swasta, dan masyarakat madasah; (2) AD/ART komite madrasah;
antara masyarakat (3) program kerja komite madrasah; (4)
madrasah dan laporan kegiatan komite madrasah; dan
masyarakat 4 (5) dokumen tertulis kerja sama (MUO).
dalam rangka (6) Sertifikat atau plakat kerjasama
pencarian
dukungan ide,
sumber
belajar, dan 2 Melakukan pendekatan-pendekatan Dokumen pragram kerjasama dengan pemerintah, Melalui studi dokumen: (1) Program
pembiayaan. dalam rangka mendapatkan dukungan swasta, dan masyarakat kegiatan kerja sama; (2) Foto kegiatan;
dari lembaga pemerintah, swasta dan (3) Jadwal Kegiatan (4) Laporan kegiatan
masyarakat 3

3 Memanfaatkan dan memelihara Data hasil kerjasama dengan lembega pemerintah, Melalui studi dokumen: (1) Laporan
hubungan kerjasama dengan lembaga swasta, dan masyarakat kegiatan kerja sama (2) Laporan Monev
pemerintah, swasta dan masyarakat 3 Kegiatan (3) Dokumentasi foto video
pelaksanaan Kerjasama

1.4 Mengelola 1 Mengaplikasikan pengembangan Dokumen analisis SNP dalam hal standar isi Melalui studi dokumen: (1) KTSP; (2)
proses kurikulum yang mengacu kepada kalender pendidikan; (3) perangkat
pencapaian 8 standar isi pembelajaran; (4) penilaian; (5)
SNP sesuai 4 peraturan akademik; dan (6) Buku Kerja
dengan arah Guru.(7) Dokumen rapat penyusunan
dan tujuan kurikulum
Pendidikan
nasional
 SNP sesuai
dengan arah
dan tujuan
Pendidikan
nasional
2 Mengaplikasikan pengembangan Dokumen analisis SNP dalam hal standar proses Melalui studi dokumen: (1) dokumen
proses pembelajaran yang mengacu pengembangan silabus; (2) RPP; (3)
kepada standar proses Struktur Kurikulum; (4) Pembagian Jam
Mengajar; (5) Jadwal Mengajar; (6) RPE;
4 (7) buku teks; (8) jurnal mengajar guru;
dan (9) data siswa per kelas; (10)
Dokumen Supervisi

3 mengaplikasikan sistem penilaian
pembelajaran yang mengacu kepada
standar penilaian
Dokumen analisis SNP dalam hal standar penilaian Melalui studi dokumen: (1) instrumen
penilaian; (2) kisi-kisi soal; (3) kumpulan
nakah soal; (4) analisis butir soal; (5)
dokumen analisis hasil belajar siswa; (6)
laporan hasil belajar siswa; (7) tindak
4 lanjut hasil penilaian; (8) dokumen
pelaksanaan PAS; dan (9) dokumen
pelaksanaan PAT.

4 Melaksanakan penjaminan mutu
pencapaian standar kompetensi lulusan kompetensi lulusan
Dokumen analisis SNP dalam hal standar
3 prestasi akademik 2 tahun terahir; dan
Melalui studi dokumen: (1) dokumen
program kegiatan kesiswaan; (2) laporan
kegiatan kesiswaan; (3) dokumentasi
kegiatan kesiswaan; (4) laporan kegiatan
pembiasaan siswa; (5) dokumen kegiatan
literasi; (6) data rata-rata hasil ujian
madrasah 2 tahun terahir; (7) data
(8) data prestasi non akademik 2 tahun
terahir.

1.5 Mengelola 1 Mampu mengelola laboratorium Adanya bukti pemanfaatan laboratorium dalam Observasi dan studi dokumen: (1) luas
unit layanan madrasah agar dapat dimanfaatkan pembelajaran, jadwal, kegiatan, dll memenuhi sesuai standar; (2) sarana
khusus secara optimal untuk kepentingan pendukung lab; (3) Jurnal dan Laporan
madrasah pembelajaran peerta didik 4 Pengelolaan Laboratorium; (4) Progam
dalam Kerja Laboratorium.
mendukung
kegiatan
pembelajaran
dan kegiatan
peserta didik
di madrasah.
 madrasah
dalam
mendukung
kegiatan
pembelajaran
dan kegiatan 2 Mamapu mengelola perpustakaan Adanya bukti pemanfaatan lperpustakaan dalam Observasi dan studi dokumen: (1) luas
peserta didik madrasah dalam menyiiapkan sumber pembelajaran, jadwal, kegiatan, dll memenuhi sesuai standar; (2) sarana
di madrasah. belajar yang diperlukan oleh peserta pendukung; (3) daftar buku induk
didik perpustakaan; dan (4) laporan/statistic
4 pengelolaan perpustakaan; (5) Program
Kerja Perpustakaan

3 Mampu mengelola usaha madrasah Adanya bukti kegiatan usaha madrasah dalam Melalui studi dokumen: (1) data/laporan
untuk pembeljaran pesera didik dan pembelajaran. kegiatan usaha madrasah; (2)
pemasukan tambahan dana bagi 4 data/dokumen kegiatan (video)
madrasah

4 Mampu mengelola koperasi madrasah Adanya bukti pemanfaatan koperasi dalam Observasi dan studi dokumen: (1)
baik sebagai media praktik maupun pembelajaran, jadwal, kegiatan, dll instrumen hasil praktek pembelajaran;
sebagai sumber belajar bagi peserta dan (2) foto kegiatan praktik; (3) AD &
didik 4 ART Koperasi; (4) Laporan Koperasi

1.6 Mengelola 1 Memanfaatkan teknologi informasi dan Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi Observasi, studi dokumen dan
sistem komunikasi dalam manajemen dan komunikasi dalam manajemen madrasah wawancara: (1) fasilitas teknologi dan
informasi madrasah informasi; dan (2) sumber daya informasi
madrasah 4 (SK); (3) Website Madrasah; (4) Pedoman
dalam Sistem Informasi Madrasah (SIM)
mendukung
penyusunan
program dan
pengambilan 2 Memanfaatkan teknologi informasi dan Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi Observasi lingkungan madrasah dan
keputusan. komunikasi dalam pembelajaran, baik dan komunikasi sebagai sumber belajar dan media wawancara: (1) ketersediaan komputer;
sebagai sumber belajar maupun pembelajaran (2) jaringan internet; (3) website
sebagai alat/media pembelajaran 4 madrasah; (4) alamat email madrasah;
dan (5) pemanfaatn TIK untuk
pembelajaran.

