SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA/PSIKOTROPIKA/OBAT-OBATAN TERLARANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Program Studi :

Semester :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat
narkoba/psikotropika/obat-obatan terlarang dalam bentuk apapun. Surat pernyataan ini
dipergunakan sebagai syarat pendaftaran sebagai calon ketua dan sekretaris Ormawa IKesT MP
Periode 2021-2022.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan bersedia dihentikan dari
jabatan saya pada Organisasi Mahasiswa dimana saya berada.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, … Desember 2020

Yang Menyatakan,

Materai
6000

Nama
NIM.