Universitas Serang Raya

Fakultas Teknologi Informasi

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI PENCETAKAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengetahui dan menyadari bahwa Universitas Serang
Raya hanya mencetak 1 (satu) ijazah untuk setiap wisudawan.

Jika terdapat kesalahan pada data pengisian ijazah, Universitas Serang Raya tidak akan
mencetak ulang ijazah dan hanya memberikan Surat Keterangan Pengganti Ijazah.

Berikut ini adalah data untuk pencetakan Ijazah :

NIM : ................................................................................................................
Nama Lengkap : ................................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ................................................................................................................
No. Handphone : ................................................................................................................
Program Studi : ................................................................................................................
Fakultas : ................................................................................................................
Gelar Sebutan : ................................................................................................................
Judul Skripsi : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Serang, ..................................
Mengetahui,
Ketua Prodi ...................... Mahasiswa

Materai
Rp. 6000,-

------------------------------------- ------------------------------------
NIK. NIM.

Harap melampirkan :
1. Pas foto hitam putih terbaru (foto resmi) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar dengan
latar belakang gelap (kertas foto Doft), beri nama, nim dan prodi di belakang foto
2. Foto copy ijazah sebelumnya, D3, SMA / SMK / MA sederajat. Pastikan nama, tempat
dan tanggal lahir sesuai dengan ijazah sebelumnya.
3. Foto copy lembar pengesahan
4. Foto copy KTP
5. Foto copy Kartu Keluarga

Note :
Penulisan Judul Skripsi harus sesuai dengan bundelan skripsi yang sudah dijilid