POLRI DAERAH PAPUA

RESOR MIMIKA
KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

NOMOR : Kep/ /IX/TKK/2023

TENTANG

PENETAPAN TATA NASKAH DOKUMEN KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

Menimbang : a. bahwa untuk kepentingan dinas dan tertibnya administrasi,

tata naskah dokumen Klinik Tribrata Polres Mimika perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Klinik Tribrata
Polres Mimika;
b. bahwa dalam rangka proses penyusunan dokumen akreditasi
diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan
seragam;
c. bahwa untuk mencukupi sebagaimana dimaksud pada
konsideran a dan b, maka tata naskah dokumen Klinik Tribrata
Polres Mimika perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Klinik Pratama Polres Mimika;
Mengingat : 1. Peraturan Kepala Kepolisian Nomor 7 tahun 2017 tentang
Naskah Dinas dan Tata Persuratan Dinas di Lingkungan
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomoe 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Tranfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
3. Panduan Tata Naskah Dokumen Akreditasi FKTP POLRI
tahun 2023;
4. Surat Perintah Tugas Kapolres Mimika Pada Tanggal
September 2023 tentang mutas dan jabatan di lingkungan
Seksi Kedokteran dan Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA
TENTANG PENETAPAN TATA NASKAH DOKUMEN KLINIK
TRIBRATA POLRES MIMIKA.
Kesatu : Panduan Tata Naskah Dokumen Klinik Tribrata Polres Mimika
sebagaimana tercantum dalam lampiran ini merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dengan surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak panduan Tata Naskah
Dokumen Akreditasi FKTP Polri ditetapkan oleh Kapusdokkes
Polri, dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan dilakukan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Timika
Pada tanggal : September 2023
KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENATA NIP. 199105012019021007
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
POLRI DAERAH PAPUA
KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA
RESOR MIMIKA
NOMOR : Kep/ /IX/TKK/2023
KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA
TANGGAL : SEPTEMBER 2023
TENTANG TATA NASKAH
DOKUMEN KLINIK TRIBRATA
POLRES MIMIKA

PANDUAN TATA NASKAH DOKUMEN

KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

Jl. WR Supratman, Mimika, 99910
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan karuniaNya, sehingga atas izin-Nya lah kami dapat menyelesaikan Panduan
Tata Naskah Klinik Tribrata Polres Mimika.
Tujuan pembuatan Tata Naskah ini merupakan salah satu acuan dalam penyusunan
berbagai macam dokumen internal di Klinik Tribrata Polres Mimika, yang diperlukan dalam
akreditasi sebagaimana telah diatur dalam Permenkes RI No. 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
Klinik Tribrata Polres Mimika merupakan fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan
kegiatan pelayanan kesehatan dasar bagi Pegawai Negeri Pada Polri, keluarga,
purnawirawan di lingkungan wilayah Mimika dan Jajaran Polres yang ada di wilayah serta
masyarakat umum di sekitarnya.
Panduan Tata Naskah ini dapat diselesaikan atas dukungan, bantuan dan arahan
dari berbagai pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Akhirnya kami berharap
semoga Panduan Tata Naskah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang terkait.

Timika, September 2023

KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENATA NIP. 199105012019021007

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR……………………………………………………………………………….i
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………………...ii
BAB I: PENDAHULUAN………………………………………………………………………….1
A. LATAR BELAKANG………………………………………………………………………..1
B. MAKSUD DAN TUJUAN…………………………………………………………………..1
C. SASARAN…………………………………………………………………………………..2
D. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT…………………………………………………...2
E. DASAR………………………………………………………………………………………2
BAB II: DOKUMEN AKREDITASI……………………………………………………………….3
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER………………………………………...3
B. JENIS DOKUMEN………………………………………………………………………....3
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN......................................................4
BAB III: KETENTUAN PENYUSUNAN DOKUMEN............................................................5
A. JENIS NASKAH.........................................................................................................5
1. Kebijakan/Keputusan Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika.................................5
2. Rencana Lima Tahun Klinik Tribrata Polres Mimika...........................................13
3. Pedoman/Panduan.............................................................................................14
4. Kerangka Acuan Terkait Program/Kegiatan (Kak)/Term Of Reference (Tor).....15
5. Standar Operasional Prosedur (Sop).................................................................17
6. Perjanjian Kerja Sama........................................................................................24
B. PENYIMPANAN DOKUMEN/ARSIP........................................................................24
C. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN...............................................................25
D. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK BUKAN PRODUK-PRODUK
HUKUM BERUPA SURAT ANTARA LAIN..............................................................25
BAB IV: PENUTUP............................................................................................................28
LAMPIRAN.........................................................................................................................29
1. Surat Keputusan.....................................................................................................29
2. Standar Operasional Prosedur...............................................................................31
3. Daftar Tilik Standar Operasional Prosedur.............................................................32
4. Perjanjian Kerja Sama............................................................................................34
5. Surat Undangan......................................................................................................37
6. Laporan...................................................................................................................38
7. Daftar Hadir/Rapat..................................................................................................39
ii
8. Notulen..................................................................................................................40
9. Dokumen, Surat Keterangan dan Formulir Dalam Pelayanan Kesehatan............41
10. Sampul (Cover) Judul Dokumen...........................................................................77

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Akreditasi adalah salah satu bentuk upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan yang dilakukan di fasilitas kesehatan dengan membangun sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan klinis agar sesuai standar akreditasi yang
ditetapkan berdasarkan peraturan perundangan serta pedoman/panduan yang
berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan pelayanan
klinis di Klinik Tribrata Polres Mimika, perlu disusun aturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Klinik Tribrata Polres Mimika.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan/Keputusan, Pedoman/Panduan,
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan
dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Tribrata Polres Mimika.
Panduan ini disusun sebagai acuan bagi Kepala Klinik, Penanggung Jawab
serta Pelaksana Program dan kegiatan di Klinik Tribrata Polres Mimika guna
menyusun dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
Pengaturan sistem penulisan/dokumentasi dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, yang menjadi bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
Klinik Tribrata Polres Mimika. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik di
satu institusi/organisasi diharapkan fungsi setiap personel maupun bagian dari
organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan sebagai upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD
Panduan Tata Naskah ini dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
penyusunan dokumen di lingkungan FKTP Polri.
2. Tujuan
Panduan Tata Naskah ini bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi
tertulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di FKTP Polri.

