REKAP PENILAIAN

Kinerja Kepala Madrasah

Nama :
NIP :-
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pangkat/ Golongan :0
TMT Kamad :
Masa Kerja :0
NUPTK :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI JAWA TENGAH
BIDANG PENDIDIKAN MADRASAH
TAHUN 2021
 APLIKASI PENILAIA
KANWIL KEM
KANTOR KEME

Nama Penilai : 1
NIP :

Pangkat/Gol :
Identitas
Jabatan :

Unit Kerja :

Pengawas : Ngadiman,
 ASI PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
KANWIL KEMENAG PROV. JAWA TENGAH
NTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. TEGAL

2 3 4

Petunjuk Form Penilaian Rekap Penilaian

entitas Tahunan

engawas : Ngadiman, S.Pd., M.Si

ASAH

AL

5 6

nilaian Rekap
an Penilaian Rekap Penilai
Empat Tahunan
 PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

A. Data Madrasah
Nama Madrasah :
NPSN :
Alamat :
Telp / Fax :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
B. Data Kepala Madrasah
Nama :
NIP : -
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Golongan :
TMT Kepala Madrasah :
Masa Kerja :
NUPTK :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
C. Data Penilai
Nama : Drs.Abdul Somad,M.Ag
NIP : 1 96405021991031004
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda (IV/C )
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Tegal
Kabupaten/Kota : Tegal
Propinsi : Jawa Tengah
D. Tanggal Penilain
Tempat, Tanggal Penilian : Pagerbarang , 7 Desember 2021

Penilai 1 Kepala Madrasah

Drs.Abdul Somad,M.Ag 0
NIP. 1 96405021991031004 NIP. -
 PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

A. Data Madrasah
Nama Madrasah : MTs Al Quddusus salam Pagerbarang
NPSN : 20364693
Alamat : Jl. Raya Mulyoharjo Kec. Pagerbarang Kab. Tegal
Telp / Fax :
Desa/Kelurahan : Mulyoharjo
Kecamatan : Pagerbarang
Kabupaten/Kota : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
B. Data Kepala Madrasah
Nama :
NIP :-
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Golongan :
TMT Kepala Madrasah :
Masa Kerja :
NUPTK :
Jenis Kelamin :L
Pendidikan Terakhir : S.1
C. Data Penilai
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
D. Tanggal Penilain
Tempat, Tanggal Penilian :

Penilai 2 Kepala Madrasah

0 0
NIP. NIP. -
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

NO TUGAS UTAMA/UNSUR INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
TUGAS UTAMA
1 2 3 4

1. USAHA PENGEMBANGAN MADRASAH

1.1 Mengembangkan madrasah 1 Mampu mengembangkan struktur organisasi yang Dokumen struktur madrasah Melalui observasi dan studi dokumen: (1)
sesuai dengan kebutuhan. sesuai dengan kebutuhan program bagan/struktur organisasi; (2) notulen rapat yang berisi
keputusan tentang penyusunan struktur organisasi; (3)
dokumen sosialisasi; dan (4) Daftar Hadir

2 Mampu menempatkan personalia yang sesuai dengan Dokumen uraian tugas personalia di madrasah Melalui studi dokumen: (1) dokumen
kebutuhan penetapan/pengesahan susunan organisasi madrasah;
(2) rincian tugas setiap personil pada struktur organisasi
madrasah; (3) SOP Personalia; dan (4) Sertifikat

3 Mampu mengembangkan pedoman dan prosedur Pedoman dan prosedur kerja organisasi madrasah Melalui obsevasi dokumen: SOP madrasah
kerja organisasi madrasah
1.2 Mengelola perubahan dan 1 Mampu mengembangkan program baru untuk Program pengembangan madrasah mengandung target pencapaian Melalui studi dokumen: (1) visi dan Misi madrasah; (2)
pengembangan madrasah meningkatkan pencapaian target yang lebih tinggi. pada indikator keunggulan khas satuan pendidikan, kerja sama tim, data prestasi madrasah; (3) data hasil UN 3 tahun
menuju organisasi pembelajar dan data realisasi target yang meningkat daripada pencapaian terahir; (4) Data Alumni
yang efektif. sebelumnya.

2 Mampu dan terampil dalam membangun tim kerja Terdapat struktur organisasi yang dilengkapi dengan distribusi dan Melalui observasi dan studi dokumen: (1)
yang efektif untuk mendapatkan produk kinerja yang deskripsi pembagian tugas bagan/struktur organisasi; (2) SK; (3) tugas dan fungsi;
lebih unggul. (4) Terbentuknya KKG/MGMP; (5) Program KKG/MGMP;
dan (6) Laporan kegiatan KKG/MGMP

3 Mampu menerapkan berbagai teknik pembaharuan Terdapat penerapan strategi pembaharuan dengan strategi yang Melalui studi dokumen: (1) KTSP; (2) kalender
dalam pengelolaan pembelajaran terprogram pendidikan; (3) perangkat pembelajaran; (4) penilaian;
DAN (5) peraturan akademik

4 Mampu mengembangkan potensi dan meningkatkan Dokumen bukti perkembangan. potensi dan prestasi peserta didik, Melalui studi dokumen: (1) data prestasi madrasah 1
prestasi madrasah yang meningkat dari waktu ke waktu. tahun terahir; (2) data hasil UN 1 tahun terahir; (3)
Dokumen Akreditasi; dan (4) Program Ekstrakurikuler

1.3 Mengelola hubungan antara
madrasah dan masyarakat
dalam rangka pencarian
dukungan ide, sumber belajar,
dan pembiayaan.
1 Merencanakan kerjasama dengan lembaga Data kerjasama dengan lembaga pemerintah, swasta, dan Melalui studi dokumen: (1) SK komite madasah; (2)
pemerintah, swasta dan masyarakat masyarakat AD/ART komite madrasah; (3) program kerja komite
madrasah; (4) laporan kegiatan komite madrasah; dan
(5) dokumen tertulis kerja sama (MUO).

2 Melakukan pendekatan-pendekatan dalam rangka Dokumen pragram kerjasama dengan pemerintah, swasta, dan Melalui studi dokumen: (1) Program kegiatan kerja
mendapatkan dukungan dari lembaga pemerintah, masyarakat sama; (2) Foto kegiatan; (3) Jadwal Kegiatan; dan (4) Sk
swasta dan masyarakat Penanggung Jawab program.

1.4 Mengelola proses pencapaian
8 SNP sesuai dengan arah dan
tujuan Pendidikan nasional
1.5 Mengelola unit layanan
khusus madrasah dalam
mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan
peserta didik di madrasah.
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
3 Memanfaatkan dan memelihara hubungan kerjasama Data hasil kerjasama dengan lembega pemerintah, swasta, dan Melalui studi dokumen: Laporan kegiatan kerja sama
dengan lembaga pemerintah, swasta dan masyarakat masyarakat
1 Mengaplikasikan pengembangan kurikulum yang Dokumen analisis SNP dalam hal standar isi Melalui studi dokumen: (1) KTSP; (2) kalender
mengacu kepada standar isi pendidikan; (3) perangkat pembelajaran; (4) penilaian;
(5) peraturan akademik; dan (6) Buku Kerja Guru.
2 Mengaplikasikan pengembangan proses pembelajaran Dokumen analisis SNP dalam hal standar proses Melalui studi dokumen: (1) dokumen pengembangan
yang mengacu kepada standar proses silabus; (2) RPP; (2) RPE; (2) buku teks; (2) jurnal
mengajar guru; dan (2) data siswa.
3 mengaplikasikan sistem penilaian pembelajaran yang Dokumen analisis SNP dalam hal standar penilaian Melalui studi dokumen: (1) instrumen penilaian; (2) kisi-
mengacu kepada standar penilaian kisi soal; (3) kumpulan nakah soal; (4) analisis butir soal;
(5) dokumen analisis hasil belajar siswa; (6) laporan hasil
belajar siswa; (7) tindak lanjut hasil penilaian; (8)
dokumen pelaksanaan PAS; dan (9) dokumen
pelaksanaan PAT.
4 Melaksanakan penjaminan mutu pencapaian standar Dokumen analisis SNP dalam hal standar kompetensi lulusan Melalui studi dokumen: (1) dokumen program kegiatan
kompetensi lulusan kesiswaan; (2) laporan kegiatan kesiswaan; (3)
dokumentasi kegiatan kesiswaan; (4) laporan kegiatan
pembiasaan siswa; (5) dokumen kegiatan literasi; (6)
data rata-rata hasil ujian 2 tahun terahir; (7) data
prestasi akademik 2 tahun terahir; dan (8) data prestasi
non akademik 2 tahun terahir.
1 Mampu mengelola laboratorium madrasah agar dapat Adanya bukti pemanfaatan laboratorium dalam pembelajaran, Observasi dan studi dokumen: (1) luas memenuhi sesuai
dimanfaatkan secara optimal untuk kepentingan jadwal, kegiatan, dll standar; (2) sarana pendukung lab; (2) jurnal
pembelajaran peerta didik laboratorium; dan (2) Program Pengembangan Sarpras.
2 Mamapu mengelola perpustakaan madrasah dalam Adanya bukti pemanfaatan lperpustakaan dalam pembelajaran, Observasi dan studi dokumen: (1) luas memenuhi sesuai
menyiiapkan sumber belajar yang diperlukan oleh jadwal, kegiatan, dll standar; (2) sarana pendukung; (2) daftar buku induk
peserta didik perpustakaan; dan (2) laporan/statistic pengelolaan
perpustakaan.
3 Mampu mengelola usaha madrasah untuk Adanya bukti kegiatan usaha madrasah dalam pembelajaran. Melalui studi dokumen: data/laporan kegiatan usaha
pembeljaran pesera didik dan pemasukan tambahan madrasah
dana bagi madrasah
4 Mampu mengella koperasi madrasah baik sebagai Adanya bukti pemanfaatan koperasi dalam pembelajaran, jadwal, Observasi dan studi dokumen: (1) instrumen hasil
media praktik maupun sebagai sumber belajar bagi kegiatan, dll praktek pembelajaran; dan (2) foto kegiatan praktik
peserta didik
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
1.6 Mengelola sistem informasi 1 Memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan komunikasi Observasi, studi dokumen dan wawancara: (1) fasilitas
madrasah dalam mendukung dalam manajemen madrasah dalam manajemen madrasah teknologi dan informasi; dan (2) sumber daya informasi
penyusunan program dan
pengambilan keputusan.