3 Memanfaatkan teknologi teknologi
informasi dan komunikasi dalam
menjalin kerjasama dengan pihak lain
Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi Observasi lingkungan madrasah,
dan komunikasi dalam menjalin kerjasama dengan wawancara dan studi dokumen: (1)
pihak lain pengelolaan SIM; (2) fasilitas SIM; (3)
4 surat tugas pengelola SIM; dan (4)
pelaporan data dan informasi
 4 Memanfaatkan teknologi teknologi
informasi dan komunikasi dalam
promosi program madrasah dan
prestasi yang telah dicapai
1.7 Memanfaatka 1 Mampu mengembangkan sistem
n kemajuan administrasi pengelolaan secara efektif
teknologi dengan dukungan penerapan teknologi
informasi bagi informasi dan komunikasi.
peningkatan
pembelajaran
dan
manajemen
madrasah
2 Mengelola adminsistasi pembelajaran
secara efektif dengan dukungan
penerapan teknologi informasi dan
komunikasi.
3 Mampu mengembangkan sistem
pengelolaan perpustakaan secara
efektif dengan dukungan penerapan
teknologi informasi dan komunikasi.
SKOR
SKOR MAKSIMAL
SKOR PEROLEHAN USAHA PENGEMBANGAN MADRASAH
2. PELAKSANAAN TUGAS MANAJERIAL
2.1 Menyusun 1 Mampu mengembangkan RKJM, Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang meliputi 8 SNP,
perencanaan RKT/RKAM dengan program lainnya
madrasah berdasarkan data hasil evaluasi dalam
untuk pemenuhan 8 SNP
berbagai
tingkatan
perencanaan.
Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi Observasi lingkungan madrasah,
dan komunikasi dalam promosi program madrasah wawancara dan studi dokumen: (1)
dan prestasi yang dicapai pengelolaan SIM; (2) fasilitas SIM; (3)
4 surat tugas pengelola SIM; dan (4)
pelaporan data dan informasi.
Terdapat penerapan TIK (berbasis komputer, CD, Observasi lingkungan madrasah dan
jejaring intranet, internet) dalam pengelolaan wawancara: (1) jumlah komputer dan
administrasi administrasi persuratan, sarana LCD yang cukup; (2) memiliki jaringan
prasarana, kepegawaian, kepeserta didikan, dan internet; (3) memiliki web sekolah; (4)
keuangan. memiliki e-mail madrasah; (5) membuat
3 laporan absensi elektronik; dan (6)
Memanfaatkan TIK untuk adminitrasi
madrasah.
Model penerapan TIK dalam pengelolaan Observasi lingkungan madrasah dan
adminsitrasi kurikulum dan pembelajaran, wawancara: (1) jumlah komputer dan
misalnya, pengelolaan kurikulum berbasis LCD yang cukup; (2) memiliki jaringan
komputer, intranet, dan internet. internet; dan (3) memanfaatkan TIK
3 untuk pembelajaran; (4) pengelolaan
penilaian secara online
Model pemanfaatan TIK dalam sistem pengelolaan Observasi dan studi dokumen: (1)
perpustakaan berbasis komputer, intranet, atau katalog digital; (2) BSE; (3) akses
internet. internet; (4) komputer; dan (5) dokumen
4 aplikasi layanan perpustakaan.
0 0 18 76
100
94
Melalui studi dokumen: (1) Dokumen
Evaluasi Diri Madrasah EDM); dan (2)
4 Dokumen RKJM dan RKT berbasis EDM
2.1 Menyusun
perencanaan
madrasah
untuk
berbagai
tingkatan 2 Mampu merumuskan visi-misi sebagai Visi-misi madrasah merupakan rumusan hasil
perencanaan. arah pengembangan program RKJM, keputusan bersama.
RKT/RKAS dan program lainnya.
3 Mampu menentukan strategi
pencapaian tujuan madrasah,
dilengkapi dengan indikator
pencapaian yang terukur
4 Mampu menyusun program dengan
rencana evaluasi keterlaksanaan dan
pencapaian program
2.2 Memimpin 1 Mampu meberi contoh berdisiplin;
madrasah hadir tepat waktu, disiplin
dalam rangka menggunakan waktu, dan tepat waktu
pendayaguna mengakhiri pekerjaan.
an sumber
daya 2 Mampu melaksanakan peraturan
madrasah/ sesuai dengan ketentuan yang berlaku
madrasah
secara
optimal. 3 Mampu menunjukkan keteladanan
dalam memanfaatkan sumber daya
secara efektif dan efisien.
4 Mampu menunjukkan kedisiplinan
sebagai insan pembelajar.
Dokumen program yang memuat strategi
pencapaian tujuan madrasah
Dokumen rencana evaluasi keterlaksanaan dan
pencapaian program.
Dokumen daftar hadir semua kegiatan madrasah
Menjadi contoh dan mengarahkan guru, staf
administrasi, dan peserta didik melaksanakan
3
kegiatan sesuai dengan peraturan.
Memecahkan masalah madrasah secara bersama-
sama, merencankan pemanfaatan sumber belajar
dan sumber informasi, memantau penggunaan
sumber daya, dan menilai pemanfaatan sumber
daya
Rajin membaca dan pendengar yang baik,
mengekspresikan pikiran secara tertulis,
mengkomunikasikan ilmu pengetahuan baru, dan
menyediakan berbagai media untuk
mengembangkan gagasan warga madrasah.
Melalui studi dokumen: (1) visi, misi yang
telah ditetapkan oleh Kamad; dan (2)
berita acara dan daftar hadir kegiatan
4 perumusan/ peninjauan kembali dan
penetapan visi dan misi.
Melalui studi dokumen: (1) program
kerja kepala; dan (2) RKJM dan RKTM
4
Melalui studi dokumen: RKJM dan RKTM
(rencana evaluasinya)
4
Observasi, wawancara dan studi
dokumen: (1) finggerprint kehadiran
4 kamad; dan (2) daftar hadir pada
kegiatan di madrasah
(1) Wawancara dengan warga madrasah;
(2) kehadiran; (3) notula rapat / briefing
pengarahan kegiatan
(1) Wawancara dengan warga madrasah;
(2) dokumen monev pemanfaatan
sumber belajar; (3) notula rapat / diskusi
4 pemanfaatan sumber belajar
Wawancara, observasi: (1) koleksi buku
refrefensi/ ilmu pengetahuan; dan (2)
karya tulis yang diterbitkan atau tidak
4 diterbitkan; (3) majalah / koran
madrasah; (4) blog pribadi kepala
madrasah
2.3 Menciptakan 1 Mampu menjadi contoh dan Dokumen peningkatan KKM, target hasil ulangan, Wawancara dan studi dokumen: (1)
budaya dan berbudaya mutu yang kompetitif dalam hasil UN dan target keunggulan nonakademik peningkatan KKM; (2) hasil UM; (3)
iklim mendorong peningkatan prestasi peserta didik yang terprogram, terlaksana, dan program keunggulan dan inovasi baik
madrasah akademik dan nonakademik peserta meningkat hasilnya 4 akademik maupun non akademik; dan
yang kondusif didik (4) data prestasi akademik dan non
dan inovatif akademik.
bagi
pembelajaran
peserta didik. 2 Mampu melengkapi sarana dan Suasana lingkungan madrasah yang asri, bersih, Observasi lingkungan madrasah:
prasarana untuk menciptakan suasana rindang, aman, dan menyenangkan peserta didik suasana lingkungan yang asri, bersih,
belajar kondusif dan inovatif bagi 4 rindang, aman, dan menyenangkan
peserta didik peserta didik