1
C. SASARAN
Sasaran penyelenggaraan Panduan Tata Naskah Penyusunan Dokumen Akreditasi
Klinik Tribrata Polres Mimika adalah sebagai berikut:
1) Tercapainya kesamaan bentuk dan cara penyusunan dokumen.
2) Tercapainya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3) Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tertulis.
4) Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Klinik Tribrata Polres
Mimika yang efektif dan efisien.

D. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

1. Ruang Lingkup.
Ruang lingkup pembahasan panduan tata naskah ini yaitu penyusunan dan
penyimpanan dokumen akreditasi di lingkungan FKTP Polri
2. Tata Urut.
Panduan Tata naskah ini disusun dengan tata urut sebagai berikut:
Bab I Pendahuluan
Bab II Dokumen Akreditasi
Bab III Ketentuan Penyusunan Dokumen
Bab IV Penutup

E. DASAR
Dasar yang digunakan dalam penyusunan Panduan tata naskah ini sebagai berikut:
a. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2017
tentang Naskah Dinas dan Tata Peraturan Dinas di Lingkungan Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Dirjen Yankes Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Tahun 2018.

2
 BAB II
DOKUMEN AKREDITASI

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Dokumen yang harus disusun dan disediakan oleh Klinik Tribrata Polres
Mimika untuk memenuhi standar akreditasi berupa Keputusan,
Pedoman/Panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP), Kerangka Acuan
terkait dengan Program/Kegiatan/Term of Refference/(TOR), dibakukan
sebagai dokumen internal yang ditetapkan Kepala Klinik.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Daerah, Dinas
Kesehatan Provinsi, Suku Dinas Kesehatan dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Klinik Tribrata Polres Mimika dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen eksternal
sebaiknya ada di Klinik Tribrata Polres Mimika, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. JENIS DOKUMEN
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/pelaksana, terdaftar
dalam daftar distribusi dokumen terkendali, menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini diberi tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Klinik Tribrata Polres Mimika dan digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu, yang mana di Klinik
Tribrata Polres Mimika dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Mutu sebagai
pengendali dokumen. Dokumen ini tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.

3
 4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini diberi tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dicatat, dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Klinik Tribrata Polres Mimika adalah
sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan Administrasi Manajemen (Admen):
a. Keputusan Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika tentang Administrasi dan
Manajemen;
b. Pedoman/panduan manual mutu;
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan Administrasi dan
manajemen;
d. Standar Operasional Prosedur (SOP);
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan/Term of Reference
(TOR).
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
a. Keputusan Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika tentang Pelayanan Klinis;
b. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan Pelayanan Klinis;
c. Standar Operasional Prosedur (SOP);
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan/Term of Reference
(TOR)
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik Tribrata Polres Mimika
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan yang
meliputi undangan, absensi, notulen, gambar/foto,dan dokumen pendukung lain,
seperti foto copi ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya).

4
 BAB III
KETENTUAN PENYUSUNAN DOKUMEN

Ketentuan umum tata naskah merupakan ketentuan yang harus dipedomani dalam
penyusunan dan penyimpanan dokumen agar diperoleh hasil yang optimal. Ketentuan
umum meliputi: tujuan, sasaran, sifat, peranan, organisasi, tugas dan tanggung jawab,
syarat personel, prinsip, tataran, pengetikan/penyusunan, sarana dan prasarana, dan
faktor-faktor yang mempengaruhi. Ketentuan umum tersebut harus dilaksanakan secara
konsisten untuk menciptakan tertib administrasi guna mendukung tugas pokok pelayanan
kesehatan di Klinik Tribrata Polres Mimika.

A. JENIS NASKAH
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk hukum berupa
regulasi, yaitu :
1. Keputusan Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika (Lampiran 1)
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran
dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan/keputusan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya:
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
a. Ketentuan Pengetikan/Penyusunan
1) Ukuran Kertas.
Kertas yang resmi digunakan di lingkungan Klinik Tribrata Polres
Mimika adalah A-4 (297 mm x 210 mm), ukuran berat 70/80 gram.
2) Pengetikan Keputusan berikut :
a) Arial ukuran 12 atau dapat disesuaikan dengan kebutuhan;
b) Spasi 1 – 1,5 atau dapat disesuaikan dengan kebutuhan;
c) Khusus untuk naskah dinas produk hukum (Keputusan, MOU)
dan makalah, jenis huruf yang digunakan adalah Arial ukuran
12.
d) Jarak tepi pengetikan keputusan :
(1) Ruang tepi atas : 2, cm dari tepi atas kertas
(2) Ruang tepi bawah : 1,5 cm dari tepi bawah kertas.
(3) Ruang tepi kiri : 2,5 dari tepi kiri kertas.