2 Memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan komunikasi Observasi lingkungan madrasah dan wawancara: (1)
dalam pembelajaran, baik sebagai sumber belajar sebagai sumber belajar dan media pembelajaran ketersediaan komputer; (2) jaringan internet; (3)
maupun sebagai alat/media pembelajaran website madrasah; (4) alamat email madrasah; dan (5)
pemanfaatn TIK untuk pembelajaran.

3 Memanfaatkan teknologi teknologi informasi dan Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan komunikasi Observasi lingkungan madrasah, wawancara dan studi
komunikasi dalam menjalin kerjasama dengan pihak dalam menjalin kerjasama dengan pihak lain dokumen: (1) pengelolaan SIM; (2) fasilitas SIM; (3)
lain surat tugas pengelola SIM; dan (4) pelaporan data dan
informasi.

4 Memanfaatkan teknologi teknologi informasi dan Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan komunikasi Observasi lingkungan madrasah, wawancara dan studi
komunikasi dalam promosi program madrasah dan dalam promosi program madrasah dan prestasi yang dicapai dokumen: (1) pengelolaan SIM; (2) fasilitas SIM; (3)
prestasi yang telah dicapai surat tugas pengelola SIM; dan (4) pelaporan data dan
informasi.

1.7 Memanfaatkan kemajuan 1 Mampu mengembangkan sistem administrasi Terdapat penerapan TIK (berbasis komputer, CD, jejaring intranet, Observasi lingkungan madrasah dan wawancara: (1)
teknologi informasi bagi pengelolaan secara efektif dengan dukungan internet) dalam pengelolaan administrasi administrasi persuratan, jumlah komputer dan LCD yang cukup; (2) memiliki
peningkatan pembelajaran penerapan teknologi informasi dan komunikasi. sarana prasarana, kepegawaian, kepeserta didikan, dan keuangan. jaringan internet; (3) memiliki web sekolah; (4) memiliki
dan manajemen madrasah e-mail madrasah; dan (5) Memanfaatkan TIK untuk
adminitrasi madrasah.

2 Mengelola adminsistasi pembelajaran secara efektif Model penerapan TIK dalam pengelolaan adminsitrasi kurikulum Observasi lingkungan madrasah dan wawancara: (1)
dengan dukungan penerapan teknologi informasi dan dan pembelajaran, misalnya, pengelolaan kurikulum berbasis jumlah kompute dan LCD yang cukup; (2) memiliki
komunikasi. komputer, intranet, dan internet. jaringan internet; dan (3) memanfaatkan TIK untuk
pembelajaran.

3 Mampu mengembangkan sistem pengelolaan Model pemanfaatan TIK dalam sistem pengelolaan perpustakaan Observasi dan studi dokumen: (1) katalog digital; (2)
perpustakaan secara efektif dengan dukungan berbasis komputer, intranet, atau internet. BSE; (3) akses internet; (4) komputer; dan (5) dokumen
penerapan teknologi informasi dan komunikasi. aplikasi layanan perpustakaan.

SKOR 0 0 0 0
SKOR MAKSIMAL 100
SKOR PEROLEHAN USAHA PENGEMBANGAN MADRASAH 0
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
2. PELAKSANAAN TUGAS MANAJERIAL
2.1 Menyusun perencanaan 1 Mampu mengembangkan RKJM, RKT/RKAM dengan Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang meliputi 8 SNP, Melalui studi dokumen: (1) Dokumen Evaluasi Diri
madrasah untuk berbagai program lainnya berdasarkan data hasil evaluasi Madrasah EDM); dan (2) Dokumen RKJM dan RKT
tingkatan perencanaan. dalam pemenuhan 8 SNP berbasis EDM

2 Mampu merumuskan visi-misi sebagai arah Visi-misi madrasah merupakan rumusan hasil keputusan bersama. Melalui studi dokumen: (1) visi, misi yang telah
pengembangan program RKJM, RKT/RKAS dan ditetapkan oleh Kamad; dan (2) berita acara dan daftar
program lainnya. hadir kegiatan perumusan/ peninjauan kembali dan
penetapan visi dan misi.

3 Mampu menentukan strategi pencapaian tujuan Dokumen program yang memuat strategi pencapaian tujuan Melalui studi dokumen: (1) program kerja; dan (2) RKJM
madrasah, dilengkapi dengan indikator pencapaian madrasah dan RKTM
yang terukur

4 Mampu menyusun program dengan rencana evaluasi Dokumen rencana evaluasi keterlaksanaan dan pencapaian Melalui studi dokumen: RKJM dan RKTM
keterlaksanaan dan pencapaian program program.

2.2 Memimpin madrasah dalam 1 Mampu meberi contoh berdisiplin; hadir tepat waktu, Dokumen daftar hadir semua kegiatan madrasah Observasi, wawancara dan studi dokumen: (1)
rangka pendayagunaan disiplin menggunakan waktu, dan tepat waktu finggerprint kehadiran kamad; dan (2) daftar hadir pada
sumber daya madrasah/ mengakhiri pekerjaan. kegiatan di madrasah
madrasah secara optimal.
2 Mampu melaksanakan peraturan sesuai dengan Menjadi contoh dan mengarahkan guru, staf administrasi, dan Wawancara dengan warga madrasah
ketentuan yang berlaku peserta didik melaksanakan kegiatan sesuai dengan peraturan.
2

3 Mampu menunjukkan keteladanan dalam Memecahkan masalah madrasah secara bersama-sama, Wawancara dengan warga madrasah
memanfaatkan sumber daya secara efektif dan merencankan pemanfaatan sumber belajar dan sumber informasi,
efisien. memantau penggunaan sumber daya, dan menilai pemanfaatan
sumber daya

4 Mampu menunjukkan kedisiplinan sebagai insan Rajin membaca dan pendengar yang baik, mengekspresikan pikiran Wawancara, observasi: (1) koleksi buku refrefensi/ ilmu
pembelajar. secara tertulis, mengkomunikasikan ilmu pengetahuan baru, dan pengetahuan; dan (2) karya tulis yang diterbitkan atau
menyediakan berbagai media untuk mengembangkan gagasan tidak
warga madrasah.

2.3 Menciptakan budaya dan iklim 1 Mampu menjadi contoh dan berbudaya mutu yang Dokumen peningkatan KKM, target hasil ulangan, hasil UN dan Wawancara dan studi dokumen: (1) peningkatan KKM;
madrasah yang kondusif dan kompetitif dalam mendorong peningkatan prestasi target keunggulan nonakademik peserta didik yang terprogram, (2) hasil UN; (3) program keunggulan dan inovasi baik
inovatif bagi pembelajaran akademik dan nonakademik peserta didik terlaksana, dan meningkat hasilnya akademik maupun non akademik; dan (4) data prestasi
peserta didik. akademik dan non akademik.

2 Mampu melengkapi sarana dan prasarana untuk Suasana lingkungan madrasah yang asri, bersih, rindang, aman, dan Observasi lingkungan madrasah: suasana lingkungan
menciptakan suasana belajar kondusif dan inovatif menyenangkan peserta didik yang asri, bersih, rindang, aman, dan menyenangkan
bagi peserta didik peserta didik

3 Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk
meningkatkan budaya baca dan budaya tulis peserta
didik.
Data kunjungan perpustakaan, peminjaman buku oleh peserta
didik, pembaharuan buku dan bahan bacaan, ketersediaan sumber
belajar berbasis TIK, dan sarana publikasi karya tulis, dan
mengembangkan kompetisi karya tulis peserta didik tingkat
madrasah.
Observasi, wawancara dan studi dokumen: (1) rencana
dan laporan pelaksanaan kegiatan literasi; (2) dokumen
kegiatan pengembangan budaya baca; dan (3)
dokumen/ pajangan hasil karya tulis siswa.
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
4 Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan lomba di Dokumen penyelenggaran kegiatan kompetisi yang dimulai dari
bidang akademik dan nonakademik bagi peserta didik tingkat madrasah, perolehan piagam penghargaan, piala, trofi
perlombaan bidang akademik dan nonakademik.
Observasi dan studi dokumen: (1) dokumen
penyelenggaran kegiatan kompetisi yang dimulai dari
tingkat madrasah; dan (2) daftar perolehan piagam,
penghargaan, piala, trofi perlombaan disemua jenjang.

2.4 Mengelola guru dan staf
dalam rangka pendayagunaan
sumber daya manusia secara
optimal.
1 Mampu menyusun perencanaan pengembangan
pendidik dan tenaga kependidikan
2 Mampu melakukan pembinaan berkala untuk
meningkatkan mutu SDM madrasah
Dokumen program pembinaan pendidik dan tenaga kependidikan
di madrasah
Dokumen pelaksanaan kegiatan pembinaan guru.
Studi dokumen dan wawancara: program kerja kepala
madrasah
Studi dokumen dan wawancara: (1) buku/catatan
pembinaan guru dan tendik (notulen dan daftar hadir
rapat pembinaan); dan (2) laporan kinerja kepala
madrasah.

3 Memfasilitasi guru dan staf administrasi untuk Data dukungan Kepala Madrasah dalam memfasilitasi staf Studi dokumen dan wawancara: (1) buku/catatan
meningkatkan kegiatan pembinaan kompetensi administrasi untuk meningkatkan mutu profesi. pembinaan guru dan tendik (notulen dan daftar hadir
rapat pembinaan); dan (2) laporan kinerja kepala
madrasah.

4 Memantau dan menilai penerapan hasil pelatihan Dokumen program evaluasi pelatihan atau pengembangan profesi Observasi dan studi dokumen: (1) program pelatihan
dalam pekerjaan di madrasah pendidik dan tenaga kependidikan pengembangan profesi guru dan tendik; dan (2) laporan
pelaksanaan pelatihan pengembangan profesi guru dan
tendik

2.5 Mengelola sarana dan 1 Mampu mengelola fasilitas prasarana, perabot dan Data fasilitas prasarana, perabot, dan sarana marasah dikelola Observasi dan studi dokumen: (1) buku inventaris; dan
prasarana madrasah dalam sarana madrasah (gedung, bangunan, dan lahan meja, dengan baik (2) buku pemeliharaan sarana dan prasarana.
rangka pendayagunaan secara kursi, lemari, peralatan kantor, dan alat kebersihan)
optimal

2 Mampu mengelola perpustakaan madrasah Data perpustakaan dikelola dengan baik Observasi fisik dan studi dokumen: (1) buku induk
perpustakaan; dan (2) buku/data/grafik layanan
perpustakaan.