3 Mampu memfasilitasi kegiatan-
kegiatan untuk meningkatkan budaya
baca dan budaya tulis peserta didik.
Data kunjungan perpustakaan, peminjaman buku
oleh peserta didik, pembaharuan buku dan bahan
bacaan, ketersediaan sumber belajar berbasis TIK,
dan sarana publikasi karya tulis, dan
mengembangkan kompetisi karya tulis peserta
didik tingkat madrasah.
Observasi, wawancara dan studi
dokumen: (1) rencana dan laporan
pelaksanaan kegiatan literasi; (2)
dokumen kegiatan pengembangan
budaya baca; dan (3) dokumen/
4 pajangan hasil karya tulis siswa; (4) data
kunjungan dan peminjaman buku
perpustakaan

4 Mampu memfasilitasi kegiatan- Dokumen penyelenggaran kegiatan kompetisi Observasi dan studi dokumen: (1)
kegiatan lomba di bidang akademik dan yang dimulai dari tingkat madrasah, perolehan dokumen penyelenggaran kegiatan
nonakademik bagi peserta didik piagam penghargaan, piala, trofi perlombaan kompetisi yang dimulai dari tingkat
bidang akademik dan nonakademik. 4 madrasah; dan (2) daftar perolehan
piagam, penghargaan, piala, trofi
perlombaan disemua jenjang.

2.4 Mengelola 1 Mampu menyusun perencanaan Dokumen program pembinaan pendidik dan Studi dokumen dan wawancara: (1)
guru dan staf pengembangan pendidik dan tenaga tenaga kependidikan di madrasah program kerja kepala madrasah; (2)
dalam rangka kependidikan laporan kegiatan workshop / pelatihan
pendayaguna 4 komptensi guru; (3) dokumentasi foto /
an sumber video kegiatan
daya manusia
secara
optimal. 2 Mampu melakukan pembinaan berkala Dokumen pelaksanaan kegiatan pembinaan guru. Studi dokumen dan wawancara: (1)
untuk meningkatkan mutu SDM buku/catatan pembinaan guru dan
madrasah tendik (notulen dan daftar hadir rapat
4 pembinaan); dan (2) laporan kinerja
kepala madrasah.
 3 Memfasilitasi guru dan staf
administrasi untuk meningkatkan
kegiatan pembinaan kompetensi
Data dukungan Kepala Madrasah dalam Studi dokumen dan wawancara: (1)
memfasilitasi staf administrasi untuk buku/catatan pembinaan guru dan
meningkatkan mutu profesi. tendik (notulen dan daftar hadir rapat
4 pembinaan); dan (2) laporan kinerja
kepala madrasah.

4 Memantau dan menilai penerapan
hasil pelatihan dalam pekerjaan di
madrasah
Dokumen program evaluasi pelatihan atau Observasi dan studi dokumen: (1)
pengembangan profesi pendidik dan tenaga program pelatihan pengembangan
kependidikan profesi guru dan tendik; dan (2) laporan
4 pelaksanaan pelatihan pengembangan
profesi guru dan tendik

2.5 Mengelola 1 Mampu mengelola fasilitas prasarana, Data fasilitas prasarana, perabot, dan sarana Observasi dan studi dokumen: (1) buku
sarana dan perabot dan sarana madrasah (gedung, marasah dikelola dengan baik inventaris; dan (2) buku pemeliharaan
prasarana bangunan, dan lahan meja, kursi, sarana dan prasarana.
madrasah lemari, peralatan kantor, dan alat 4
dalam rangka kebersihan)
pendayaguna
an secara
optimal 2 Mampu mengelola perpustakaan Data perpustakaan dikelola dengan baik Observasi fisik dan studi dokumen: (1)
madrasah buku induk perpustakaan; dan (2)
4 buku/data/grafik layanan perpustakaan.

3 Mampu mengelola laboratirium Data laboratorium dikelola dengan baik Observasi fisik dan studi dokumen: (1)
madrasah daftar infentaris laboratorium; dan (2)
1 buku/jurnal/ data/grafik layanan
Laboratorium

4 Mampu mengelola fasilitas penunjang Data fasilitas penunjangterkola dengan baik Observasi fisik,wawancara dan studi
madrasah lainnya (bengkel, toko, dokumen: data fasilitas penunjang
koperasi, kebun dsb) 4 wirausaha yang dikelola oleh madrasah

2.6 Mengelola 1 Menyusun perencanaan penerimaan, Dokumen program penerimaan peserta didik baru, Studi dokumen: (1) dokumen program
peserta didik pengelolaan dan pengembangan kriteria penerimaan peserta didik, data hasil penerimaan peserta didik baru; (2)
dalam rangka kompetensi peserta didik. analisis bekal ajar peserta didik awal, brosur; dan (3) data hasil analisis
penerimaan 4 kemampuan peserta didik baru; (4) data
peserta didik hasil psychotest minat bakat peserta
baru, dan didik baru
penempatan
dan
pengembanga
n kapasitas
peserta didik
 peserta didik
dalam rangka
penerimaan
peserta didik
baru, dan
penempatan
dan
pengembanga 2 Memiliki program pengembangan Dokumen program pengembangan potensi diri Observasi dan studi dokumen: (1)
n kapasitas potensi diri dan prestasi peserta didik. dan prestasi peserta didik. program pengembangan diri peserta
peserta didik didik, akademik dan nonakademik; (2)
4 Laporan pengembangan diri peserta
didik

3 Memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk Data program kegiatan akademik dan Observasi lingkungan aktivitas siswa,
meningkatkan pembiasaan melalui nonakademik melalui penanaman nilai - nilai. wawancara dan studi dokumen: (1)
penanaman nilai-nilai. program kegiatan akademik dan non
akademik dan laporan pelaksanaannya;
4 dan (2) laporan kegiatan pembiasaan; (3)
dokumentasi kegiatan.