5
 (4) Ruang tepi kanan : Sekurang-kurangnya 1,5 cm dari
tepi kanan kertas.
3) Kopstuk/Kepala Surat
Kopstuk/kepala surat adalah kelompok tulisan yang
menunjukan nama Satuan/Satker. Kop surat terdiri atas Nama
Satker dan Nama Klinik Tribrata Polres Mimika.
Kop Surat digunakan pada halaman pertama semua bentuk
tulisan, termasuk halaman pertama pada setiap lampirannya (jika
berlampiran). Kop Surat dibuat di sebelah kiri atas kertas dan diberi
garis penutup sepanjang baris terpanjang. Kop Surat menggunakan
huruf Kapital. Contoh:

POLRI DAERAH PAPUA

RESOR MIMIKA
KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

Penjelasan :
a) Kopstuk surat menggunakan huruf kapital ukuran 12
b) Huruf yang dipakai adalah Arial.
c) Kopstuk diletakkan di pojok kiri atas.
d) Tulisan berwarna hitam, tanpa warna lain.
e) Diberi garis penutup sepanjang baris terpanjang

b. Tata Urutan Penomoran dalam Keputusan

1) Nomor dokumen diurutkan sesuai dengan urutan dikeluarkannya
dokumen.
2) Diikuti dengan kelompok kerja dimana dokumen tersebut berkaitan
3) Nomor ditulis dengan sistem penomoran di Klinik Tribrata Polres
Mimika dengan format:
Nomor: SK/Kep (singkatan dari Kebijakan/Keputusan) / (tiga digit) /
(TKK/PMKP/PKP)/Bulan pembuatan Kep. dengan huruf Romawi/
(Tahun pembuatan), contoh penomorannya adalah sebagai berikut :
KEPUTUSAN ….. NOMOR: Kep/001/TKK/IX/2023 atau
NOMOR: Kep/001/PMKP/IX/2023 atau
NOMOR: Kep/001/PKP/IX/2023
Penjelasan:
Standard Instrumen Akreditasi FKTP terdiri dari:

6
 a) BAB I Tata Kelola Klinik (TKK)
b) BAB II Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
c) BAB III Pelayanan Kesehatan Perseorangan (PKP)

c. Aturan Penulisan Kebijakan/ Keputusan

Format Kebijakan/Keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital dan di bold, yaitu:
“KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA”;
2) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran;
3) Tentang: ditulis dengan huruf kapital, bold dan diletakkan ditengah
halaman;
4) Judul : ditulis judul keputusan;
5) Jabatan pembuat keputusan: Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika;
6) Poin 1 sampai dengan 6 ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.
7) Judul Keputusan
Penjelasan:
a) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah marjin tanpa diakhiri dengan tanda baca.
b) Judul tidak boleh disingkat.
c) Huruf menggunakan ARIAL ukuran 12 ditebalkan (Bold).
d) Antara “KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES
MIMIKA” dengan “NOMOR : ….” Tidak ada jarak spasi.
e) Dari “NOMOR : …” ke “tentang” diberi jarak 2 spasi.
f) Antara “TENTANG ke JUDUL diberi jarak 1,5 spasi.
g) Antara “JUDUL” dan “KEPALA KLINIK ….” diberi jarak 2 spasi.

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

NOMOR : Kep/001/TKK/IX/2023

TENTANG
VISI, MISI, MOTO, TUJUAN, DAN TATA NILAI
KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

8) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan
tersebut;

7
 b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis diawali dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
di bagian kiri;
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan di akhiri tanda(;).
9) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut;
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
c) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata
menimbang;
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan.
Penjelasan:
(1) Penulisan jenis peraturan perundang-undangan diawali
dengan huruf kapital.
(2) Penulisan perundang-undangan lebih dari satu diatur
berdasarkan peraturan yang paling tinggi dan tahun
diterbitkannya peraturan tersebut.
(3) Penulisan dasar hukum yang memuat lebih dari satu
peraturan perundang-undangan, tiap dasar hukum diawali
dengan angka 1, 2, 3, dan seterusnya.
(4) Setiap dasar hukum diakhiri dengan tanda baca titik koma
(;).
10) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c) Nama keputusan sesuai dengan judul, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
11) Batang Tubuh :

8
 a) Memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan,
misalnya:
b) Kesatu :
c) Kedua :
d) Dst;
e) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya;
f) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Keputusan
(Kep) dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan keputusan tersebut;
g) Setiap diktum ditulis dengan huruf Kapital pada awal huruf dan
diakhiri tanda titik dua (:);
h) Isi diktum di awali dengan huruf Kapital dan di akhiri dengan
tanda titik (.).
12) Kaki:
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penandatanganan penerapan
keputusan, pengundangan keputusan yang terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan pejabat;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani, dengan gelar;
e) Pangkat NRP/NIP Pejabat (bila ada).
13) Penandatanganan (Tajuk Tanda Tangan)
Penandatangan Naskah Dinas adalah Hak, kewajiban, dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
a) Tajuk Tanda Tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah,
ditulis dengan huruf kapital.
b) Nama jabatan pada tajuk tanda tangan ditulis dalam satu baris.
c) Untuk anggota Polri di tulis pangkat dan NRP/NIP beserta
gelar.
d) Diantara nama pejabat dengan pangkat, NRP/NIP diberi garis.

9
 e) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya tiga kait dan jarak
tanda tangan dengan tepi kertas sebelah kanan sekurang-
kurangnya 3 cm.
f) Huruf yang digunakan untuk tajuk tanda tangan adalah arial
ukuran 12
g) Diberikan ketengan tempat da tanggal, bulan, tahun
pengeluaran atau pembuatan dokumen tersebut apabila
diperlukan, dan diletakkan di tengah tajuk tanda tangan, diberi
1,5 spasi dengan jarak nama jabatan. Contoh:

Timika, 25 September 2023

KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENATA NIP. 199105012019021007

h) Khusus untuk penandatanganan Keputusan menggunakan

kata ditetapkan dan pada tanggal, contoh:

Ditetapkan di : Timika
Pada Tanggal : 24 September 2020
KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENATA NIP. 199105012019021007

i) Spasi pengetikan “Ditetapkan di” dan “Tanggal Penetapan”

menggunakan line spacing: single.
i) Tanggal Penetapan diberi garis bawah.
j) Jarak antara “Pada Tanggal” dengan Nama jabatan 1,5 spasi.
k) Tulisan berwarna hitam, tanpa warna lain.
14) Lampiran Keputusan
Penjelasan:
a) Judul lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf Kapital
b) Judul lampiran diletakkan di sudut kanan atas tanpa diakhiri
tanda baca dengan rata kiri.

