FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL

UNDAR CUP 2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Alamat : JLN. MASHUR DS, GADINGMANGU

No Telepon/WA : 0813-3281-9469

Nama PenanggungJawab Team : NOFKARUDDIN, S.Pd

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
Turnamen UNDAR CUP 2023 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1) Mengirim tim beranggotakan 12 orang pemain dan 2 orang official beserta biodata yang
jelas.
2) Mentaati semua peraturan, system dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh anggota
tim dan supporter selama penyelenggaraan Turnamen Futsal UNDAR CUP 2023.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

19 JULI 2023

(NOFKARUDDIN, S.Pd)
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama Penanggungjawab : NOFKARUDDIN, S.Pd

No Hp/WA : 0813-3281-9469

Alamat : DS, GADINGMANGU, DSN MLATEN RT/RW :01/01

Menyatakan dengan ini tim SMA BUDI UTOMO bahwa kami menyetujui semua peraturan yang
disepakati pada saat tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal meeting, maka
kami menyetujui semua hal yang diatur dan disepakati serta ikut mensukseskan turnamen
Futsal UNDAR CUP Tahun 2023. Jika kami tidak hadir (WalkOut) maka tim kami bersedia di
denda sebesar Rp 2.500.000 (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah). Dan apabila di kemudian hari
tim kami terbukti melanggar peraturan yang sudah disepakati maka kami siap menerima sanksi
yang berlaku pada turnamen ini.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

19 JULI 2023

Pelatih/Manajer Tim

Materai 10.000

(NOFKARUDDIN, S.Pd)
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama PenangungJawab : NOFKARUDDIN, S.Pd

No. Telepon/WA : 0813-3281-9469

NO.
NO NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR POSISI
PUNGGUNG
AHMAD RUZIQ
1 Pinang Merah, 22-04-2006 10 PIVOT
ABABILLAH
DZAKY ZIYAD
2 Luwuk, 08-06-2007 18 ALA
ZAHRONY
3 PANDU KINSASA R Bekasi, 16-01-2006 16 ANCOR
4 FAQIH AL MUZZAKKI Tanah Grogot, 31-03-2006 12 ALA
5 13 PIVOT
TONI ABDULLOH
6 Jombang, 01-07-2008 9 PIVOT
ARBAAN
7 ILHAM TRI PRASOJO Klaten, 08-10-2005 8 ALA
8 RANDY DARMAWAN Sidoarjo, 11-01-2007 24 ALA
9 17 ANCOR
10 MUHAMMAD ARIF Batam, 11-03-2006 32 GK
11 M. IKHSAN ABDULLAH Jakarta, 08-03-2007 15 GK
12 2 ALA

OFFICIAL
1 DWI SAPUTRO, S.Pd MANAGER
2 NOFKARUDDIN, S.Pd COACH

19 JULI 2023

NOFKARUDDIN, S.Pd

Pelatih/Manajer Tim
 FOTO OFFICIAL & PEMAIN
TURNAMEN UNDAR CUP 2023
NAMA TIM :

Nama : DWI SAPUTRO, S.Pd Nama : NOFKARUDDIN, S.Pd

Jabatan : MANAGER Jabatan : HEAD COACH

Nama Pemain : AHMAD RUZIQ ABABILLAH

No Punggung : 10

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama Pemain : DZAKY ZIYAD ZAHRONY

No Punggung : 18

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama Pemain : PANDU KINSASA R

No Punggung : 16

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama Pemain : FAQIH AL MUZZAKKI

No Punggung : 12

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama Pemain : MUHAMMAD RADJA HASLIM

No Punggung : 11

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama Pemain : TONI ABDULLOH ARBAAN JULIO G

No Punggung :9

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama Pemain : ILHAM TRI PRASOJO

No Punggung :8

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama Pemain : RANDY DARMAWAN

No Punggung : 24

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama Pemain : RISCO RAMDHANI

No Punggung :6

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama Pemain : UZEIR WILLEN SUARGA

No Punggung : 13

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama Pemain : MUHAMMAD ARIF

No Punggung : 32

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama Pemain : M. IKHSAN ABDULLAH

No Punggung : 31

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

19 JULI 2023

Manager Tim

DWI SAPUTRO, S.Pd