4 Memfasilitasi kegiatan pengembangan Data keterlaksanaan program pengembangan diri Observasi lingkungan aktivitas siswa dan
diri bagi peserta didik, pendidik, dan peserta didik, pendidik, dan tenaga kependidikan guru, wawancara dan studi dokumen: (1)
tenaga kependidikan lainnya secara program kegiatan pengembangan diri;
optimal 4 (2) dokumentasi kegiatan; dan (3) data
prestasi siswa, guru dan tendik.

2.7 Mengelola 1 Mampu mengarahkan secara efektif Dokumen hasil pengembangan kurikulum yang Studi dokumen: (1) dokumen kurikulum
pengembanga dalam menerapkan prinsip-prinsip disusun melalui rapat kerja, IHT, Workshop, Rakor, yang berlaku; (2) SK tim pengembang
n kurikulum pengengembangan KTSP dalam atau kegiatan MGMP/KKG kurikulum; dan (3) dokumen penyusunan
dan kegiatan kegiatan IHT, Workshop, Rapat 4 dokumen kurikulum (daftar hadir, berita
pembelajaran Koordinasi, dan kegiatan MGMP/KKG. acara, notulen).
sesuai dengan
arah dan
tujuan
pendidikan 2 Mampu mengendalikan pelaksanaan Pelaksanaan KTSP sesuai dengan kalender Studi dokumen: (1) struktur kurikulum;
nasional KTSP berlandaskan kalender pendidikan tingkat madrasah, surat keputusan (2) jadwal pelajaran; (3) daftar hadir
pendidikan, menerbitkan surat pembagian tugas mengajar, dan aturan akademik,. guru; dan (4) peraturan akademik
keputusan pembagian tugas mengajar, 3
dan menerapkan aturan akademik.
 3 Memfasilitasi efektivitas tim kerja guru Bukti pelaksanaan kerja sama guru pada tingkat
dalam rangka meningkatkan mutu
pembelajaran.
4 Mampu mengembangkan pelayanan
belajar yang inovatif melalui
pengembangan perangkat dan sumber
belajar yang terbarukan.
5 Memfasilitasi peserta didik dalam
mengembangkan kolaborasi dan
kompetisi bidang akademik dan
nonakademik
2.8 Mengelola 1 Mampu merencanakan kebutuhan
keuangan keuangan madrasah sesuai dengan
madrasah rencana pengembangan madrasah,
sesuai dengan baik jangka pendek maupun jangka
prinsip panjang
pengelolaan
yang
akuntabel, 2 Mampu mengupayaan sumber –
transparan, sumber keuangan terutama dari luar
dan efisien madrasah dan dari unit usaha
madrasah
3 Mampu mengkoordinasikan
pembelajaran keuangan sesuai dengan
peraturan dan perundang – undangan
berdasarkan asas prioritas dan
efisiensi.
satuan pendidikan, antar satuan pendidikan dalam
meningkatkan mutu perencanaan, proses,
pembelajaran
Bukti penggunaan metode hasil pelatihan paling
akhir, memanfaatkan teknologi informasi dan
komunikasi, penggunaan alat peraga, teknik
evaluasi baru yang menghasilkan produk belajar
peserta didik yang dipublikasikan di lingkungan
madrasah atau media lain
Data kegiatan kolaborasi dan kompetisi peserta
didik tingkat madrasah, baik akademik dan non
akademik.
Dokumen RKJM dan RKT
Dokumen RKJM dan RKT
Dokumen RKJM dan RKT
Studi dokumen: (1) program KKG/MGMP
di madrasah; dan (2) laporan
pelaksanaan KKG/MGMP; (3)
4 dokumentasi kegiatan foto / video
Observasi kelas, studi dokumen
wawancara dengan siswa dan guru:
menelaah ragam metode, media dan
sumber belajar yang digunakan dalam
4 RPP
Wawancara dan studi dokumen: (1)
program, laporan dan dokumen kegiatan
kesiswaan (kegiatan akademik maupun
4 non akademik); dan (2) data prestasi
akademik maupun nonakademik.
Studi dokumen: (1) RKJM dan RKTM; (2)
RKAM; (3) laporan keuangan; dan (4)
buku kas.
4
Studi dokumen RKJM dan RKTM dan
laporan keuangan
4
Studi dokumen RKJM dan RKTM dan
laporan keuangan
4
 4 Mampu membuat laporan dan evaluasi Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen: (1) RKJM dan RKTM; (2)
pengelolaan keuangan madrasah sesuai laporan keuangan; dan (3) buku kas.
dengan prinsip efisien, tranparan, dan 4
akuntabel.

2.9 Mengelola 1 Mampu mengelola administrasi surat Adanya bukti dokumen surat masuk dan keluar Melalui studi dokumen: surat masuk dan
ketatausahaa masuk dan surat keluar sesuai dengan keluar
n madrasah pedoman persuratan yang berlaku 3
dalam
mendukung
pencapaian 2 Mampu mengelola administrasi Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi dokumen: administrasi
tujuan madrasah yang meliputi administrasi madrasah (akademik, kesiswaan,
madrasah akademik, kesiswaan, sarana/prasaran, keuangan, dan
sarana/prasarana, keuangan, dan 4 hubungan madrasah dengan
hubungan madrasah dengan masyarakat)
masyarakat

3 Mampu mengelola administrasi Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi Dokumen: Administrasi
kearsipan madrasah baik arsip dinamis 4 madrasah
maupun arsip lainnya

4 Mampu mengelola administrasi Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi Dokumen: Administrasi
akreditasi madrasah sesuai dengan pemenuhan 8 SNP madrasah
prinsip – prinsip tersedianya dokumen
pendukung dan bukti fisik 4