10
c) Judul lampiran diberi garis bawah.
d) Nama lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
diletakkan di tengah tanpa diakhiri tanda baca.
e) Jarak spasi dari judul lampiran dan nama lampiran adalah 1,5
spasi.
f) Spasi dari nama lampiran dan isi lampiran adalah 1 spasi.
g) Pada halaman akhir lampiran dicantumkan nama dan tanda
tangan pejabat yang menetapkan Keputusan (sama dengan
format tajuk tangan Keputusan)
h) Contoh penulisan lampiran keputusan:

11
 POLRI DAERAH PAPUA LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KLINIK
RESOR MIMIKA TRIBRATA POLRES MIMIKA
KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA NOMOR : Kep/001/TKK/IX/2023
TANGGAL : SEPTEMBER 2020
TENTANG VISI, MISI, MOTO, TUJUAN
DAN TATA NILAI KLINIK TRIBRATA
POLRES MIMIKA

VISI, MISI, MOTO, TUJUAN DAN TATA NILAI

KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Ditetapkan di : Timika
Pada Tanggal : 24 September 2023
KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENATA NIP. 199105012019021007

12
2. RENCANA LIMA TAHUN KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

Rencana lima tahun Klinik Tribrata Polres Mimika disusun dan digunakan
sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada Pegawai Negeri pada
Polri, Keluarga, Purnawirawan serta masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan. Rencana lima tahun disusun sesuai dengan visi misi Klinik
Tribrata Polres Mimika dan didasarkan pada analisis kebutuhan pendirian Klinik
Tribrata Polres Mimika.
Dalam menyusun rencana lima tahun, Kepala Klinik bersama seluruh petugas
di Klinik melakukan analisis yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari
faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas A4 dengan
pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan penulisan
halaman disebelah kanan bawah. Sistematika Rencana Lima Tahun Klinik
Tribrata Polres Mimika, sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1. Keadaan Umum Klinik Tribrata Polres Mimika
2. Tujuan Penyusunan
BAB II KENDALA DAN MASALAH
1. Identifikasi keadaan dan masalah
2. Penyusunan Rencana
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
4. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA
BAB IV ANALISIS KINERJA
BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
1. Program Kerja dan kegiatan
2. Rencana Anggaran
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII Penutup

13
3. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah,
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan. Pedoman/panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Beberapa hal
yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan Keputusan
Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika untuk pemberlakuan.
b. Pedoman atau Panduan Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Klinik Tribrata Polres
Mimika.
c. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
3 tahun sekali.
Sistematika buku panduan/pedoman di Klinik Tribrata Polres Mimika sebagai
berikut:
1) Format Pedoman pengorganisasian unit kerja.
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambar Umum Klinik Tribrata Polres Mimika
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik Tribrata Polres
Mimika
BAB IV Struktur Organisasi Klinik Tribrata Polres Mimika
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan Kualifikasi Personel
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
BAB XII Penutup

2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman

14
 C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3) Format panduan pelayanan.

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
4. KERANGKA ACUAN TERKAIT PROGRAM/KEGIATAN (KAK)/TERM OF
REFERENCE (TOR)
Sistematika Kerangka Acuan yang dipakai di Klinik Tribrata Polres Mimika
adalah sebagai berikut:
I. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan, dan visi misi Klinik Tribrata Polres
Mimika
II. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. TUJUAN
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum

15
 adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
IV. DASAR HUKUM
Berisi dasar-dasar hukum program/kegiatan tersebut (Undang-Undang,
Keputusan Menteri dan Peraturan Menteri atau Keputusan Kapolri dll).
V. ANGGARAN
Anggaran Program/Kegiatan ini berasal dari PNBP, RM dll.
VI. SASARAN
Sasaran program/kegiatan adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran
Program/kegiatan menunjukkan hasil yang diperlukan untuk merealisasi
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program/kegiatan harus memenuhi
kriteria sebagai berikut:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/Tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran,
hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Efective:
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang
bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya
yang tersedia.
6) Sensitive:
Harus cukup flesibel dan
sensitive terhadap perubahan / penyesuaian pelaksanaan dan hasil
pelaksanaan kegiatan
7) Time specific:

16
 Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan,
triwulan, tahunan dsb)
Untuk Kerangka Acuan Program dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)/TOR
menggunakan Huruf Arial 12.
5. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP), (Lampiran 2)
Standar Operasional Prosedur(SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
a. Tujuan penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efesien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
b. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan di Klinik Tribrata Polres
Mimika
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Klinik Tribrata Polres Mimika memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya. Contoh : SOP Cuci Tangan, SOP
pemasangan infus.

c. Format SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

a) Format Baku SOP dibuat mengacu pada Panduan Tata Naskah
Dokumen Akreditasi FKTP POLRI
b) Prinsipnya adalah Format SOP yang digunakan dalam FKTP Polri,
termasuk Klinik Tribrata Polres Mimika harus seragam. Contohnya
sebagai berikut:

