PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMANJAYA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Tamanjaya Kecamatan Ciemas Telp/WA : 0852-8323-9218
e-mail : pkmtamanjaya@yahoo.co.id Kode Pos 43177

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryanti S.Kep.Ners
Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 10 Desember 1992
Alamat : Kp Waspada 002/003 Desa Karangmekar Kec. Cimanggu Kab.
Sukabumi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktek
yang beralamat di Kp Cibanteng 005/005 Desa Cibenda Kec. Ciemas Kab. Sukabumi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Sukabumi, 8 Juli 2022

Hormat Saya

SURYANTI