2.1 Melakukan 1 Menyusun standar kinerja program Dokumen SKP yang terukur Melalui studi dokumen: SKP yang terukur
0 monitoring, pendidikan yang dapat diukur dan 4
evaluasi, dan dinilai
pelaporan
pelaksanaan 2 Melakukan monitoring dan evaluasi Dokumen pelaksanaan monitoring dan evaluasi Melalui studi dokumen: pelaksanaan
program kinerja program pendidikan dengan yang sesuai monitoring dan evaluasi yang sesuai
kegiatan menggunakan teknik yang sesuai 3
madrasah
dengan
prosedur yang 3 Menyusun laporan sesuai dengan Dokumen laporan pelaksanaan monitoring dan Melalui studi dokumen: Laporan
tepat, serta standar pelaporan monitoring dan evaluasi
merencanaka 4 pelaksanaan monitoring dan evaluasi
evaluasi
n tindak
lanjutnya.
 program
kegiatan
madrasah
dengan
prosedur yang
tepat, serta
merencanaka
n tindak
lanjutnya. 4 Merumuskan program tindak lanjut Dokumen program tindak lanjut berdasarkan hasil Melalui studi dokumen: Program tindak
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan monitring dan evaluasi 4 lanjut berdasarkan hasil monitring dan
program sebelumnya evaluasi

SKOR 1 0 12 144
SKOR MAKSIMAL 164
PEROLEHAN SKOR MANAJERIAL 157
3. PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
3.1 Menciptakan 1 Memahami dan menghayati arti dan Adanya bukti perubahan madrasah yang lebih baik Melalui studi dokumen:
inovasi yang tujuan perubahan (inovasi) madrasah dari tahun ke tahun (1) program pengembangan
bermanfaat kewirausahaan
dan tepat bagi 3 (2) Profil madrasah beberapa tahun
pengembanga
n madrasah
2 Menggunakan metode, teknik dan Adanya bukti strategi dalam perubahan madrasah Melalui obsevasi: (1) pemanfaatan hasil
proses perubahan madrasah yang lebih baik inovasi dan kreatifitas; (2)
membudayakan hasil inovasi dan
2 kreatifitas; dan (3) pengembangan
pembudayaan inovasi dan kreatifitas.

3 Menumbuhkan iklim yang mendorong Adanya bukti iklim yang mendorong kebebasan Melalui observasi dan studi dokumen: (1)
kebebasan berfikir untuk menciptakan berpikir kreatif dan inovatif data Jenis usaha produktif yang dimiki;
kreativitas dan inovasi dan (2) program pengeloaan dan
3 pendayagunaan hasil usaha.

4 Mendorong warga madrasah untuk Adanya bukti warga madrasah yang memiliki Melalui observasi dan studi dokumen: (1)
melakukan prakarsa/keberanian moral keberanian utuk melakukan hal – hal baru data Jenis usaha produktif yang dimiki;
untuk melakukan hal-hal baru dan (2) program pengeloaan dan
4 pendayagunaan hasil usaha.
3.2 Bekerja keras 1 Mampu bertindak kratif dan inovatif Adanya bukti kegiatan yang kratif dan inovatif Melalui observasi dan studi dokumen: (1)
untuk dalam melaksanakan pekerjaan melalui dalam melaksanakan pekerjaan melalui cara RPP yang memuat rencana pembelajaran
mencapai cara berfikir dan cara bertindak berfikir dan cara bertindak untuk menumbuhkan keterampilan
keberhasilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif,
madrasah kritis, mandiri, kolaboratif, dan
sebagai komunikatif; (2) hasil kerja dan karya
organisasi 3 siswa; dan (3) foto foto aktifitas
pembelajaran pembelajaran siswa siswa.
yang efektif

2 Mampu memberdayakan potensi
madrasah secara optimal kedalam
berbagai kegiatan-kegiatan produktif
yang menguntungkan madrasah
Adanya bukti kegiatan pemberdayaann potensi Melalui observasi, wawancara, dan studi
madrasah secara optimal kedalam berbagai dokumen: (1) Rencana Pengembangan
kegiatan-kegiatan produktif yang menguntungkan Madrasah (RPM) ; (2) dokumen
madrasah penanganan permasalahan/ kasus; (3)
dokumen hasil kegiatan sekolah; (4)
3 dokumen hasil kegiatan pengembangan
madrasah.

3 Mampu membubuhkan jiwa Adanya bukti kegiatan yang membubuhkan jiwa Melalui observasi, wawancara, dan studi
kewirausahaan (kreatif, inovatif dan kewirausahaan (kreatif, inovatif dan produktif) di dokumen: (1) Rencana Pengembangan
produktif) di kalangan warga madrasah kalangan warga madrasah Madrasah (RPM) ; (2) dokumen
penanganan permasalahan/ kasus; (3)
dokumen hasil kegiatan sekolah; (4)
4 dokumen hasil kegiatan pengembangan
madrasah.

4 Mampu mencatat ide-ide baru, Adanya bukti kegiatan mencatat ide-ide baru, Melalui observasi, wawancara, dan studi
kemudian mengembangkannya kemudian mengembangkannya 3 dokumen: Rencana Pengembangan
Madrasah
3.3 Memiliki 1 Bersedia belajar dari orang lain Adanya bukti kemauan belajar dari orang lain Melalui observasi, wawancara, dan studi
motivasi yang dokumen: (1) forum komunikasi dengan
kuat untuk lembaga pendidikan lain dan orang tua
sukses dalam siswa per tingkat kelas/kelas/ angkatan;
melaksanakan 3 dan (2) Komunitas/forum kegiatan yang
tugas pokok diikuti.
dan fungsinya
sebagai
pemimpin
madrasah
2 Ingin selalu melakukan yang terbaik Adanya bukti keinginan selalu elakukan yang Melalui observasi, wawancara, dan studi
terbaik dokumen: (1) dokumen/foto
Pelaksanaan kegiatan; (2) keikut sertaan
dalam lomba lomba pembelajaran/
pendidikan maupun manajmen; dan (3)
4 prestasi dalam lomba guru, tenaga
kependidikan dan kepala madrasah.

3 Menciptakan perubahan yang kuat
Adanya bukti keinginan untuk melakkukan Melalui observasi, wawancara, dan studi
perubahan yang kuat dokumen: (1) program inovasi madrasah
atau Rencana Pengenbanagan Madrasah
4 (RPM); dan (2) laporan target yang sudah
dicapai.