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

No. Dokumen : 003/SOP-RUJ/IX/2023
No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 24 September 2023
Halaman : 1/2
dr. AUDIO BHASKARA
KLINIK TRIBRATA
TITALESSY
POLRES Ttd PENATA
MIMIKA Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika NIP. 19910501201902
Jl. WR SUPRATMAN
1007

17
 c) Penjelasan :
(1) Margin kanan 1 cm, kiri 2 cm, atas 2 cm bawah 3 cm atau
dapat diseseuaikan dengan kebutuhan
(2) Judul di tulis dengan huruf capital arial 12 di bold atau
ditebalkan.
(3) Judul SOP harus berada dalam posisi centre
(4) Ukuran huruf dalam kolom SOP adalah arial 11 dan di bold dan
center
(5) Nama Klinik Tribrata Polres Mimika ditulis dengan huruf capital
arial dan di bold
(6) Nama Kepala Klinik Tribrata Polres mimika, pangkat ditulis
huruf capital
(7) Kepala Klinik ditulis dengan ukuran huruf arial 11, Jika SOP
disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat dengan menyertakan kop/heading
tanpa tanda tangan atau membuat catatan kaki di kanan
bawah
d. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur
7. Diagram alir (bila perlu)
8. Unit Terkait

Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Diberlakukan

e. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Polda/ logo Lemdik di sebelah kiri dan
sebelah kanan logo Satker/Dokkes/Klinik.

18
 1) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading dengan tanda tangan Kepala Klinik Tribrata Polres
Mimika hanya dicetak di halaman pertama;
b) Logo diletakan di sebelah kiri dan sebelah kanan.
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Klinik Tribrata Polres Mimika dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
Kesepakatan Penomoran SOP di Klinik Tribrata Polres Mimika:
(Nomor: tiga digit angka/SOP (singkatan dari Stendar
Operasional Prosedur) – (diberi tanda kurang (-) tanpa
spasi)RUJ (singkatan tiga huruf dari kerja yang sebelumnya
sudah ditentukan/Bulan angka Romawi/tahun penerbitan)
Contoh: Nomor: 001/SOP-RUJ/IX/2023
Nomor: 001/SOP-URM/IX/2023
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, menggunakan angka.Yang
digunakan pada saat Dokumen Re Akreditasi, Contoh: dokumen
revisi pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut setelah Keputusan
ditandatangani;
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5 untuk menjelaskan
halaman satu dari lima halaman);
f. Isi dari SOP adalah sebagai berikut :
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk/dalam…..”
3) Kebijakan: berisi keputusan Kepala Klinik yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan keputusan yang mendasari
SOP tersebut, Contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika
Kep/005/IX/PKP/2023 tentang Pelayanan Registrasi dan Rekam
medik.

19
 4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, (UU, Peraturan-peraturan, buku dll);
5) Alat dan Bahan: berisikan alat dan bahan yang digunakan dalam
proses langkah-langkah didalam SOP
6) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah petugas dalam melakukan kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu secara berurutan;
7) Unit terkait : berisi bagian-bagian yang terkait dalam proses langkah-
langkah didalam SOP
8) Dokumen terkait: berisi dokumen, buku maupun formulir yang
berhubungan dengan proses langkah-langkah didalam SOP.
9) Riwayat Perubahan Dokumen: berisi rekam perubahan dari SOP.
g. Pengelolaan SOP dilakukan oleh bagian data dan informasi.
h. Syarat penyusunan SOP :
1. Identifikasi kebutuhan, yaitu melihat apakah kegiatan yang dilakukan
sudah memiliki SOP atau belum :
a. Bila sudah memiliki SOP , maka perlu dinilai efektif atau tidak
b. Bila SOP belum ada, maka perlu dilakukan penyusunan SOP.
2. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh petugas yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim yang
ditunjuk oleh Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
3. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
4. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, bagaimana, kapan, dan mengapa.
5. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek harus jelas.
6. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dipahami.
7. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus

20
 mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

i. Proses Penyusunan SOP

1. SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan

penyusunan dokumen Klinik Tribrata Polres Mimika yang mengacu
pada Panduan Tata Naskah Dokumen Akreditasi FKTP Polri dan
Perakapolri No.7 tahun 2017 tentang Naskah Dinas Dan Tata
Persuratan Dinas Di Lingkungan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/petugas/unit kerja
yang ditunjuk oleh Kepela Klinik Tribrata Polres Mimika dengan
mekanisme sebagai berikut:
a) Pelaksana atau unit kerja menyusun SOP dengan melibatkan
unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/petugas/unit kerja yang telah ditunjuk
oleh Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika
c) Fungsi tim mutu/petugas/unit kerja Klinik Tribrata Polres Mimika
didalam penyusunan SOP adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki
SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan;
2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak
terjadi duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit;
3) Melakukan cek ulang terhadap SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika;
4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SOP :

(a) Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi,

dalam melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa
dilakukan dengan menggambarkan proses
pelayanan di unit kerja tersebut atau alur kegiatan
dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.

21
 (b) Untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut.
(c) Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui
berapa jumlah dan macam SOP yang harus
dibuat/disusun.
(d) Untuk melakukan identifikasi jumlah kebutuhan
minimal SOP yang harus ada, dapat dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi. SOP yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada.
(e) Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses pelayanan
di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap
yang harus ada di unit kerja tersebut;

5) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Klinik

Tribrata Polres Mimika

6) Agar dapat dipahami oleh pelaksana maka perlu dilakukan

sosialisasi dan pelatihan SOP jika diperlukan.

j. Tata Cara Penomoran SOP.

Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1. Semua SOP harus memiliki nomor dokumen;
2. Pemberian nomor mengikuti Panduan Tata Naskah Dokumen Klinik
Tribrata Polres Mimika.

k. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list.
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian

22
 kegiatan, untuk diingat, dikerjakan dan diberi tanda (check-
mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya:
a) Buat tabel daftar tilik;
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan dengan format
tertentu,
d) Lakukan uji coba,
e) Lakukan perbaikan daftar tilik,
f) Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam

langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Compliance rate (CR) = ∑ Ya X 100%

∑ (Ya + Tidak)

2. Evaluasi isi SOP.

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan minimal dua

tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,

23
 3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4) Adanya perubahan fasilitas
5) Jika terjadi pergantian Kepala Klinik Tribrata Polres
Mimika, SOP yang masih sesuai tidak perlu di revisi.

6. PERJANJIAN KERJA SAMA

Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang

suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.

B. PENYIMPANAN DOKUMEN / ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya

5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung. Apabila telah
melampaui 5 (lima) tahun, RM dapat dimusnahkan kecuali resume medis,
persetujuan tindakan, identitas bayi, hasil patologi anatomi dan laporan hasil
operasi dan anesthesia serta persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. Dokumen resep yang telah terlayani kecuali resep yang mengandung
psikotropika dan narkotika, dipelihara dan disimpan minimal 3 (tiga) tahun dan
dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS, dan
pasien asuransi swasta lain.
3. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian dilakukan dengan menggunakan
file folder masing-masing pegawai.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
5. Penyimpanan dokumen surat menyurat dan dokumen lain yang tidak
berhubungan dengan kegiatan tindak pidana hukum dapat dimusnahkan
setelah disimpan selama satu tahun, sejak dokumen tersebut diterima atau
dibuat oleh Klinik Tribrata Polres Mimika
6. Surat formulir dan dokumen lainnya yang dalam bentuk elektronik disimpan
minimal 25 tahun setelah tidak digunakan secara aktif.

24
C. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN
Dokumen sistem penataannya sesuai dengan jenis yang ada dan peyimpanannya
di masing-masing pelayanan, sedangkan rekaman/hasil pelaksanaan kegiatan
dimasukkan ke dalam file secara berurutan untuk memudahkan telusurnya.
Tata Cara Pengelolaan Dokumen:
1. Menetapkan petugas pengelola Dokumen;
2. Pengelola dokumen harus mempunyai seluruh arsip dokumen yang ada di
Klinik;
3. Dokumen yang dikelola meliputi: Keputusan, Renstra, Pedoman/Panduan,
Kerangka Acuan, SOP, Perjanjian Kerja Sama;
4. Pengelola dokumen membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi dokumen.

D. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK BUKAN PRODUK-

PRODUK HUKUM BERUPA SURAT ANTARA LAIN:
1. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
Penjelasan pengetikan:
a. Menggunakan Kopstuk Klinik Tribrata polres Mimika
b. Surat undangan ditandatangani oleh Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika
c. Menggunakan Kertas A4 atau F4, disesuaikan dengan kebutuhan
d. Nomor, klarikasi, Lampiran dan Perihal diketik di sebelah kiri, dibawah
kop surat undangan.
e. Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat diketik di sebelah
kanan atas sejajar dengan kop surat baris kedua /terakhir.
f. Kata ”Kepada” dan sejajar dengan Kata Perihal.
g. Kata Yth. diikuti dengan nama, alamat yang dikirimi surat (jika
diperlukan).
h. Bagian akhir surat undangan terdiri dari tempat atau wilayah serta
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama jelas
(dengan pangkat dan NIP, dengan gelar).
i. Stempel Klinik Tribrata Polres Mimika.
j. Tembusan jika diperlukan.

25
 k. Pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada
lampiran.

2. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya dalam
bentuk dokumentasi (narasi, foto, video, audio). Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.

3. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

4. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
Penjelasan :
a. Penulisan notulen diketik dengan huruf KAPITAL dan di BOLD, dan
diletakkan di tengah surat.
b. Dibawah tulisan “NOTULEN” diberi garis bawah.
c. Isi dari Kesepakatan sebelumnya, Pembahasan, Tanya jawab dan
Kesimpulan disesuaikan dengan banyaknya yang akan ditulis.
d. Pembuat Notulen adalah Sekretaris atau yang petugas yang diberi
tanggung jawab untuk menuliskan notulen dan ditandatangani oleh si
pembuat notulen beserta ketua rapat.
5. Dokumen, Surat Keterangan dan Formulir Dalam Pelayanan
Kesehatan
Dalam pemberia pelayanan Kesehatan Klinik Tribrata polres Mimika
memerlukan dokumen, surat keterangan dan formulir yang dibutuhkan
dalam menunjang kegiatan tersebut. Dokumen, Surat keterangan da
Formulir tersebut diantara yaitu Formulir Rekam Medis, Formulir
pemeriksaan penunnjang, Formulir dan dokumen pelayanan kefarmasian
serta Surat Keterangan hasil pemeriksaan dokter menggunakan huruf arial
ukuran 12 atau dapat menyesuaikan dengan kebutuhan. Bentuk format

26
 dokumen, surat keterangan dan formulir terlampir didalam lampiran.
6. Dokumen Lainnya
Apabila dibutuhkan dokumen atau formulir lainnya (Surat Tugas,
Surat Undangan,Surat Keterangan, Surat Melaksanakan tugas, Surat
Rekomendasi dan surt lainnya yang merupakan tata naskah Klinik Tribrata
Polres Mimika) menggunakan huruf arial dengn ukuran 12 atau mengacu
pada peraturan lainnya yang berlaku.