3 Mampu mengelola laboratirium madrasah Data laboratorium dikelola dengan baik Observasi fisik dan studi dokumen: (1) daftar infentaris
laboratorium; dan (2) buku/jurnal/ data/grafik layanan
Laboratorium

4 Mampu mengelola fasilitas penunjang madrasah Data fasilitas penunjangterkola dengan baik Observasi fisik,wawancara dan studi dokumen: data
lainnya (bengkel, toko, koperasi, kebun dsb) fasilitas penunjang wirausaha yang dikelola oleh
madrasah

2.6 Mengelola peserta didik
dalam rangka penerimaan
peserta didik baru, dan
penempatan dan
pengembangan kapasitas
peserta didik
1 Menyusun perencanaan penerimaan, pengelolaan dan Dokumen program penerimaan peserta didik baru, kriteria Studi dokumen: (1) dokumen program penerimaan
pengembangan kompetensi peserta didik. penerimaan peserta didik, data hasil analisis bekal ajar peserta didik peserta didik baru; (2) brosur; dan (3) data hasil analisis
awal, kemampuan peserta didik baru
2 Memiliki program pengembangan potensi diri dan Dokumen program pengembangan potensi diri dan prestasi peserta Observasi dan studi dokumen: program pengembangan
prestasi peserta didik. didik. diri peserta didik.

3 Memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk meningkatkan Data program kegiatan akademik dan nonakademik melalui Observasi lingkungan aktivitas siswa, wawancara dan
pembiasaan melalui penanaman nilai-nilai. penanaman nilai - nilai. studi dokumen: (1) program kegiatan akademik dan non
akademik dan laporan pelaksanaannya; dan (2)
dokumentasi kegiatan.

4 Memfasilitasi kegiatan pengembangan diri bagi
peserta didik, pendidik, dan tenaga kependidikan
lainnya secara optimal
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
Data keterlaksanaan program pengembangan diri peserta didik,
pendidik, dan tenaga kependidikan
Observasi lingkungan aktivitas siswa dan guru,
wawancara dan studi dokumen: (1) program kegiatan
pengembangan diri; (2) dokumentasi kegiatan; dan (3)
data prestasi siswa, guru dan tendik.

2.7 Mengelola pengembangan 1 Mampu mengarahkan secara efektif dalam Dokumen hasil pengembangan kurikulum yang disusun melalui Studi dokumen: (1) dokumen kurikulum yang berlaku;
kurikulum dan kegiatan menerapkan prinsip-prinsip pengengembangan KTSP rapat kerja, IHT, Workshop, Rakor, atau kegiatan MGMP/KKG (2) SK tim pengembang kurikulum; dan (3) dokumen
pembelajaran sesuai dengan dalam kegiatan IHT, Workshop, Rapat Koordinasi, dan penyusunan dokumen kurikulum (daftar hadir, berita
arah dan tujuan pendidikan kegiatan MGMP/KKG. acara, notulen).
nasional

2 Mampu mengendalikan pelaksanaan KTSP Pelaksanaan KTSP sesuai dengan kalender pendidikan tingkat Studi dokumen: (1) struktur kurikulum; (2) jadwal
berlandaskan kalender pendidikan, menerbitkan surat madrasah, surat keputusan pembagian tugas mengajar, dan aturan pelajaran; (3) daftar hadir guru; dan (4) peraturan
keputusan pembagian tugas mengajar, dan akademik,. akademik
menerapkan aturan akademik.

3 Memfasilitasi efektivitas tim kerja guru dalam rangka Bukti pelaksanaan kerja sama guru pada tingkat satuan pendidikan, Studi dokumen: (1) program KKG/MGMP di madrasah;
meningkatkan mutu pembelajaran. antar satuan pendidikan dalam meningkatkan mutu perencanaan, dan (2) laporan pelaksanaan KKG/MGMP.
proses, pembelajaran

4 Mampu mengembangkan pelayanan belajar yang
inovatif melalui pengembangan perangkat dan
sumber belajar yang terbarukan.
Bukti penggunaan metode hasil pelatihan paling akhir,
memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi, penggunaan
alat peraga, teknik evaluasi baru yang menghasilkan produk belajar
peserta didik yang dipublikasikan di lingkungan madrasah atau
media lain
Observasi kelas, studi dokumen wawancara dengan
siswa dan guru: menelaah ragam metode, media dan
sumber belajar yang digunakan dalam RPP

5 Memfasilitasi peserta didik dalam mengembangkan Data kegiatan kolaborasi dan kompetisi peserta didik tingkat Wawancara dan studi dokumen: (1) program, laporan
kolaborasi dan kompetisi bidang akademik dan madrasah, baik akademik dan non akademik. dan dokumen kegiatan kesiswaan (kegiatan akademik
nonakademik maupun non akademik); dan (2) data prestasi akademik
maupun nonakademik.

2.8 Mengelola keuangan 1 Mampu merencanakan kebutuhan keuangan Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen: (1) RKJM dan RKTM; (2) laporan
madrasah sesuai dengan madrasah sesuai dengan rencana pengembangan keuangan; dan (3) buku kas.
prinsip pengelolaan yang madrasah, baik jangka pendek maupun jangka
akuntabel, transparan, dan panjang
efisien 2 Mampu mengupayaan sumber – sumber keuangan Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen RKJM dan RKTM.
terutama dari luar madrasah dan dari unit usaha
madrasah

3 Mampu mengkoordinasikan pembelajaran keuangan Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen RKJM dan RKTM.
sesuai dengan peraturan dan perundang – undangan
berdasarkan asas prioritas dan efisiensi.

4 Mampu membuat laporan dan evaluasi pengelolaan Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen: (1) RKJM dan RKTM; (2) laporan
keuangan madrasah sesuai dengan prinsip efisien, keuangan; dan (3) buku kas.
tranparan, dan akuntabel.
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
2.9 Mengelola ketatausahaan 1 Mampu mengelola administrasi surat masuk dan surat Adanya bukti dokumen surat masuk dan keluar Melalui studi dokumen: surat masuk dan keluar
madrasah dalam mendukung keluar sesuai dengan pedoman persuratan yang
pencapaian tujuan madrasah berlaku

2 Mampu mengelola administrasi madrasah yang Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi dokumen: administrasi madrasah
meliputi administrasi akademik, kesiswaan, (akademik, kesiswaan, sarana/prasaran, keuangan, dan
sarana/prasarana, keuangan, dan hubungan madrasah hubungan madrasah dengan masyarakat)
dengan masyarakat

3 Mampu mengelola administrasi kearsipan madrasah Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi Dokumen: Administrasi madrasah
baik arsip dinamis maupun arsip lainnya

4 Mampu mengelola administrasi akreditasi madrasah Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi Dokumen: Administrasi pemenuhan 8 SNP
sesuai dengan prinsip – prinsip tersedianya dokumen madrasah
pendukung dan bukti fisik

2.10 Melakukan monitoring, 1 Menyusun standar kinerja program pendidikan yang Dokumen SKP yang terukur Melalui studi dokumen: SKP yang terukur
evaluasi, dan pelaporan dapat diukur dan dinilai
pelaksanaan program
kegiatan madrasah dengan 2 Melakukan monitoring dan evaluasi kinerja program Dokumen pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang sesuai Melalui studi dokumen: pelaksanaan monitoring dan
prosedur yang tepat, serta pendidikan dengan menggunakan teknik yang sesuai evaluasi yang sesuai
merencanakan tindak
lanjutnya.
3 Menyusun laporan sesuai dengan standar pelaporan Dokumen laporan pelaksanaan monitoring dan evaluasi Melalui studi dokumen: Laporan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
4 Merumuskan program tindak lanjut berdasarkan hasil Dokumen program tindak lanjut berdasarkan hasil monitring dan Melalui studi dokumen: Program tindak lanjut
evaluasi pelaksanaan program sebelumnya evaluasi berdasarkan hasil monitring dan evaluasi

SKOR 0 2 0 0
SKOR MAKSIMAL 164
PEROLEHAN SKOR MANAJERIAL 2

3. PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
3.1 Menciptakan inovasi yang 1 Memahami dan menghayati arti dan tujuan
bermanfaat dan tepat bagi perubahan (inovasi) madrasah
pengembangan madrasah
2 Menggunakan metode, teknik dan proses perubahan Adanya bukti strategi dalam perubahan madrasah yang lebih baik
madrasah
3 Menumbuhkan iklim yang mendorong kebebasan
berfikir untuk menciptakan kreativitas dan inovasi
4 Mendorong warga madrasah untuk melakukan
prakarsa/keberanian moral untuk melakukan hal-hal
baru
3.2 Bekerja keras untuk mencapai 1 Mampu bertindak kratif dan inovatif dalam
keberhasilan madrasah melaksanakan pekerjaan melalui cara berfikir dan cara pekerjaan melalui cara berfikir dan cara bertindak
sebagai organisasi bertindak
pembelajaran yang efektif
2 Mampu memberdayakan potensi madrasah secara
optimal kedalam berbagai kegiatan-kegiatan produktif optimal kedalam berbagai kegiatan-kegiatan produktif yang
yang menguntungkan madrasah
3 Mampu membubuhkan jiwa kewirausahaan (kreatif,
inovatif dan produktif) di kalangan warga madrasah
4 Mampu mencatat ide-ide baru, kemudian
mengembangkannya
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
Adanya bukti perubahan madrasah yang lebih baik dari tahun ke
tahun
Adanya bukti iklim yang mendorong kebebasan berpikir kreatif dan
inovatif
Adanya bukti warga madrasah yang memiliki keberanian utuk
melakukan hal – hal baru
Adanya bukti kegiatan yang kratif dan inovatif dalam melaksanakan
Adanya bukti kegiatan pemberdayaann potensi madrasah secara
menguntungkan madrasah
Adanya bukti kegiatan yang membubuhkan jiwa kewirausahaan
(kreatif, inovatif dan produktif) di kalangan warga madrasah
Adanya bukti kegiatan mencatat ide-ide baru, kemudian
mengembangkannya
Melalui studi dokumen: program pengembangan
kewirausahaan
Melalui obsevasi: (1) pemanfaatan hasil inovasi dan
kreatifitas; (2) membudayakan hasil inovasi dan
kreatifitas; dan (3) pengembangan pembudayaan
inovasi dan kreatifitas.
Melalui observasi dan studi dokumen: (1) data Jenis
usaha produktif yang dimiki; dan (2) program
pengeloaan dan pendayagunaan hasil usaha.
Melalui observasi dan studi dokumen: (1) data Jenis
usaha produktif yang dimiki; dan (2) program
pengeloaan dan pendayagunaan hasil usaha.
Melalui observasi dan studi dokumen: (1) RPP yang
memuat rencana pembelajaran untuk menumbuhkan
keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif,
kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif; (2) hasil
kerja dan karya siswa; dan (3) foto foto aktifitas
pembelajaran siswa siswa.
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
Rencana Pengembangan Madrasah (RPM) ; (2)
dokumen penanganan permasalahan/ kasus; (3)
dokumen hasil kegiatan sekolah; (4) dokumen hasil
kegiatan; dan (5) pengembangan madrasah.
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
Rencana Pengembangan Madrasah (RPM) ; (2)
dokumen penanganan permasalahan/ kasus; (3)
dokumen hasil kegiatan sekolah; (4) dokumen hasil
kegiatan; dan (5) pengembangan madrasah.
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen:
Rencana Pengembangan Madrasah