3.4 Pantang 1 Mampu melibatkan tokoh agama, Adanya bukti kegiatan yang melibatkan tokoh Melalui observasi, wawancara, dan studi
menyerah dan masyarakat dan pemerintah dalam agama, masyarakat dan pemerintah dalam dokumen: (1) MoU dengan pihak lain; (2)
selalu mencari memecahkan masalah kelembagaan memecahkan masalah kelembagaan 4 sister school; dan (3) kemitraan dengan
solusi terbaik sekolah lain
dalam
menghadapi 2 Mampu bersikap obyektif/tidak Adanya bukti kagiatan yang menunjukkan sikap Dokumen kegiatan dan foto
kendala yang memihak dalam mengatasi konflik obyektif/tidak memihak dalam mengatasi konflik
dihadapi 3
internal madrasah internal madrasah
madrasah
3 Mampu bersikap simpatik/tenggang Adanya bukti sikap simpatik/tenggang rasa Melalui studi dokumen kegiatan dan foto
rasa terhadap orang lain terhadap orang lain 3
3.5 Memiliki 1 Mampu merencanakan kegiatan Dokumen perencanaan kegiatan produksi sesuai Melalui studi dokumen: laporan yang
naluri produksi /jasa sesuai dengan potensi potensi madrasah memuat pelaksanaan dan hasil Program
kewirausahaa madrasah 4 Pengembangan Unit Produksi
n dalam Kewirausahaan
mengelola
kegiatan 2 Mampu membina kegiatan produksi Adanya dokumen pembinaan kegiatan produksi Melalui studi dokumen: laporan memuat
produksi/jasa /jasa sesuai dengan prinsip-prinsip /jasa sesuai dengan prinsip-prinsip pengelolaan pelaksanaan dan hasil Program
madrasah pengelolaan yang profesional dan yang profesional dan akuntabel 4 Pengembangan Unit Produksi
sebagai akuntabel Kewirausahaan
sumber
pembelajaran
peserta didik 3 Mampu melaksanakan pengawasan Adanya dokumen pelaksanakan pengawasan Melalui wawancara dan studi dokumen:
kegiatan produksi/jasa dan menyusun kegiatan produksi/jasa dan menyusun laporan (1) laporan hasil Evaluasi Program
laporan Pengembangan Kewirausahaan, yang
memuat hasil evaluasi; (2) Program
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan; dan
3 (3) Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan.

4 Mampu mengembangkan kegiatan
produksi/jasa dan pemasarannya
Adanya dokumen pengembangan kegiatan Melalui wawancara dan studi dokumen:
produksi/jasa dan pemasarannya (1) laporan Hasil Evaluasi Program
Pengembangan Kewirausahaan, yang
memuat hasil evaluasi; (2) Program
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan; dan
3 (3) Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan.

SKOR 0 2 24 34
SKOR MAKSIMAL 72
PEROLEHAN SKOR KEWIRAUSAHAAN 60
4. SUPERVISI KEPADA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4.1 Menyusun 1 Mengidentifikasi masalah yang guru Terdapat rumusan masalah yang Kepala Madrasah Melalui studi dokumen: (1) program
program hadapi dalam pelaksanaan peroleh dari pemantauan perencanaan, pengawasan pembelajaran/ supervisi
supervisi pembelajaran. pelaksanaan, dan penilaian pembelajaran. pembelajaran; (2) jadwal pelaksanaan
akademik 4 supervisi; dan (3) SK tim supervisor.
dalam rangka
peningkatan
profesionalis
me guru
 program
supervisi
akademik
dalam rangka
peningkatan
profesionalis
me guru 2 Mampu merumuskan tujuan yang Terdapat rumusan tujuan supervisi yang dilengkapi Melalui studi dokumen: (1) Program
dilengkapi dengan target pencapaian dengan target pencapaian yang terukur. pengawasan pembelajaran/ supervisi
yang terukur. 4 pembelajaran; dan (2) jadwal
pelaksanaan supervisi.

3 Mampu mengembangkan instrumen Instrumen yang digunakan relevan dengan target Melalui studi dokumen: instrumen
supervisi. indikator pecapaian tujuan madrasah. 3 supervisi pembelajaran
4.2 Melaksanakan 1 Mengadakan pertemuan awal untuk Terdapat data hasil pertemuan awal seperti; Melalui Wawancara dan studi dokumen:
supervisi menjaring data rencana pembelajaran masalah, tujuan, fokus utama supervisi, dan (1) program pengawasan pembelajaran/
akademik dan menetapkan fokus kegiatan instrumen yang disepakati supervisi pembelajaran (2) Jadwal
terhadap guru supervisi. 4 Supervisi (3) Daftar hadir, notulen, foto
dengan pertemuan awal
menggunakan
pendekatan
dan teknik
supervisi yang 2 Melaksanakan kegiatan pemantauan Dokumen hasil observasi pembelajaran, lengkap, Melalui Wawancara dan studi dokumen:
tepat. pembelajaran dan membuat catatan objektif dan selektif serta relevan dengan masalah (1) instrumen supervisi pembelajaran;
yang objektif dan selektif sebagai yang menjadi fokus supervisi. dan (2) dokumen laporan hasil supervisi
bahan pemecahan masalah supervisi. 3 pembelajaran. (3) Catatan rekomendasi
hasil supervise (4) RTL.

3 Melakukan pertemuan refleksi,
menganalisis catatan hasil observasi,
dan menyimpulkan hasil observasi
Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan,
melaksanakan refleksi, himpunan data hasil
superivisi, analisis data, penafsiran, penilaian
keunggulan dan kelemahan, serta rekomendasi
perbaikan.
Melalui wawancara dan studi dokumen:
(1) analisis hasil supervisi pembelajaran
(2) Catatan rekomendasi hasil supervisi
4 (3) Daftar hadir, Notulen, Foto
pertemuan refleksi hasil supervisi

4 Bersama guru menyusun rekomendasi Data tindak lanjut pelaksanaan supervisi penilaian, Melalui wawancara dan studi dokumen:
tindaklanjut perbaikan dalam bentuk bukti analisis butir soal, kegiatan remedial dan (1) dokumen hasil analisis dan tindak
kegiatan analisis butir soal, remedial, pengayaan. lanjut supervisi pembelajaran; (2)
dan pengayaan. program kegiatan workshop/diklat untuk
4 guru; (3) hasil analisis butir soal; dan (4)
program remedial dan pengayaan
4.3 Menilai dan 1 Memfasilitasi guru dalam Terdapat bukti tindak lanjut perbaikan sistem Melalui Wawancara dan studi dokumen:
menindaklanj merencanakan tindak lanjut perbaikan penilaian hasil belajar (1) Dokumen hasil analisis dan tindak
uti kegiatan sistem penilaian hasil belajar. lanjut supervisi pembelajaran
supervisi (2) Hasil kegiatan workshop/diklat
akademik untuk guru
dalam rangka 3 (3) Data dan piagam hasil pelatihan guru
peningkatan
profesionalis
me guru.