27
 BAB IV
PENUTUP

Penyelenggaraan Panduan Tata Naskah Dokumen Klinik Tribrata Polres

Mimika merupakan bentuk pembinaan administrasi sebagai komunikasi antara pihak
yang terkait. Disiplin untuk taat pada ketentuan yang ada dalam Panduan Tata
Naskah Dokumen Klinik Tribrata Polres Mimika oleh para pengguna dan pelaksana
sangat berpengaruh terhadap keberhasilan di dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di lingkungan Klinik Tribrata Polres Mimika.
Dalam penyusunan dokumen Akreditasi diperlukan komitmen Kepala Klinik
Tribrata Polres Mimika dan petugas Klinik Tribrata Polres Mimika. Dengan
tersusunnya Panduan Tata Naskah Dokumen Klinik Tribrata Polres Mimika diharapkan
dapat membantu petugas Klinik Tribrata Polres Mimika untuk menyiapkan dokumen
yang diperlukan.

Timika, September 2023

KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENATA NIP. 199105012019021007

28
 POLRI DAERAH PAPUA LAMPIRAN TATA NASKAH
RESOR MIMIKA DOKUMEN KLINIK TRIBRATA
KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA POLRES MIMIKA

CONTOH FORMAT DOKUMEN DAN FORMULIR

KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA
1. Surat Keputusan
POLRI DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

NOMOR : Kep/001/TKK/IX/2023

TENTANG
VISI, MISI, MOTO, TUJUAN DAN TATA NILAI
KINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

Menimbang : a. bahwa kegiatan penyelenggara ……………………………………;

b. bahwa untuk mencukupi sebagaimana dimaksud pada
konsideran
a,………………………………………………………………………...;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor .…………………………………………….;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ………………………………;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

TENTANG ………………………………………………………………..

Kesatu : ……………………………………………………………………………..

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak …………………………………….

Ditetapkan di : Timika
Pada Tanggal : September 2023
KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENATA NIP. 199105012019021007

29
 POLRI DAERAH PAPUA LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KLINIK
RESOR MIMIKA TRIBRATA POLRES MIMIKA
KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA NOMOR : Kep/001/TKK/IX/2023
TANGGAL : SEPTEMBER 2023
TENTANG VISI, MISI, MOTO, TUJUAN
DAN TATA NILAI KLINIK TRIBRATA
POLRES MIMIKA

VISI, MISI, MOTO, TUJUAN DAN TATA NILAI

KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Ditetapkan di : Timika
Pada Tanggal : September 2023
KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENATA NIP.199105012019021007

30
 2. Standar Operasional Prosedur (SOP)

PEMELIHARAAN SARANA YANG TERSEDIA

DI KLINIK
No. Dokumen : 003/SOP-SDP/IX/2023
No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 24 September 2023
Halaman : 1/2
KLINIK TRIBRATA
dr. AUDIO BHASKARA
POLRES
Ttd TITALESSY
MIMIKA
Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika PENATA NIP.
Jl. WR SUPRATMAN
199105012019021007
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur
7. Unit terkait
8. Dokumen terkait

Halaman selanjutnya (tanpa kolom nama klinik, tandatangan dan nama Pejabat)

PEMELIHARAAN SARANA YANG TERSEDIA

DI KLINIK
No. Dokumen : 003/SOP-SDP/IX/2023
No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 24 September 2023
Halaman : 2/2

Riwayat perubahan dokumen

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Diberlakukan

31
 3. Standar Tilik Standar Operasional
PEMELIHARAAN SARANA YANG TERSEDIA DI
KLINIK
No. Dokumen : 003/SOPSDP/IX/2023
No. Revisi : 000
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : 24 September 2023
Halaman : 2/2
KLINIK TRIBRATA dr. AUDIO BHASKARA
POLRES TITALESSY
Ttd
MIMIKA PENATA NIP.
Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika
JL. WR SUPRATMAN 199105012019021007

Unit
Nama Petugas
Tgl. Pelaksanaan

No Prosedur / Langkah kegiatan Ya Tidak

1
2
3
4
5
Total

Halaman selanjutnya (tanpa kolom nama klinik, tandatangan dan nama Pejabat)

32
 PEMELIHARAAN SARANA YANG TERSEDIA
DI KLINIK
No. Dokumen : 003/SOP-SDP/IX/2023
No. Revisi : 0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : 24 September 2023
Halaman : 2/2

No Prosedur / Langkah kegiatan Ya Tidak

1
2
3
4
5
Total

∑
Complicate Rate (CR) = ∑ x 100
( )
Complicate Rate (CR) = ………%

Timika,………………………
Pelaksana Auditor

……………………………….

33
4. Perjanjian Kerja Sama
a. Perjanjian Kerja Sama Dengan Instansi Tertentu

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA
DENGAN
………………………………….
TENTANG
……………………………

No Surat:
Nomor :

Pada hari ini ……. tanggal ……… bulan ……….. tahun…………, bertempat di
Mimika, antara pihak-pihak yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama : dr. Audio Bhaskara Titalessy

Jabatan : Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika
Alamat : Jl. WR Supratman, Mimika, 99910

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….

Bertindak untuk dan atas nama………………………….. Selanjutnya disebut

sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya

disebut “perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
pasal-pasal di bawah ini:

PIHAK- I PIHAK- II

34
 PASAL 1
……………………… (judul pasal)

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……… (isi pasal)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA KLINIK TRIBRATA …………………………….
POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY ……………………………….

PENATA NIP 199105012019021007

PIHAK- I PIHAK- II

35
 b. Perjanjian Kerja Sama dengan Individu

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

DENGAN
…………………………………….
TENTANG
………………………………………
Nomor : /IX/ 2023/ Siedokkes
Nomor : ………………………..