3.3 Memiliki motivasi yang kuat
untuk sukses dalam
melaksanakan tugas pokok
dan fungsinya sebagai
pemimpin madrasah
3.4 Pantang menyerah dan selalu
mencari solusi terbaik dalam
menghadapi kendala yang
dihadapi madrasah
3.5 Memiliki naluri kewirausahaan 1 Mampu merencanakan kegiatan produksi /jasa sesuai Dokumen perencanaan kegiatan produksi sesuai potensi madrasah
dalam mengelola kegiatan
produksi/jasa madrasah
sebagai sumber pembelajaran
peserta didik
2 Mampu membina kegiatan produksi /jasa sesuai
1 Bersedia belajar dari orang lain
2 Ingin selalu melakukan yang terbaik
3 Menciptakan perubahan yang kuat
1 Mampu melibatkan tokoh agama, masyarakat dan
pemerintah dalam memecahkan masalah
kelembagaan
2 Mampu bersikap obyektif/tidak memihak dalam
mengatasi konflik internal madrasah
3 Mampu bersikap simpatik/tenggang rasa terhadap
orang lain
dengan potensi madrasah
dengan prinsip-prinsip pengelolaan yang profesional prinsip-prinsip pengelolaan yang profesional dan akuntabel
dan akuntabel
3 Mampu melaksanakan pengawasan kegiatan
produksi/jasa dan menyusun laporan
4 Mampu mengembangkan kegiatan produksi/jasa dan Adanya dokumen pengembangan kegiatan produksi/jasa dan
pemasarannya
SKOR
SKOR MAKSIMAL
PEROLEHAN SKOR KEWIRAUSAHAAN
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
Adanya bukti kemauan belajar dari orang lain
Adanya bukti keinginan selalu elakukan yang terbaik
Adanya bukti keinginan untuk melakkukan perubahan yang kuat
Adanya bukti kegiatan yang melibatkan tokoh agama, masyarakat
dan pemerintah dalam memecahkan masalah kelembagaan
Adanya bukti kagiatan yang menunjukkan sikap obyektif/tidak
memihak dalam mengatasi konflik internal madrasah
Adanya bukti sikap simpatik/tenggang rasa terhadap orang lain
Adanya dokumen pembinaan kegiatan produksi /jasa sesuai dengan
Adanya dokumen pelaksanakan pengawasan kegiatan produksi/jasa
dan menyusun laporan
pemasarannya
0 0
72
0
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
forum komunikasi dengan lembaga pendidikan lain dan
orang tua siswa per tingkat kelas/kelas/ angkatan; dan
(2) foto foto kegiatan.
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
dokumen/foto Pelaksanaan kegiatan; (2) keikut sertaan
dalam lomba lomba pembelajaran/ pendidikan maupun
manajmen; dan (3) prestasi dalam lomba guru, tenaga
kependidikan dan kepala madrasah.
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
program inovasi madrasah atau Rencana
Pengenbanagan Madrasah (RPM); dan (2) laporan
target yang sudah dicapai.
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
MoU dengan pihak lain; (2) sister school; dan (3)
kemitraan dengan sekolah lain
Dokumen kegiatan dan foto
Melalui studi dokumen kegiatan dan foto
Melalui studi dokumen: laporan yang memuat
pelaksanaan dan hasil Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
Melalui studi dokumen: laporan memuat pelaksanaan
dan hasil Program Pengembangan Unit Produksi
Kewirausahaan
Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) laporan
hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan,
yang memuat hasil evaluasi; (2) Program
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan; dan (3) Program
Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan.
Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) laporan
Hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan,
yang memuat hasil evaluasi; (2) Program
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan; dan (3) Program
Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan.
0 0
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
4. SUPERVISI KEPADA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4.1 Menyusun program supervisi 1 Mengidentifikasi masalah yang guru hadapi dalam Terdapat rumusan masalah yang Kepala Madrasah peroleh dari Melalui studi dokumen: (1) program pengawasan
akademik dalam rangka pelaksanaan pembelajaran. pemantauan perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian pembelajaran/ supervisi pembelajaran; (2) jadwal
peningkatan profesionalisme pembelajaran. pelaksanaan supervisi; dan (3) SK tim supervisor.
guru

2 Mampu merumuskan tujuan yang dilengkapi dengan Terdapat rumusan tujuan supervisi yang dilengkapi dengan target Melalui studi dokumen: (1) Program pengawasan
target pencapaian yang terukur. pencapaian yang terukur. pembelajaran/ supervisi pembelajaran; dan (2) jadwal
pelaksanaan supervisi.

3 Mampu mengembangkan instrumen supervisi. Instrumen yang digunakan relevan dengan target indikator Melalui studi dokumen: instrumen supervisi
pecapaian tujuan madrasah. pembelajaran

4.2 Melaksanakan supervisi 1 Mengadakan pertemuan awal untuk menjaring data Terdapat data hasil pertemuan awal seperti; masalah, tujuan, fokus Melalui Wawancara dan studi dokumen: program
akademik terhadap guru rencana pembelajaran dan menetapkan fokus utama supervisi, dan instrumen yang disepakati pengawasan pembelajaran/ supervisi pembelajaran
dengan menggunakan kegiatan supervisi.
pendekatan dan teknik
supervisi yang tepat.
2 Melaksanakan kegiatan pemantauan pembelajaran Dokumen hasil observasi pembelajaran, lengkap, objektif dan Melalui Wawancara dan studi dokumen: (1) instrumen
dan membuat catatan yang objektif dan selektif selektif serta relevan dengan masalah yang menjadi fokus supervisi. supervisi pembelajaran; dan (2) dokumen laporan hasil
sebagai bahan pemecahan masalah supervisi. supervisi pembelajaran.

3 Melakukan pertemuan refleksi, menganalisis catatan Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan, melaksanakan refleksi, Melalui wawancara dan studi dokumen: analisis hasil
hasil observasi, dan menyimpulkan hasil observasi himpunan data hasil superivisi, analisis data, penafsiran, penilaian supervisi pembelajaran
keunggulan dan kelemahan, serta rekomendasi perbaikan.

4 Bersama guru menyusun rekomendasi tindaklanjut Data tindak lanjut pelaksanaan supervisi penilaian, bukti analisis Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) dokumen
perbaikan dalam bentuk kegiatan analisis butir soal, butir soal, kegiatan remedial dan pengayaan. hasil analisis dan tindak lanjut supervisi pembelajaran;
remedial, dan pengayaan. dan (2) program kegiatan workshop/diklat untuk guru.

4.3 Menilai dan menindaklanjuti
kegiatan supervisi akademik
dalam rangka peningkatan
profesionalisme guru.
Kepala
0 Drs.Abdul Somad,M.Ag
NIP. -
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
1 Memfasilitasi guru dalam merencanakan tindak lanjut Terdapat bukti tindak lanjut perbaikan sistem penilaian hasil belajar Melalui Wawancara dan studi dokumen: program
perbaikan sistem penilaian hasil belajar. pengawasan pembelajaran/ supervisi pembelajaran
2 Mengecek ulang keterlaksanaan rekomendasi oleh dokumen rekomendasi perbaikan sistem penilaian hasil belajar Melalui Wawancara dan studi dokumen: (1) instrumen
guru secara berkala. supervisi pembelajaran; dan (2) dokumen laporan hasil
supervisi pembelajaran.
3 Melaksanakan pembinaan dan pengembangan guru Terdapat bukti, berupa laporan tindak lanjut hasil supervisi sebagai Melalui wawancara dan studi dokumen: analisis hasil
sebagai tindaklanjut kegiatan supervisi. dasar pelaksanaan pembinaan guru. supervisi pembelajaran
4 Menggunakan data hasil supervisi untuk pemetaan Hasil supervisi keterlaksanaan dan ketercapaian program sebagai Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) dokumen
ketercapaian progam sebagai dasar perbaikan siklus bahan penilaian kinerja dan pemetaan profil madrasah sebagai hasil analisis dan tindak lanjut supervisi pembelajaran;
berikutnya.. dasar perencanaan siklus berikutnya. dan (2) program kegiatan workshop/diklat untuk guru.
SKOR
0 0 0 0
SKOR MAKSIMAL 44
PEROLEHAN SKOR SUPERVISI KEPADA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 0
Penilai 1
NIP. 1 96405021991031004
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

NO TUGAS UTAMA/UNSUR INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
TUGAS UTAMA
1 2 3 4

1. USAHA PENGEMBANGAN MADRASAH

1.1 Mengembangkan madrasah 1 Mampu mengembangkan struktur organisasi yang Dokumen struktur madrasah Melalui observasi dan studi dokumen: (1)
sesuai dengan kebutuhan. sesuai dengan kebutuhan program bagan/struktur organisasi; (2) notulen rapat yang berisi
keputusan tentang penyusunan struktur organisasi; (3)
4 dokumen sosialisasi; dan (4) Daftar Hadir

2 Mampu menempatkan personalia yang sesuai dengan Dokumen uraian tugas personalia di madrasah Melalui studi dokumen: (1) dokumen
kebutuhan penetapan/pengesahan susunan organisasi madrasah;
(2) rincian tugas setiap personil pada struktur organisasi
4 madrasah; (3) SOP Personalia; dan (4) Sertifikat

3 Mampu mengembangkan pedoman dan prosedur Pedoman dan prosedur kerja organisasi madrasah Melalui obsevasi dokumen: SOP madrasah
kerja organisasi madrasah 2

1.2 Mengelola perubahan dan 1 Mampu mengembangkan program baru untuk Program pengembangan madrasah mengandung target pencapaian Melalui studi dokumen: (1) visi dan Misi madrasah; (2)
pengembangan madrasah meningkatkan pencapaian target yang lebih tinggi. pada indikator keunggulan khas satuan pendidikan, kerja sama tim, data prestasi madrasah; (3) data hasil UN 3 tahun
menuju organisasi pembelajar dan data realisasi target yang meningkat daripada pencapaian 3 terahir; (4) Data Alumni
yang efektif. sebelumnya.