2 Mengecek ulang keterlaksanaan dokumen rekomendasi perbaikan sistem penilaian Melalui Wawancara dan studi dokumen
rekomendasi oleh guru hasil belajar secara berkala. rekomendasi hasil perbaikan sistem
4 penilaian hasil belajar

3 Melaksanakan pembinaan dan
pengembangan guru sebagai
tindaklanjut kegiatan supervisi.
Terdapat bukti, berupa laporan tindak lanjut hasil (1) Laporan tindak lanjut hasil supervisi
supervisi sebagai dasar pelaksanaan pembinaan
guru. (2) Program PKB guru
(3) Laporan kegiatan pembinaan guru
4 (4) Daftar hadir, notulen, foto kegiatan
PKB guru

4 Menggunakan data hasil supervisi Hasil supervisi keterlaksanaan dan ketercapaian (1) Program PKB guru
untuk pemetaan ketercapaian progam program sebagai bahan penilaian kinerja dan (2) Laporan kegiatan pembinaan guru
sebagai dasar perbaikan siklus pemetaan profil madrasah sebagai dasar (3) Daftar hadir, notulen, foto kegiatan
berikutnya.. perencanaan siklus berikutnya. 3 PKB guru

SKOR 0 0 12 28
SKOR MAKSIMAL 44
PEROLEHAN SKOR SUPERVISI KEPADA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 40
E. HASIL KINERJA KEPALA MADRASAH
5.1 Prestasi 1. Prestasi akademik peserta didik Terdapat prestai akademik peserta didik pada Melalui studi piagam dan piala prestasi
peserta didik berbagai tingkat akademik
(1) Minimal satu kejuaran Tingkat
Kecamatan
(2) Minimal satu atau dua kejuaraan
tingkat Kabupaten
(3) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov
(4) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov /
setara Nasional

2. Prestasi non akademik peserta didik
Terdapat prestai non akademik peserta didik pada
berbagai tingkat
Melalui studi piagam dan piala prestasi
non akademik
(1) Minimal satu kejuaran Tingkat
Kecamatan
(2) Minimal sau / dua kejuaraan tingkat
Kabupaten
(3) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov
(4) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov. /
setara Nasional

5.2 Prestasi 1. Prestasi akademik pendidik dan tenaga Terdapat prestai akademik pendidik dan tenaga Melalui studi piagam dan piala prestasi
Pendidik dan kependidikan kependidikan pada berbagai tingkat akademik pendidik dan tenaga
Tenaga kependidikan
Kependidikan (1) Minimal satu kejuaran Tingkat
Kecamatan
5.2 Prestasi
Pendidik dan
Tenaga
Kependidikan
2. Prestasi non akademik pendidik dan Terdapat prestai non akademik pendidik dan Melalui studi piagam dan piala prestasi
tenaga kependidikan tenaga kependidikan pada berbagai tingkat non akademik pendidik dan tenaga
kependidikan
(1) Minimal satu kejuaran Tingkat
Kecamatan
(2) Minimal satu atau dua kejuaraan
tingkat Kabupaten
(3) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov
(4) Minimal tiga kejuaraan tingkat Prov /
setara Nasional

5.3 Prestasi 1. Kelebihan prestasi akademik dari Terdapat bukti keunggulam prestasi akademik Melalui studi piagam, piala, dan laporan
Madrasah madrasah/sekolah lainnya madrasah kegiatan lomba akademik yang diikuti
(1) perin gkat lima besar tingkat
Kecamatan
(2) Peringkat lima besar tingkat
kabupaten
(3) Peringkat lima besar tingkat Provinsi
(4) Peringkat lima besar tingkat Nasional

2. Kelebihan prestasi non akademik dari Terdapat bukti keunggulam prestasi non akademik Melalui studi piagam, piala, dan laporan
madrasah/sekolah lainnya madrasah kegiatan lomba non akademik yang
diikuti
(1) perin gkat lima besar tingkat
Kecamatan
5.4 Prestasi 1. Ijazah yang dimiliki kepala madrasah Terdapat bukti ijazah kepala madrasah Bukti dokumen ijazah kepala madrasah
Kepala (1) S1
Madrasah (2) S2
(3) S3 dalam Negeri
(4) S3 luar Negeri
5.4 Prestasi
Kepala
Madrasah

2. Pendidikan dan pelatihan yang pernah Terdapat bukti keikutsertaan dalam diklat Bukti dokumen sertifikat diklat
diikuti oleh kepala madrasah (1) Minimal 3 STTPL Tingkat Kabupaten
(2) Lebih dari 3 STTPL Tingkat Kabupaten
(3) Minimal 3 STTPL Tingkat Provinsi
(4) Minimal 3 STTPL Tingkat Provinsi

3. Penguasaan ICT kepala madrasah
4. Prestasi yang diraih oleh kepala
madrasah
Terdapat bukti penguasaan ICT Praktik penggunaan ICT
(1) Menguasai minimal satu dari
program Microsof Office ( Ms Word)
(2) Menguasai minimal satu dari
program Microsof Office ( Ms Word dan
Excel)
Terdapat bukti prestasi kepala madrasah (3) Menguasai
Bukti minimalpiala
piagam, medali, satu dari
program Microsof Office ( Ms Word
(1) Meraih kejuaraan 10 besar ,
tingkat
Excel dan
kabupaten PPt }
(2) Meraih 5 beasar tingkat kabupaten
(3) Meraih 10 besa tingkat provinsi
(4) Meraih 10 besar tingkat nasional

