SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI

SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adinda Dwi Kemalasari

Tempat/Tgl.Lahir : Indramayu, 19 Juni 1996

NPM : 114090099

Tingkat/semester : 2/4

Program Studi : Administrasi Negara

No. Telepon : 08996468563

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbkti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat peryataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa BPPA periode
2016.

Cirebon, 23 Maret 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Adinda Dwi Kemalasari

NPM. 114090099