Pada hari ini ……… tanggal ……….. bulan ……… tahun…………… , kami yang
bertandatangan di bawah ini:

1. dr Audio Bhaskara Titalessy selaku Kepala Klinik Tribrata Polres Mimika, yang
berkedudukan di Jl WR Supratman Timika dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. ……………. selaku Kepala ………….. yang berkedudukan di Jl. …., Kabupaten

Mimika, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sarma disebut
sebagai PARA PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan:

- Bahwa, PIHAK PERTAMA adalah suatu bidang pelayanan yang melakukan kegiatan
usaha dalam bidang jasa pelayanan kesehatan.
- Bahwa, PIHAK KEDUA adalah penyedia layanan …………...
- Bahwa, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama dalam hal
………….
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan
perjanjian Kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

……………………………………………………………………………………………(isi pasal)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA KLINIK TRIBRATA ....…………………….
POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY …………………………

PENATA NIP 199105012019021007
PIHAK- I PIHAK- II

36
 5. Surat Undangan

POLRI DAERAH PAPUA

RESOR MIMIKA
KLINIK TRIBRATA POLRES MIIMIKA Timika,………………

Nomor : B/ /XI/2023
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada
Yth. ……………………………..
di
Tempat

1. Rujukan surat : ……………………………………………………………………….

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, …………………………………...
a. Hari / tanggal : ………………………….
b. Pukul : ………………………….
c. Tempat : ………………………….
d. Acara : ………………………….
3. Demikian untuk ………………………………..

Timika, ……………….
KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

dr AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENATA NIP. 199105012019021007

Tembusan
1. ………………..
2. ………………..
3. ………………..

37
6. Laporan

POLRI DAERAH PAPUA

RESOR MIMIKA
KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

LAPORAN
(JUDUL)
………………………………………………………………….
A. PENDAHULUAN
a. Umum :
b. Maksud dan Tujuan :
c. Ruang Lingkup dan Tata Urut :
d. Dasar :
B. PELAKSANAAN TUGAS :
C. HASIL YANG DICAPAI :
D. KESIMPULAN DAN SARAN :
E. PENUTUP :

Timika, ……………….
KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

dr AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENATA NIP. 199105012019021007

38
7. Daftar Hadir Pertemuan/Rapat
POLRI DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

NO NAMA ASAL INSTANSI TANDA TANGAN

1
2
3
Dst

39
8. Notulen
POLRI DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

NOTULEN

Kegiatan : ………………….
Hari/Tanggal : ………………….
Waktu Rapat : ………………….
Susunan Acara :
1. Arahan Kepala Klinik
2. Diskusi
3. Penutup
Pimpinan Rapat
Ketua : …………………
Notulen : …………………
Peserta : …………………

Kegiatan Rapat
1. Kesepakatan sebelumnya
2. Pembahasan
3. Tanya jawab
4. Kesimpulan
5. Rencana tindak lanjut

Mengetahui,
(Jabatan)
Ketua Rapat Pembuat Notulen

(…………………) (………………..)

40
9. Dokumen, Surat Keterangan dan Formulir Dalam Pelayanan Kesehatan
a. Dokumen rekam medis
1) Sampul (cover) luar

41
2) Sampul (cover) dalam

42
3) Formulir pengkajian data umum pasien dan persetujuan umum

43
4) Formulir pengkajian awal dan gigi

44
45
46
5) Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)

47
6) Formulir informasi dan persetujuan-penolakan Tindakan

48
49
7) Formulir persetujuan-penolakan Tindakan

50
8) Monitoring status fisiologi pasien

51
9) Formulir rujukan internal

52
10) Formulir monitoring pasien selama rujukan

53
b. Dokumen pelayanan laboratorium
1) Formulir permintaan pemeriksaan penunjang dan Tindakan

54
2) Formulir hasil pemeriksaan laboratorium hematologi

55
3) Formulir hasil pemeriksaan laboratorium kimia klinik

56
4) Formulir hasil pemeriksaan parasitologi

57
5) Formulir hasil pemeriksaaan laboratorium urinalisis

58
6) Formulir hasil pemeriksaan laboratorium imunoserologi

59
7) Formulir hasil pemeriksaan narkoba

60
8) Formulir hasil pemeriksaan swab antigen covid-19

61
c. Dokumen pelayanan kefarmasian
1) Formulir resep obat
Tampak depan

62
Tampak belakang

63
2) Formulir salinan resep obat

64
3) Etiket obat

65
4) Kartu stok obat

66
d. Surat keterangan yang dikeluarkan oleh dokter
1) Surat keterangan sehat

67
2) Surat keterangan istirahat

68
3) Surat keterangan berobat

69
4) Surat keterangan tidak buta warna

70
5) Surat keterangan sehat untuk penggunaan surat izin mengemudi

71
6) Surat kesehatan nikah dinas
Perempuan

72
Laki-laki

73
7) Surat hasil pemeriksaan untuk pemeriksaan tahap II

74
75
76
10. Sampul (Cover) Judul Dokumen

POLRI DAERAH PAPUA

RESOR MIMIKA
KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

Jl. WR. Supratman, Mimika, 99910

77
Penjelasan sampul (cover) judul dokumen:
1. Huruf yang dipakai adalah Huruf Kapital Arial dan di Bold
2. Ukuran huruf judul adalah 16
3. Spasi judul 1,5 spasi
4. Judul dari isi di ketik diatas dan di Tengah margin
5. Logo seksi Kedokteran dan Kesehatan diletakkan di Tengah kertas dan seimbang
6. Ukuran logo 4x6
7. Pada bagian bawah di tulis nama Klinik Tribrata Polres Mimika dan Alamat
8. Huruf pada bagian bawah adalah huruf Kapital Arial dan di Bold 14
9. Spasi tulisan bagian bawah 1,5 spasi

Ditetapkan di : Timika
Pada tanggal : September 2023
KEPALA KLINIK TRIBRATA POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENATA NIP. 199105012019021007

78