5. Kegiatan penelitian kependidikan yang Terdapat bukti karya penelitian kependidikan Bukti karya ilmiah hasil penelitian bidang
telah dilakukan oleh kepala madrasah pendidikan
(1) Minimal melakukan 1 kali penelitian
(2) Minimal melakukan 2 kali penelitian
(3) Minimal melakukan 3 kali penelitian
(4) Minimal melakukan 4 kali penelitian
6. Kegiatan pelibatan komite dalam
mendukung program madrasah
Terdapat bukti pelibatan komite madrasah dalam
mendukung program madrasah
Bukti dokumen pelibatan komite :(1)
program kegiatan, (2) laporan kegiatan;
(3) notulen rapat-rapat dengan komite
madrasah
Dinilai :
(1 ) jika tdk melibatkan komite
Dinilai 2 juka melibatkan komite tetapi
kurang berperan
Dinilai 3 jika melibatkan komite ber[eran
cukup baik
Dinili 4 jika melibatkan komite jika
berperan sanga baik

7. Kegiatan kemitraan dengan
stakeholder pendidikan dalam
meningkatkan kompetensi guru
madrasah.
Terdapat bukti kerjasama kemitraan untuk Bukti dokumen program kegiatan,
peningkatan kompetensi guru madrasah perjanjian kerjasama kemitraan
(1) Belum melibatkan stake holder
pendidikan dalam meningkatksn
kompetensi guru
(2) kurang melibatkan stake holder
pendidikan dalam meningkatksn
kompetensi guru
(3) cukup melibatkan stake holder
pendidikan dalam meningkatksn
kompetensi guru
(4) sangat melibatkan stake holder
pendidikan dalam meningkatksn
kompetensi guru

SKOR 0 0 0 0
SKOR MAKSIMAL 52
PEROLEHAN SKOR HASIL KINERJA KEPALA MADRASAH 0
JUMLAH SKOR TOTAL 351
SKOR MAKSIMAL TOTAL 432
SKOR TOTAL PEROLEHAN PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
 Losari, November 2021

Kepala MI Muhammadiyah Losari Penilai

Amirudin, S.Pd.I
 Hasil Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah
Tahun Ke-(1/2/3)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Identitas Penilai
Nama :
NIP :
Jabatan :

Pangkat/ Golongan :

Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Banyumas

Meyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : Amirudin, S.Pd
NIP :
Jabatan : Kepala Madrasah

Pangkat/ Golongan :

Unit Kerja : MI Muhammadiyah Losari

Telah dilakukan Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah pada tahun 2022 dengan hasil
sebagai berikut.

No Tugas Utama Skor

1. Usaha Pengembangan Madrasah
2. Pelaksanaan Manajerial
3. Pengembangan Kewirausahaan
4. Supervisi Tendik
Jumlah
Nilai
Predikat Hasil Penilaian Kinerja

Losari, Nopember 2022

Penilai 1 Kepala Madrasah

Amirudin, S.Pd
NIP. NIP.
ember 2022
 Hasil Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah
Tahun Ke-(1/2/3)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Identitas Penilai
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Banyumas

Meyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : Amirudin, S.Pd
NIP :
Jabatan : Kepala Madrasah
Pangkat/ Golongan :
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Losari

Telah dilakukan Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah pada tahun 2022 dengan hasil
sebagai berikut.

No Tugas Utama Skor

1. Usaha Pengembangan Madrasah
2. Pelaksanaan Manajerial
3. Pengembangan Kewirausahaan
4. Supervisi Tendik
Jumlah
Nilai
Predikat Hasil Penilaian Kinerja

Losari, November 2022

Penilai 2 Kepala Madrasah

Amirudin, S.Pd
NIP. NIP.
sah

n 2022 dengan hasil

i, November 2022
a Madrasah

udin, S.Pd
 REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA TAHUNAN
KEPALA MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Identitas Penilai
Nama :
NIP :
Sebagai : Ketua Tim Penilai Kinerja Kepala Madrasah
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Banyumas

Meyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : Amirudin, S.Pd
NIP :
Jabatan : Kepala Madrasah
Pangkat/ Golongan :
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Losari

NKT ( Nilai Kinerja Tahunan)

Pengawas 1 Pengawas 2
No Tugas Utama Rata-Rata
SPM SPM
1. Usaha Pengembangan Madrasah
2. Pelaksanaan Manajerial
3. Pengembangan Kewirausahaan
4. Supervisi Tendik
Total Skor
Nilai
Predikat Hasil Penilaian Kinerja

Losari, November 2022

Ketua TIM Penilai PKKM Kepala Madrasah

Amirudin, S.Pd
NIP. NIP.
 Hasil Penilaian Kinerja Empat Tahunan Kepala Madrasah

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Identitas Penilai
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :

Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Banyumas

Meyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : Amirudin, S.Pd
NIP :
Jabatan : Kepala Madrasah
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Losari

Telah dilakukan Penilaian Kinerja Empat Tahunan Kepala Madrasah pada tahun
2022 dengan hasil sebagai berikut.

No Tugas Utama Skor

1. Usaha Pengembangan Madrasah
2. Manajerial
3. Kewirausahaan
4. Supervisi Tendik
5. Hasil Kerja Kepala Madrasah
Jumlah

Penilai
NIP.
 Rekapitulasi Penilaian Kinerja Empat Tahunan Kepala Madrasah

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Meyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : Amirudin, S.Pd
NIP :
Jabatan : Kepala Madrasah
Pangkat/
:
Golongan
Unit Kerja : MI Muhammadiyah Losari

Telah dilakukan Penilaian Kinerja Empat Tahunan Kepala Madrasah pada tahun 2022
dengan hasil kumulatif sebagai berikut.

No Jenis Penilaian Skor

1. Hasil Penilaian Kepala Bidang
2. Hasil Penilaian Kepala Seksi
3. Hasil Rata-Rata Penilaian Pengawas
4. Hasil Rata-Rata Penilaian Guru
5. Hasil Rata-Rata Penilaian Tenaga Kependidikan
6. Hasil Rata-Rata Penilaian Komite
Hasil Penilaian Empat Tahunan

Predikat Penilaian Kinerja Empat Tahunan

NKTE = 4 x KB + 2 x KS +PM + GR + TK + KM
10

Keterangan:
NKTE : Nilai Kinerja pada Tahun ke-4
KB : Skor dari Kepala Bidang
KS : Skor dari Kepala Seksi
PM : Skor Rata-Rata dari Pengawas Madrasah
GR : Skor Rata-Rata dari Guru
TK : Skor Rata-Rata dari Tenaga Kependidikan
KM : Skor Rata-Rata dari Komite Madrasah
 Ketua Tim Penilai Kepala Madrasah

Amirudin, S.Pd
NIP. NIP.