PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Alamat :Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp. (0265) 2641710
Email: dskarangbenda@gmail.com
PARIGI 46393

Nomor : 002/Ds-2002/IV/2024 Karangbenda, 02 April 2024

Sifat : Segera
Lampira : 1 (satu) berkas Kepada :
n : Laporan Orang Hilang Yth. BPBD Kabupaten Pangandaran
Hal di
Tempat

Assalamualikum Wr.Wb
Disampaikan dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini kami
Kepala Desa Karangbenda, Kecamatan Parigi, Kabupaten
Pangandaran, menerangkan dengan sebenarnya bahwa warga kami yang
bernama :
Nama : SARIP
NIK : 3207240803300001
Tempat Tgl.Lahir : 08 – 03 – 1930
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Dusun Pamagangan RT.04 RW.013 Desa Karangbenda
Kec.Parigi – Kab. Pangandaran
Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Karangbenda,
Kecamatan Parigi, Kabupaten Pangandaran, dan sesuai dengan laporan
kehilangan yang kami terima dari keluarga yang bersangkutan, bahwa pada :

Hari : Senin
Tanggal : 01 April 2024
Tempat : Perbatasan Dusun Karangjaya dan Dusun
Pamagangan
Kronologi : Saudara Sarip Meninggalkan Rumah Pada tanggal
01 April 2024 sekitar 10.00 WIB dan belum pulang
sampai laporan berita ini di buat.

Demikian Surat Laporan Kehilangan ini kami buat dengan keadaan yang
sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Me Karangbenda , 02 April 2024

CAMAT KEPALA DESA KARANGBENDA
 KASIH SENJAYA,S.TP.
Photo copy KTP Orang Hilang