2 Mampu dan terampil dalam membangun tim kerja Terdapat struktur organisasi yang dilengkapi dengan distribusi dan Melalui observasi dan studi dokumen: (1)
yang efektif untuk mendapatkan produk kinerja yang deskripsi pembagian tugas bagan/struktur organisasi; (2) SK; (3) tugas dan fungsi;
lebih unggul. (4) Terbentuknya KKG/MGMP; (5) Program KKG/MGMP;
3 dan (6) Laporan kegiatan KKG/MGMP

3 Mampu menerapkan berbagai teknik pembaharuan Terdapat penerapan strategi pembaharuan dengan strategi yang Melalui studi dokumen: (1) KTSP; (2) kalender
dalam pengelolaan pembelajaran terprogram pendidikan; (3) perangkat pembelajaran; (4) penilaian;
3 DAN (5) peraturan akademik

4 Mampu mengembangkan potensi dan meningkatkan Dokumen bukti perkembangan. potensi dan prestasi peserta didik, Melalui studi dokumen: (1) data prestasi madrasah 1
prestasi madrasah yang meningkat dari waktu ke waktu. tahun terahir; (2) data hasil UN 1 tahun terahir; (3)
3 Dokumen Akreditasi; dan (4) Program Ekstrakurikuler

1.3 Mengelola hubungan antara
madrasah dan masyarakat
dalam rangka pencarian
dukungan ide, sumber belajar,
dan pembiayaan.
1 Merencanakan kerjasama dengan lembaga Data kerjasama dengan lembaga pemerintah, swasta, dan Melalui studi dokumen: (1) SK komite madasah; (2)
pemerintah, swasta dan masyarakat masyarakat AD/ART komite madrasah; (3) program kerja komite
madrasah; (4) laporan kegiatan komite madrasah; dan
3 (5) dokumen tertulis kerja sama (MUO).

2 Melakukan pendekatan-pendekatan dalam rangka Dokumen pragram kerjasama dengan pemerintah, swasta, dan Melalui studi dokumen: (1) Program kegiatan kerja
mendapatkan dukungan dari lembaga pemerintah, masyarakat sama; (2) Foto kegiatan; (3) Jadwal Kegiatan; dan (4) Sk
swasta dan masyarakat 3 Penanggung Jawab program.

1.4 Mengelola proses pencapaian
8 SNP sesuai dengan arah dan
tujuan Pendidikan nasional
1.5 Mengelola unit layanan
khusus madrasah dalam
mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan
peserta didik di madrasah.
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
3 Memanfaatkan dan memelihara hubungan kerjasama Data hasil kerjasama dengan lembega pemerintah, swasta, dan Melalui studi dokumen: Laporan kegiatan kerja sama
dengan lembaga pemerintah, swasta dan masyarakat masyarakat 2
1 Mengaplikasikan pengembangan kurikulum yang Dokumen analisis SNP dalam hal standar isi Melalui studi dokumen: (1) KTSP; (2) kalender
mengacu kepada standar isi pendidikan; (3) perangkat pembelajaran; (4) penilaian;
4 (5) peraturan akademik; dan (6) Buku Kerja Guru.
2 Mengaplikasikan pengembangan proses pembelajaran Dokumen analisis SNP dalam hal standar proses Melalui studi dokumen: (1) dokumen pengembangan
yang mengacu kepada standar proses silabus; (2) RPP; (2) RPE; (2) buku teks; (2) jurnal
4 mengajar guru; dan (2) data siswa.
3 mengaplikasikan sistem penilaian pembelajaran yang Dokumen analisis SNP dalam hal standar penilaian Melalui studi dokumen: (1) instrumen penilaian; (2) kisi-
mengacu kepada standar penilaian kisi soal; (3) kumpulan nakah soal; (4) analisis butir soal;
(5) dokumen analisis hasil belajar siswa; (6) laporan hasil
belajar siswa; (7) tindak lanjut hasil penilaian; (8)
3 dokumen pelaksanaan PAS; dan (9) dokumen
pelaksanaan PAT.
4 Melaksanakan penjaminan mutu pencapaian standar Dokumen analisis SNP dalam hal standar kompetensi lulusan Melalui studi dokumen: (1) dokumen program kegiatan
kompetensi lulusan kesiswaan; (2) laporan kegiatan kesiswaan; (3)
dokumentasi kegiatan kesiswaan; (4) laporan kegiatan
pembiasaan siswa; (5) dokumen kegiatan literasi; (6)
data rata-rata hasil ujian 2 tahun terahir; (7) data
2 prestasi akademik 2 tahun terahir; dan (8) data prestasi
non akademik 2 tahun terahir.
1 Mampu mengelola laboratorium madrasah agar dapat Adanya bukti pemanfaatan laboratorium dalam pembelajaran, Observasi dan studi dokumen: (1) luas memenuhi sesuai
dimanfaatkan secara optimal untuk kepentingan jadwal, kegiatan, dll standar; (2) sarana pendukung lab; (2) jurnal
pembelajaran peerta didik laboratorium; dan (2) Program Pengembangan Sarpras.
3
2 Mamapu mengelola perpustakaan madrasah dalam Adanya bukti pemanfaatan lperpustakaan dalam pembelajaran, Observasi dan studi dokumen: (1) luas memenuhi sesuai
menyiiapkan sumber belajar yang diperlukan oleh jadwal, kegiatan, dll standar; (2) sarana pendukung; (2) daftar buku induk
peserta didik perpustakaan; dan (2) laporan/statistic pengelolaan
3 perpustakaan.
3 Mampu mengelola usaha madrasah untuk Adanya bukti kegiatan usaha madrasah dalam pembelajaran. Melalui studi dokumen: data/laporan kegiatan usaha
pembeljaran pesera didik dan pemasukan tambahan madrasah
dana bagi madrasah 3
4 Mampu mengella koperasi madrasah baik sebagai Adanya bukti pemanfaatan koperasi dalam pembelajaran, jadwal, Observasi dan studi dokumen: (1) instrumen hasil
media praktik maupun sebagai sumber belajar bagi kegiatan, dll praktek pembelajaran; dan (2) foto kegiatan praktik
peserta didik 2
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
1.6 Mengelola sistem informasi 1 Memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan komunikasi Observasi, studi dokumen dan wawancara: (1) fasilitas
madrasah dalam mendukung dalam manajemen madrasah dalam manajemen madrasah teknologi dan informasi; dan (2) sumber daya informasi
penyusunan program dan 4
pengambilan keputusan.

2 Memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan komunikasi Observasi lingkungan madrasah dan wawancara: (1)
dalam pembelajaran, baik sebagai sumber belajar sebagai sumber belajar dan media pembelajaran ketersediaan komputer; (2) jaringan internet; (3)
maupun sebagai alat/media pembelajaran website madrasah; (4) alamat email madrasah; dan (5)
3 pemanfaatn TIK untuk pembelajaran.

3 Memanfaatkan teknologi teknologi informasi dan Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan komunikasi Observasi lingkungan madrasah, wawancara dan studi
komunikasi dalam menjalin kerjasama dengan pihak dalam menjalin kerjasama dengan pihak lain dokumen: (1) pengelolaan SIM; (2) fasilitas SIM; (3)
lain surat tugas pengelola SIM; dan (4) pelaporan data dan
3 informasi.

4 Memanfaatkan teknologi teknologi informasi dan Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan komunikasi Observasi lingkungan madrasah, wawancara dan studi
komunikasi dalam promosi program madrasah dan dalam promosi program madrasah dan prestasi yang dicapai dokumen: (1) pengelolaan SIM; (2) fasilitas SIM; (3)
prestasi yang telah dicapai surat tugas pengelola SIM; dan (4) pelaporan data dan
3 informasi.

1.7 Memanfaatkan kemajuan 1 Mampu mengembangkan sistem administrasi Terdapat penerapan TIK (berbasis komputer, CD, jejaring intranet, Observasi lingkungan madrasah dan wawancara: (1)
teknologi informasi bagi pengelolaan secara efektif dengan dukungan internet) dalam pengelolaan administrasi administrasi persuratan, jumlah komputer dan LCD yang cukup; (2) memiliki
peningkatan pembelajaran penerapan teknologi informasi dan komunikasi. sarana prasarana, kepegawaian, kepeserta didikan, dan keuangan. jaringan internet; (3) memiliki web sekolah; (4) memiliki
dan manajemen madrasah e-mail madrasah; dan (5) Memanfaatkan TIK untuk
2 adminitrasi madrasah.

2 Mengelola adminsistasi pembelajaran secara efektif Model penerapan TIK dalam pengelolaan adminsitrasi kurikulum Observasi lingkungan madrasah dan wawancara: (1)
dengan dukungan penerapan teknologi informasi dan dan pembelajaran, misalnya, pengelolaan kurikulum berbasis jumlah kompute dan LCD yang cukup; (2) memiliki
komunikasi. komputer, intranet, dan internet. 3 jaringan internet; dan (3) memanfaatkan TIK untuk
pembelajaran.

3 Mampu mengembangkan sistem pengelolaan Model pemanfaatan TIK dalam sistem pengelolaan perpustakaan Observasi dan studi dokumen: (1) katalog digital; (2)
perpustakaan secara efektif dengan dukungan berbasis komputer, intranet, atau internet. BSE; (3) akses internet; (4) komputer; dan (5) dokumen
penerapan teknologi informasi dan komunikasi. 2 aplikasi layanan perpustakaan.

SKOR 0 10 44 20
SKOR MAKSIMAL 100
SKOR PEROLEHAN USAHA PENGEMBANGAN MADRASAH 74
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
2. PELAKSANAAN TUGAS MANAJERIAL
2.1 Menyusun perencanaan 1 Mampu mengembangkan RKJM, RKT/RKAM dengan Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang meliputi 8 SNP, Melalui studi dokumen: (1) Dokumen Evaluasi Diri
madrasah untuk berbagai program lainnya berdasarkan data hasil evaluasi 4 Madrasah EDM); dan (2) Dokumen RKJM dan RKT
tingkatan perencanaan. dalam pemenuhan 8 SNP berbasis EDM

2 Mampu merumuskan visi-misi sebagai arah Visi-misi madrasah merupakan rumusan hasil keputusan bersama. Melalui studi dokumen: (1) visi, misi yang telah
pengembangan program RKJM, RKT/RKAS dan ditetapkan oleh Kamad; dan (2) berita acara dan daftar
program lainnya. 4 hadir kegiatan perumusan/ peninjauan kembali dan
penetapan visi dan misi.

