PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMPER TENGAH
JL. Lamper Tengah Gg. XV, Lamper Tengah
Kecamatan Semarang Selatan Telp. (024) 8444808
E-mail : lampertengahpuskesmas@gmail.com

HASIL FMEA UPTD PUSKESMAS LAMPER TENGAH

N PROSE POTENSIA POTENSIA SEVERIT POTENSIA OCCURA CURRENT DETECTI RPN

O S L L FAILURE Y L CAUSES NCE CONTROL ON
FAILURE EFFECT
MODES
1. BP Kesalahan Kesalahan 2 Petugas 2 Segera 3 12
Umum dalam dalam rujuk kurang teliti menghubungi
memilih eksternal saat pasien yang
poli saat memilih poli bersangkutan
rujuk ke RS , kemudian
mengganti
rujukan
dengan poli
yang sudah
benar
 RUJUKAN EKSTERNAL

No. Kode : 125/SPO/III/2022

No. Revisi : -
SOP
Tgl. Terbit : 2 Maret 2022
Halaman : 1 dari 3
PUSKESMAS
LAMPER
dr. Aprilia Mahatmanti
NIP.19790406 200904 2 003
TENGAH

1. Pengertian Rujukan eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-

unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal
(dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap)
maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum
daerah).
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah rujukan eksternal.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Lamper Tengah Nomor
072/SK/III/2022 tentang Layanan Klinis
4. Referensi -
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
3. Petugas melakukan anamnesa dan melakukan
pemeriksaan Tanda vital ,
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dan
anamnesa dalam form Rekam Medis
5. Petugas mengarahkan pasien ke Dokter.
6. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
7. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien
dikirim ke penunjang diagnostik ( Laboratorium)
8. Dokter menegakkan diagnosa,
9. Apabila perlu tindakan medis, dokter dan petugas
melakukan tindakan medis
10. Apabila pasien memerlukan obat, dokter memberikan
resep
11. Apabila perlu dirujuk, Dokter membuat surat rujukan
ke RS sesuai dengan penanganan tindak lanjut
pasien
 RUJUKAN EKSTERNAL

No. Kode : 125/SPO/III/2022

No. Revisi : -
SOP
Tgl. Terbit : 2 Maret 2022
Halaman : 1 dari 3
PUSKESMAS
LAMPER
dr. Aprilia Mahatmanti
NIP.19790406 200904 2 003
TENGAH

12. Apabila pasien faskesnya di Puskesmas Lamper

Tengah, maka tawarkan pasien hendak ke RS mana
sesuai adwal yang tersedia di sistem rujukan.
13. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
14. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
15. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien
atau keluarga pasien
16. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah
diberi penjelasan, petugas meminta kepada pasien /
keluarga untuk menandatangani pernyataan
penolakan.
7. Hal-hal yang Kegiatan yang dilaksanakan tidak sesuai dengan
perlu prosedur akan berpengaruh terhadap kualitas pelayanan.
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Ruang KIA
4. Ruang MTBS
 RUJUKAN EKSTERNAL

No. Kode : 353/SPO/III/2023

No. Revisi : -
SOP
Tgl. Terbit : 27 Maret 2022
Halaman : 1 dari 3
PUSKESMAS
LAMPER
dr. Aprilia Mahatmanti
NIP.19790406 200904 2 003
TENGAH

1. Pengertian Rujukan eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-

unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal
(dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap)
maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum
daerah).
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah rujukan eksternal.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Lamper Tengah Nomor
031/SK/III/2023 tentang Layanan Klinis
4. Referensi -
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
3. Petugas melakukan anamnesa dan melakukan
pemeriksaan Tanda vital ,
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dan
anamnesa dalam form Rekam Medis
5. Petugas mengarahkan pasien ke Dokter.
6. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
7. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien
dikirim ke penunjang diagnostik ( Laboratorium)
8. Dokter menegakkan diagnosa,
9. Apabila perlu tindakan medis, dokter dan petugas
melakukan tindakan medis
10. Apabila pasien memerlukan obat, dokter memberikan
resep
11. Apabila perlu dirujuk, Dokter membuat surat rujukan
ke RS sesuai dengan penanganan tindak lanjut
pasien
 RUJUKAN EKSTERNAL

No. Kode : 353/SPO/III/2023

No. Revisi : -
SOP
Tgl. Terbit : 27 Maret 2022
Halaman : 1 dari 3
PUSKESMAS
LAMPER
dr. Aprilia Mahatmanti
NIP.19790406 200904 2 003
TENGAH

12. Apabila pasien faskesnya di Puskesmas Lamper

Tengah, maka tawarkan pasien hendak ke RS mana
sesuai adwal yang tersedia di sistem rujukan.
13. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
14. Petugas memastikan kembali kepada dokter poli
mana yang akan dituju oleh pasien.
15. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
16. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien
atau keluarga pasien dan memastikan ulang identitas
pasien, sekaligus RS dan poli yang dituju.
17. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah
diberi penjelasan, petugas meminta kepada pasien /
keluarga untuk menandatangani pernyataan
penolakan.
7. Hal-hal yang Kegiatan yang dilaksanakan tidak sesuai dengan
perlu prosedur akan berpengaruh terhadap kualitas pelayanan.
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Ruang KIA
4. Ruang MTBS

9. Rekam Histori

Tanggal mulai
No Halaman Yang Dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1
2