KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENERIMA BOS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Madrasah …………………………… menyatakan tidak

menerima BOS untuk Semester II tahun Anggaran 2016 dikarenakan :
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
dan kami sanggup untuk memenuhi kebutuhan anggaran kami dan tidak akan
mempengaruhi terhadap proses pendidikan siswa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 15 September 2016

Mengetahui
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

Materai
6000

______________________ ____________________
Nip.