3 Mampu menentukan strategi pencapaian tujuan Dokumen program yang memuat strategi pencapaian tujuan Melalui studi dokumen: (1) program kerja; dan (2) RKJM
madrasah, dilengkapi dengan indikator pencapaian madrasah dan RKTM
yang terukur 4

4 Mampu menyusun program dengan rencana evaluasi Dokumen rencana evaluasi keterlaksanaan dan pencapaian Melalui studi dokumen: RKJM dan RKTM
keterlaksanaan dan pencapaian program program. 3

2.2 Memimpin madrasah dalam 1 Mampu meberi contoh berdisiplin; hadir tepat waktu, Dokumen daftar hadir semua kegiatan madrasah Observasi, wawancara dan studi dokumen: (1)
rangka pendayagunaan disiplin menggunakan waktu, dan tepat waktu finggerprint kehadiran kamad; dan (2) daftar hadir pada
sumber daya madrasah/ mengakhiri pekerjaan. 2 kegiatan di madrasah
madrasah secara optimal.
2 Mampu melaksanakan peraturan sesuai dengan Menjadi contoh dan mengarahkan guru, staf administrasi, dan Wawancara dengan warga madrasah
ketentuan yang berlaku peserta didik melaksanakan kegiatan sesuai dengan peraturan.
2

3 Mampu menunjukkan keteladanan dalam Memecahkan masalah madrasah secara bersama-sama, Wawancara dengan warga madrasah
memanfaatkan sumber daya secara efektif dan merencankan pemanfaatan sumber belajar dan sumber informasi,
efisien. memantau penggunaan sumber daya, dan menilai pemanfaatan 2
sumber daya

4 Mampu menunjukkan kedisiplinan sebagai insan Rajin membaca dan pendengar yang baik, mengekspresikan pikiran Wawancara, observasi: (1) koleksi buku refrefensi/ ilmu
pembelajar. secara tertulis, mengkomunikasikan ilmu pengetahuan baru, dan pengetahuan; dan (2) karya tulis yang diterbitkan atau
menyediakan berbagai media untuk mengembangkan gagasan tidak
warga madrasah. 2

2.3 Menciptakan budaya dan iklim 1 Mampu menjadi contoh dan berbudaya mutu yang Dokumen peningkatan KKM, target hasil ulangan, hasil UN dan Wawancara dan studi dokumen: (1) peningkatan KKM;
madrasah yang kondusif dan kompetitif dalam mendorong peningkatan prestasi target keunggulan nonakademik peserta didik yang terprogram, (2) hasil UN; (3) program keunggulan dan inovasi baik
inovatif bagi pembelajaran akademik dan nonakademik peserta didik terlaksana, dan meningkat hasilnya akademik maupun non akademik; dan (4) data prestasi
peserta didik. 3 akademik dan non akademik.

2 Mampu melengkapi sarana dan prasarana untuk Suasana lingkungan madrasah yang asri, bersih, rindang, aman, dan Observasi lingkungan madrasah: suasana lingkungan
menciptakan suasana belajar kondusif dan inovatif menyenangkan peserta didik 3 yang asri, bersih, rindang, aman, dan menyenangkan
bagi peserta didik peserta didik

3 Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk
meningkatkan budaya baca dan budaya tulis peserta
didik.
Data kunjungan perpustakaan, peminjaman buku oleh peserta
didik, pembaharuan buku dan bahan bacaan, ketersediaan sumber
belajar berbasis TIK, dan sarana publikasi karya tulis, dan
mengembangkan kompetisi karya tulis peserta didik tingkat
madrasah.
Observasi, wawancara dan studi dokumen: (1) rencana
dan laporan pelaksanaan kegiatan literasi; (2) dokumen
kegiatan pengembangan budaya baca; dan (3)
3 dokumen/ pajangan hasil karya tulis siswa.

2.4 Mengelola guru dan staf
dalam rangka pendayagunaan
sumber daya manusia secara
optimal.
2.5 Mengelola sarana dan 1 Mampu mengelola fasilitas prasarana, perabot dan
prasarana madrasah dalam
rangka pendayagunaan secara
optimal
2.6 Mengelola peserta didik
dalam rangka penerimaan
peserta didik baru, dan
penempatan dan
pengembangan kapasitas
peserta didik
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
4 Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan lomba di Dokumen penyelenggaran kegiatan kompetisi yang dimulai dari Observasi dan studi dokumen: (1) dokumen
bidang akademik dan nonakademik bagi peserta didik tingkat madrasah, perolehan piagam penghargaan, piala, trofi penyelenggaran kegiatan kompetisi yang dimulai dari
perlombaan bidang akademik dan nonakademik. tingkat madrasah; dan (2) daftar perolehan piagam,
2 penghargaan, piala, trofi perlombaan disemua jenjang.
1 Mampu menyusun perencanaan pengembangan Dokumen program pembinaan pendidik dan tenaga kependidikan Studi dokumen dan wawancara: program kerja kepala
pendidik dan tenaga kependidikan di madrasah 4 madrasah
2 Mampu melakukan pembinaan berkala untuk Dokumen pelaksanaan kegiatan pembinaan guru. Studi dokumen dan wawancara: (1) buku/catatan
meningkatkan mutu SDM madrasah pembinaan guru dan tendik (notulen dan daftar hadir
rapat pembinaan); dan (2) laporan kinerja kepala
3 madrasah.
3 Memfasilitasi guru dan staf administrasi untuk Data dukungan Kepala Madrasah dalam memfasilitasi staf Studi dokumen dan wawancara: (1) buku/catatan
meningkatkan kegiatan pembinaan kompetensi administrasi untuk meningkatkan mutu profesi. pembinaan guru dan tendik (notulen dan daftar hadir
3 rapat pembinaan); dan (2) laporan kinerja kepala
madrasah.
4 Memantau dan menilai penerapan hasil pelatihan Dokumen program evaluasi pelatihan atau pengembangan profesi Observasi dan studi dokumen: (1) program pelatihan
dalam pekerjaan di madrasah pendidik dan tenaga kependidikan pengembangan profesi guru dan tendik; dan (2) laporan
2 pelaksanaan pelatihan pengembangan profesi guru dan
tendik
Data fasilitas prasarana, perabot, dan sarana marasah dikelola Observasi dan studi dokumen: (1) buku inventaris; dan
sarana madrasah (gedung, bangunan, dan lahan meja, dengan baik (2) buku pemeliharaan sarana dan prasarana.
kursi, lemari, peralatan kantor, dan alat kebersihan) 4
2 Mampu mengelola perpustakaan madrasah Data perpustakaan dikelola dengan baik Observasi fisik dan studi dokumen: (1) buku induk
3 perpustakaan; dan (2) buku/data/grafik layanan
perpustakaan.
3 Mampu mengelola laboratirium madrasah Data laboratorium dikelola dengan baik Observasi fisik dan studi dokumen: (1) daftar infentaris
4 laboratorium; dan (2) buku/jurnal/ data/grafik layanan
Laboratorium
4 Mampu mengelola fasilitas penunjang madrasah Data fasilitas penunjangterkola dengan baik Observasi fisik,wawancara dan studi dokumen: data
lainnya (bengkel, toko, koperasi, kebun dsb) 3 fasilitas penunjang wirausaha yang dikelola oleh
madrasah
1 Menyusun perencanaan penerimaan, pengelolaan dan Dokumen program penerimaan peserta didik baru, kriteria Studi dokumen: (1) dokumen program penerimaan
pengembangan kompetensi peserta didik. penerimaan peserta didik, data hasil analisis bekal ajar peserta didik peserta didik baru; (2) brosur; dan (3) data hasil analisis
awal, 3 kemampuan peserta didik baru
2 Memiliki program pengembangan potensi diri dan Dokumen program pengembangan potensi diri dan prestasi peserta Observasi dan studi dokumen: program pengembangan
prestasi peserta didik. didik. 2 diri peserta didik.
3 Memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk meningkatkan Data program kegiatan akademik dan nonakademik melalui Observasi lingkungan aktivitas siswa, wawancara dan
pembiasaan melalui penanaman nilai-nilai. penanaman nilai - nilai. studi dokumen: (1) program kegiatan akademik dan non
3 akademik dan laporan pelaksanaannya; dan (2)
dokumentasi kegiatan.

4 Memfasilitasi kegiatan pengembangan diri bagi
peserta didik, pendidik, dan tenaga kependidikan
lainnya secara optimal
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
Data keterlaksanaan program pengembangan diri peserta didik, Observasi lingkungan aktivitas siswa dan guru,
pendidik, dan tenaga kependidikan wawancara dan studi dokumen: (1) program kegiatan
pengembangan diri; (2) dokumentasi kegiatan; dan (3)
3 data prestasi siswa, guru dan tendik.

2.7 Mengelola pengembangan 1 Mampu mengarahkan secara efektif dalam Dokumen hasil pengembangan kurikulum yang disusun melalui Studi dokumen: (1) dokumen kurikulum yang berlaku;
kurikulum dan kegiatan menerapkan prinsip-prinsip pengengembangan KTSP rapat kerja, IHT, Workshop, Rakor, atau kegiatan MGMP/KKG (2) SK tim pengembang kurikulum; dan (3) dokumen
pembelajaran sesuai dengan dalam kegiatan IHT, Workshop, Rapat Koordinasi, dan penyusunan dokumen kurikulum (daftar hadir, berita
arah dan tujuan pendidikan kegiatan MGMP/KKG. 4 acara, notulen).
nasional

2 Mampu mengendalikan pelaksanaan KTSP Pelaksanaan KTSP sesuai dengan kalender pendidikan tingkat Studi dokumen: (1) struktur kurikulum; (2) jadwal
berlandaskan kalender pendidikan, menerbitkan surat madrasah, surat keputusan pembagian tugas mengajar, dan aturan pelajaran; (3) daftar hadir guru; dan (4) peraturan
keputusan pembagian tugas mengajar, dan akademik,. 4 akademik
menerapkan aturan akademik.

