PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

KECAMATAN PONDOK TINGGI

DESA LA\ilAFIG AGUNG

Jl.Sriwijaya RT .05 Ds* Lrwang Agurg Kodr Fos 37112

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 40{lf 97 fLA- Iil DAM

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lawang Agung Kecamatan Pondok Tinggi
Kota Sungai Penuh, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama JUHANA ISMA

Tempat/Tgl.Lahir Garut.llJanuaril968
Agama Islam
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat RT. 05 Dusun Terandam I Desa Lawang Agung
Kecamatan Pondok Tinggi Kota Sungai Penuh

Nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Lawang Agung Kecamatan Pondok Tinggr Kota Sungai
Penuh. Nama tersebut diatas menurut pengamatan kami adalah Keluarga Miskinl Tidak Mampu dan
mempunyai tanggungan sebagai berikut :

NO NA1\&{ UMUR PEI(ERJA*A.I{ HUBUNGAN

I SRI ruWITA 43 Thn Ibu Rumah Tangga Istri

Z DEWI PUSPITA SARI 20 Thn Mahasiswi Anak
J ROBBY PRANATA 16 Thn Pelajar Anak

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : BEASISWA An. DEVI PASPITASa.RL

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan uutuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Lawang Aguag