3 Memfasilitasi efektivitas tim kerja guru dalam rangka Bukti pelaksanaan kerja sama guru pada tingkat satuan pendidikan, Studi dokumen: (1) program KKG/MGMP di madrasah;
meningkatkan mutu pembelajaran. antar satuan pendidikan dalam meningkatkan mutu perencanaan, dan (2) laporan pelaksanaan KKG/MGMP.
proses, pembelajaran 4

4 Mampu mengembangkan pelayanan belajar yang
inovatif melalui pengembangan perangkat dan
sumber belajar yang terbarukan.
Bukti penggunaan metode hasil pelatihan paling akhir,
memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi, penggunaan
alat peraga, teknik evaluasi baru yang menghasilkan produk belajar
peserta didik yang dipublikasikan di lingkungan madrasah atau
media lain
Observasi kelas, studi dokumen wawancara dengan
siswa dan guru: menelaah ragam metode, media dan
sumber belajar yang digunakan dalam RPP
3

5 Memfasilitasi peserta didik dalam mengembangkan Data kegiatan kolaborasi dan kompetisi peserta didik tingkat Wawancara dan studi dokumen: (1) program, laporan
kolaborasi dan kompetisi bidang akademik dan madrasah, baik akademik dan non akademik. dan dokumen kegiatan kesiswaan (kegiatan akademik
nonakademik maupun non akademik); dan (2) data prestasi akademik
3 maupun nonakademik.

2.8 Mengelola keuangan 1 Mampu merencanakan kebutuhan keuangan Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen: (1) RKJM dan RKTM; (2) laporan
madrasah sesuai dengan madrasah sesuai dengan rencana pengembangan keuangan; dan (3) buku kas.
prinsip pengelolaan yang madrasah, baik jangka pendek maupun jangka 4
akuntabel, transparan, dan panjang
efisien 2 Mampu mengupayaan sumber – sumber keuangan Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen RKJM dan RKTM.
terutama dari luar madrasah dan dari unit usaha 3
madrasah

3 Mampu mengkoordinasikan pembelajaran keuangan Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen RKJM dan RKTM.
sesuai dengan peraturan dan perundang – undangan
berdasarkan asas prioritas dan efisiensi. 3

4 Mampu membuat laporan dan evaluasi pengelolaan Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen: (1) RKJM dan RKTM; (2) laporan
keuangan madrasah sesuai dengan prinsip efisien, keuangan; dan (3) buku kas.
tranparan, dan akuntabel. 3
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
2.9 Mengelola ketatausahaan 1 Mampu mengelola administrasi surat masuk dan surat Adanya bukti dokumen surat masuk dan keluar Melalui studi dokumen: surat masuk dan keluar
madrasah dalam mendukung keluar sesuai dengan pedoman persuratan yang 3
pencapaian tujuan madrasah berlaku

2 Mampu mengelola administrasi madrasah yang Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi dokumen: administrasi madrasah
meliputi administrasi akademik, kesiswaan, (akademik, kesiswaan, sarana/prasaran, keuangan, dan
sarana/prasarana, keuangan, dan hubungan madrasah 3 hubungan madrasah dengan masyarakat)
dengan masyarakat

3 Mampu mengelola administrasi kearsipan madrasah Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi Dokumen: Administrasi madrasah
baik arsip dinamis maupun arsip lainnya 4

4 Mampu mengelola administrasi akreditasi madrasah Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi Dokumen: Administrasi pemenuhan 8 SNP
sesuai dengan prinsip – prinsip tersedianya dokumen madrasah
pendukung dan bukti fisik 3

2.10 Melakukan monitoring, 1 Menyusun standar kinerja program pendidikan yang Dokumen SKP yang terukur Melalui studi dokumen: SKP yang terukur
evaluasi, dan pelaporan dapat diukur dan dinilai 2
pelaksanaan program
kegiatan madrasah dengan 2 Melakukan monitoring dan evaluasi kinerja program Dokumen pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang sesuai Melalui studi dokumen: pelaksanaan monitoring dan
prosedur yang tepat, serta pendidikan dengan menggunakan teknik yang sesuai 3 evaluasi yang sesuai
merencanakan tindak
lanjutnya.
3 Menyusun laporan sesuai dengan standar pelaporan Dokumen laporan pelaksanaan monitoring dan evaluasi Melalui studi dokumen: Laporan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi 3 monitoring dan evaluasi
4 Merumuskan program tindak lanjut berdasarkan hasil Dokumen program tindak lanjut berdasarkan hasil monitring dan Melalui studi dokumen: Program tindak lanjut
evaluasi pelaksanaan program sebelumnya evaluasi berdasarkan hasil monitring dan evaluasi
3

SKOR 0 16 66 44
SKOR MAKSIMAL 164
PEROLEHAN SKOR MANAJERIAL 126

3. PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
3.1 Menciptakan inovasi yang 1 Memahami dan menghayati arti dan tujuan
bermanfaat dan tepat bagi perubahan (inovasi) madrasah
pengembangan madrasah
2 Menggunakan metode, teknik dan proses perubahan Adanya bukti strategi dalam perubahan madrasah yang lebih baik
madrasah
3 Menumbuhkan iklim yang mendorong kebebasan
berfikir untuk menciptakan kreativitas dan inovasi
4 Mendorong warga madrasah untuk melakukan
prakarsa/keberanian moral untuk melakukan hal-hal
baru
3.2 Bekerja keras untuk mencapai 1 Mampu bertindak kratif dan inovatif dalam
keberhasilan madrasah melaksanakan pekerjaan melalui cara berfikir dan cara pekerjaan melalui cara berfikir dan cara bertindak
sebagai organisasi bertindak
pembelajaran yang efektif
2 Mampu memberdayakan potensi madrasah secara
optimal kedalam berbagai kegiatan-kegiatan produktif optimal kedalam berbagai kegiatan-kegiatan produktif yang
yang menguntungkan madrasah
3 Mampu membubuhkan jiwa kewirausahaan (kreatif,
inovatif dan produktif) di kalangan warga madrasah
4 Mampu mencatat ide-ide baru, kemudian
mengembangkannya
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
Adanya bukti perubahan madrasah yang lebih baik dari tahun ke
tahun
Adanya bukti iklim yang mendorong kebebasan berpikir kreatif dan
inovatif
Adanya bukti warga madrasah yang memiliki keberanian utuk
melakukan hal – hal baru
Adanya bukti kegiatan yang kratif dan inovatif dalam melaksanakan
Adanya bukti kegiatan pemberdayaann potensi madrasah secara
menguntungkan madrasah
Adanya bukti kegiatan yang membubuhkan jiwa kewirausahaan
(kreatif, inovatif dan produktif) di kalangan warga madrasah
Adanya bukti kegiatan mencatat ide-ide baru, kemudian
mengembangkannya
Melalui studi dokumen: program pengembangan
kewirausahaan
3
Melalui obsevasi: (1) pemanfaatan hasil inovasi dan
kreatifitas; (2) membudayakan hasil inovasi dan
3 kreatifitas; dan (3) pengembangan pembudayaan
inovasi dan kreatifitas.
Melalui observasi dan studi dokumen: (1) data Jenis
usaha produktif yang dimiki; dan (2) program
3 pengeloaan dan pendayagunaan hasil usaha.
Melalui observasi dan studi dokumen: (1) data Jenis
usaha produktif yang dimiki; dan (2) program
3 pengeloaan dan pendayagunaan hasil usaha.
Melalui observasi dan studi dokumen: (1) RPP yang
memuat rencana pembelajaran untuk menumbuhkan
keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif,
kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif; (2) hasil
4 kerja dan karya siswa; dan (3) foto foto aktifitas
pembelajaran siswa siswa.
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
Rencana Pengembangan Madrasah (RPM) ; (2)
dokumen penanganan permasalahan/ kasus; (3)
dokumen hasil kegiatan sekolah; (4) dokumen hasil
3 kegiatan; dan (5) pengembangan madrasah.
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
Rencana Pengembangan Madrasah (RPM) ; (2)
dokumen penanganan permasalahan/ kasus; (3)
dokumen hasil kegiatan sekolah; (4) dokumen hasil
3 kegiatan; dan (5) pengembangan madrasah.
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen:
3 Rencana Pengembangan Madrasah

3.3 Memiliki motivasi yang kuat
untuk sukses dalam
melaksanakan tugas pokok
dan fungsinya sebagai
pemimpin madrasah
3.4 Pantang menyerah dan selalu
mencari solusi terbaik dalam
menghadapi kendala yang
dihadapi madrasah
3.5 Memiliki naluri kewirausahaan 1 Mampu merencanakan kegiatan produksi /jasa sesuai Dokumen perencanaan kegiatan produksi sesuai potensi madrasah
dalam mengelola kegiatan
produksi/jasa madrasah
sebagai sumber pembelajaran
peserta didik
2 Mampu membina kegiatan produksi /jasa sesuai
1 Bersedia belajar dari orang lain
2 Ingin selalu melakukan yang terbaik
3 Menciptakan perubahan yang kuat
1 Mampu melibatkan tokoh agama, masyarakat dan
pemerintah dalam memecahkan masalah
kelembagaan
2 Mampu bersikap obyektif/tidak memihak dalam
mengatasi konflik internal madrasah
3 Mampu bersikap simpatik/tenggang rasa terhadap
orang lain
dengan potensi madrasah
dengan prinsip-prinsip pengelolaan yang profesional prinsip-prinsip pengelolaan yang profesional dan akuntabel
dan akuntabel
3 Mampu melaksanakan pengawasan kegiatan
produksi/jasa dan menyusun laporan
4 Mampu mengembangkan kegiatan produksi/jasa dan Adanya dokumen pengembangan kegiatan produksi/jasa dan
pemasarannya
SKOR
SKOR MAKSIMAL
PEROLEHAN SKOR KEWIRAUSAHAAN
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
Adanya bukti kemauan belajar dari orang lain
Adanya bukti keinginan selalu elakukan yang terbaik
2 kependidikan dan kepala madrasah.
Adanya bukti keinginan untuk melakkukan perubahan yang kuat
Adanya bukti kegiatan yang melibatkan tokoh agama, masyarakat
dan pemerintah dalam memecahkan masalah kelembagaan
Adanya bukti kagiatan yang menunjukkan sikap obyektif/tidak
memihak dalam mengatasi konflik internal madrasah
Adanya bukti sikap simpatik/tenggang rasa terhadap orang lain
Adanya dokumen pembinaan kegiatan produksi /jasa sesuai dengan
Adanya dokumen pelaksanakan pengawasan kegiatan produksi/jasa
dan menyusun laporan
pemasarannya
2 Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan.
0 4
72
57
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
forum komunikasi dengan lembaga pendidikan lain dan
orang tua siswa per tingkat kelas/kelas/ angkatan; dan
4 (2) foto foto kegiatan.
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
dokumen/foto Pelaksanaan kegiatan; (2) keikut sertaan
dalam lomba lomba pembelajaran/ pendidikan maupun
manajmen; dan (3) prestasi dalam lomba guru, tenaga
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
program inovasi madrasah atau Rencana
3 Pengenbanagan Madrasah (RPM); dan (2) laporan
target yang sudah dicapai.
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
3 MoU dengan pihak lain; (2) sister school; dan (3)
kemitraan dengan sekolah lain
Dokumen kegiatan dan foto
4
Melalui studi dokumen kegiatan dan foto
4
Melalui studi dokumen: laporan yang memuat
pelaksanaan dan hasil Program Pengembangan Unit
4 Produksi Kewirausahaan
Melalui studi dokumen: laporan memuat pelaksanaan
dan hasil Program Pengembangan Unit Produksi
3 Kewirausahaan
Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) laporan
hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan,
yang memuat hasil evaluasi; (2) Program
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan; dan (3) Program
3 Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan.
Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) laporan
Hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan,
yang memuat hasil evaluasi; (2) Program
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan; dan (3) Program
33 20
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
4. SUPERVISI KEPADA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4.1 Menyusun program supervisi 1 Mengidentifikasi masalah yang guru hadapi dalam Terdapat rumusan masalah yang Kepala Madrasah peroleh dari Melalui studi dokumen: (1) program pengawasan
akademik dalam rangka pelaksanaan pembelajaran. pemantauan perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian pembelajaran/ supervisi pembelajaran; (2) jadwal
peningkatan profesionalisme pembelajaran. 4 pelaksanaan supervisi; dan (3) SK tim supervisor.
guru

2 Mampu merumuskan tujuan yang dilengkapi dengan Terdapat rumusan tujuan supervisi yang dilengkapi dengan target Melalui studi dokumen: (1) Program pengawasan
target pencapaian yang terukur. pencapaian yang terukur. pembelajaran/ supervisi pembelajaran; dan (2) jadwal
4 pelaksanaan supervisi.

3 Mampu mengembangkan instrumen supervisi. Instrumen yang digunakan relevan dengan target indikator Melalui studi dokumen: instrumen supervisi
pecapaian tujuan madrasah. 3 pembelajaran

4.2 Melaksanakan supervisi 1 Mengadakan pertemuan awal untuk menjaring data Terdapat data hasil pertemuan awal seperti; masalah, tujuan, fokus Melalui Wawancara dan studi dokumen: program
akademik terhadap guru rencana pembelajaran dan menetapkan fokus utama supervisi, dan instrumen yang disepakati pengawasan pembelajaran/ supervisi pembelajaran
dengan menggunakan kegiatan supervisi. 4
pendekatan dan teknik
supervisi yang tepat.
2 Melaksanakan kegiatan pemantauan pembelajaran Dokumen hasil observasi pembelajaran, lengkap, objektif dan Melalui Wawancara dan studi dokumen: (1) instrumen
dan membuat catatan yang objektif dan selektif selektif serta relevan dengan masalah yang menjadi fokus supervisi. supervisi pembelajaran; dan (2) dokumen laporan hasil
sebagai bahan pemecahan masalah supervisi. 4 supervisi pembelajaran.

3 Melakukan pertemuan refleksi, menganalisis catatan Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan, melaksanakan refleksi, Melalui wawancara dan studi dokumen: analisis hasil
hasil observasi, dan menyimpulkan hasil observasi himpunan data hasil superivisi, analisis data, penafsiran, penilaian supervisi pembelajaran
keunggulan dan kelemahan, serta rekomendasi perbaikan. 3

4 Bersama guru menyusun rekomendasi tindaklanjut Data tindak lanjut pelaksanaan supervisi penilaian, bukti analisis Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) dokumen
perbaikan dalam bentuk kegiatan analisis butir soal, butir soal, kegiatan remedial dan pengayaan. hasil analisis dan tindak lanjut supervisi pembelajaran;
remedial, dan pengayaan. 3 dan (2) program kegiatan workshop/diklat untuk guru.

4.3 Menilai dan menindaklanjuti
kegiatan supervisi akademik
dalam rangka peningkatan
profesionalisme guru.
Kepala
0 0
NIP. -
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
1 Memfasilitasi guru dalam merencanakan tindak lanjut Terdapat bukti tindak lanjut perbaikan sistem penilaian hasil belajar Melalui Wawancara dan studi dokumen: program
perbaikan sistem penilaian hasil belajar. 3 pengawasan pembelajaran/ supervisi pembelajaran
2 Mengecek ulang keterlaksanaan rekomendasi oleh dokumen rekomendasi perbaikan sistem penilaian hasil belajar Melalui Wawancara dan studi dokumen: (1) instrumen
guru secara berkala. supervisi pembelajaran; dan (2) dokumen laporan hasil
3 supervisi pembelajaran.
3 Melaksanakan pembinaan dan pengembangan guru Terdapat bukti, berupa laporan tindak lanjut hasil supervisi sebagai Melalui wawancara dan studi dokumen: analisis hasil
sebagai tindaklanjut kegiatan supervisi. dasar pelaksanaan pembinaan guru. 3 supervisi pembelajaran
4 Menggunakan data hasil supervisi untuk pemetaan Hasil supervisi keterlaksanaan dan ketercapaian program sebagai Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) dokumen
ketercapaian progam sebagai dasar perbaikan siklus bahan penilaian kinerja dan pemetaan profil madrasah sebagai hasil analisis dan tindak lanjut supervisi pembelajaran;
berikutnya.. dasar perencanaan siklus berikutnya. 2 dan (2) program kegiatan workshop/diklat untuk guru.
SKOR
0 2 18 16
SKOR MAKSIMAL 44
PEROLEHAN SKOR SUPERVISI KEPADA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 36
Pagerbarang , 7 Desember 2021
Penilai 1
NIP.
 Hasil Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah
Tahun Ke-(1/2/3)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Identitas Penilai
Nama : Drs.Abdul Somad,M.Ag
NIP : 1 96405021991031004
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya

Pangkat/ Golongan : Pembina Utama Muda (IV/C )

Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Tegal

Meyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : 0
NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah

Pangkat/ Golongan : 0

Unit Kerja : 0

Telah dilakukan Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah pada tahun 2021 dengan hasil
sebagai berikut.

No Tugas Utama Skor

1. Usaha Pengembangan Madrasah 0
2. Pelaksanaan Manajerial 2
3. Pengembangan Kewirausahaan 0
4. Supervisi Pendidik dan Tendik 0
Jumlah 2
Nilai 0.53
Predikat Hasil Penilaian Kinerja Kurang

Pagerbarang , 7 Desember 2021

Penilai 1 Kepala Madrasah

Drs.Abdul Somad,M.Ag 0
NIP. 1 96405021991031004 NIP. -
 Hasil Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah
Tahun Ke-(1/2/3)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Identitas Penilai
Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Pangkat/ Golongan : 0
Unit Kerja : 0

Meyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : 0
NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Pangkat/ Golongan : 0
Unit Kerja : MTs Al Quddusus salam Pagerbarang

Telah dilakukan Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah pada tahun 2021 dengan hasil
sebagai berikut.

No Tugas Utama Skor

1. Usaha Pengembangan Madrasah 74
2. Pelaksanaan Manajerial 126
3. Pengembangan Kewirausahaan 57
4. Supervisi Pendidik dan Tendik 36
Jumlah 293
Nilai 77.11
Predikat Hasil Penilaian Kinerja Baik

0
Penilai 2 Kepala Madrasah

0 0
NIP. 0 NIP. -
 REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA TAHUNAN
KEPALA MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Identitas Penilai
Nama : Drs.Abdul Somad,M.Ag
NIP : 1 96405021991031004
Sebagai : Ketua Tim Penilai Kinerja Kepala Madrasah
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya
Pangkat/ Golongan : Pembina Utama Muda (IV/C )
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Tegal

Menyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : 0
NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Pangkat/ Golongan : 0
Unit Kerja : 0

NKT ( Nilai Kinerja Tahunan)

Pengawas 1 Pengawas 2
No Tugas Utama Rata-Rata
SPM SPM
1. Usaha Pengembangan Madrasah 0 74 37
2. Pelaksanaan Manajerial 2 126 64
3. Pengembangan Kewirausahaan 0 57 28.5
4. Supervisi Pendidik dan Tendik 0 36 18
Total Skor 2 293 147.5
Nilai 0.53 77.11 38.82
Predikat Hasil Penilaian Kinerja Kurang Baik Kurang

Pagerbarang , 7 Desember 2021

Ketua TIM Penilai PKKM Kepala Madrasah

Drs.Abdul Somad,M.Ag 0
NIP. 1 96405021991031004 NIP. -
 Hasil Penilaian Kinerja Empat Tahunan Kepala Madrasah

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Identitas Penilai
Nama : Drs.Abdul Somad,M.Ag
NIP : 1 96405021991031004
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda (IV/C )
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Tegal

Meyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : 0
NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Pangkat/Golongan : 0
Unit Kerja : 0

Telah dilakukan Penilaian Kinerja Empat Tahunan Kepala Madrasah pada

tahun………………... dengan hasil sebagai berikut.

No Tugas Utama Skor

1. Usaha Pengembangan Madrasah 37
2. Manajerial 64
3. Kewirausahaan 28.5
4. Supervisi Pendidik dan Tendik 18
5. Hasil Kerja Kepala Madrasah
Jumlah 147.5

Penilai

Drs.Abdul Somad,M.Ag
 Rekapitulasi Penilaian Kinerja Empat Tahunan Kepala Madrasah

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Meyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : 0
NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Pangkat/
: 0
Golongan
Unit Kerja : 0

Telah dilakukan Penilaian Kinerja Empat Tahunan Kepala Madrasah pada tahun ……..
dengan hasil kumulatif sebagai berikut.

No Jenis Penilaian Skor

1. Hasil Penilaian Kepala Bidang
2. Hasil Penilaian Kepala Seksi
3. Hasil Rata-Rata Penilaian Pengawas
4. Hasil Rata-Rata Penilaian Guru
5. Hasil Rata-Rata Penilaian Tenaga Kependidikan
6. Hasil Rata-Rata Penilaian Komite
Hasil Penilaian Empat Tahunan

Predikat Penilaian Kinerja Empat Tahunan

NKTE = 4 x KB + 2 x KS +PM + GR + TK + KM
10

Keterangan:
NKTE : Nilai Kinerja pada Tahun ke-4
KB : Skor dari Kepala Bidang
KS : Skor dari Kepala Seksi
PM : Skor Rata-Rata dari Pengawas Madrasah
GR : Skor Rata-Rata dari Guru
TK : Skor Rata-Rata dari Tenaga Kependidikan
KM : Skor Rata-Rata dari Komite Madrasah

Ketua Tim Penilai Kepala Madrasah

A. Saifulloh 0