PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT

YAYASAN PRAPANCA BERKAH HUSADA

Nomor 11.

-- Pada hari ini, Rabu, 20 Desember .

--- Telah menghadap pada saya, .. , Sarjana Hukum,

Notaris di . , dengan hadirnya saksi-saksi -

yang tersebut dibahagian akhir akta ini dan dikenal oleh -----

saya, Notaris. -----------------------------------------------

1. Nyonya

2. Tuan

-- Menurut keterangan mereka dalam hal ini masing-masing -----

bertindak dalam menjalankan jabatannya tersebut diatas, ---

demikian mewakili YAYASAN ………

berkedudukan dan berkantor pusat di .

yang anggaran dasarnya didirikan dengan Akta --------------

tertanggal 6 (enam), bulan 3 (Maret), tahun 2010 ----------

(duaribu sepuluh) Nomor 10, yang dibuat dihadapan ---------

saya, Notaris dan telah memperoleh pengesahan/- -----------

persetujuan dari yang berwenang berdasarkan Surat ---------

Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik ----

Indonesia tertanggal 25 (duapuluh lima), bulan 6 ----------

(Juni), tahun 2010 (duaribu sepuluh) ----------------------

Nomor : AHU-2554.AH.01.04.Tahun 2010. ---------------------

-- demikian berdasarkan kuasa rapat yang tercantum dalam --

Notulen Rapat Yayasan .

Berkedudukan di .

yang dibuat dibawah tangan dan bermeterai cukup, ----------

 tertanggal 11 (sebelas), bulan 11 (Nopember), tahun -------

2010 (duaribu sepuluh) yang dilekatkan pada minuta --------

akta ini, selaku kuasa dari dan oleh karena itu untuk -----

dan atas nama Rapat Yayasan ..

tersebut. -------------------------------------------------

Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris. -------------------

Para penghadap yang bertindak dalam kedudukannya tersebut ----

diatas menerangkan lebih dahulu hal-hal sebagai berikut : ----

- bahwa pada hari Kamis, tanggal 11 (sebelas), bulan 11 ------

(Nopember), tahun 2010 (duaribu sepuluh) bertempat di ------

Kantor Yayasan, Jalan .

- bahwa dari rapat itu dibuat Notulen Rapat tertanggal 11 ----

(sebelas), bulan 11 (Nopember), tahun 2010 (duaribu --------

sepuluh) yang ditanda tangani oleh Ketua Rapat serta -------

segenap organ Yayasan yang terdiri dari Pembina, Pengurus --

dan Pengawas Yayasan dan diserahkan kepada saya, Notaris ---

untuk dilekatkan pada minuta akta ini seperti yang ---------

disebutkan dimuka ; ----------------------------------------

- bahwa rapat tersebut dihadiri oleh seluruh organ yayasan ---

yang terdiri dari Pembina, Pengurus dan Pengawas Yayasan ---

serta undangan Rapat ; -------------------------------------

- bahwa oleh karenanya rapat ini adalah sah dan dapat --------

mengambil keputusan yang mengikat Yayasan sesuai dengan ----

ketentuan yang ditetapkan dalam anggaran dasar Yayasan ; ---

- bahwa acara rapat tersebut adalah : ------------------------

- Penambahan Susunan Pengurus Yayasan. ---------------------

- bahwa semua keputusan telah diterima baik oleh Rapat -------

dengan suara bulat ; ---------------------------------------

- bahwa para penghadap diberi kuasa oleh Rapat untuk ---------

menyatakan keputusan-keputusan Rapat tersebut dalam suatu --

 Akta Notaris ; ---------------------------------------------

- bahwa sekarang ini para penghadap hendak menuangkan --------

keputusan-keputusan rapat tersebut sebagai berikut : -------

- Mengangkat terhitung mulai tanggal hari ini Tuan ..

dan Tuan tersebut masing-masing dan berturut- ----

turut selaku Ketua II dan Ketua III dari Yayasan .

sehingga dengan demikian susunan Pengurus Yayasan terhitung

sejak ditutupnya rapat ini adalah sebagai berikut : --

a. PEMBINA : ---------------------------------------------

- Ketua ---- : Tuan ………. tersebut. ------------------

- Anggota -- : Tuan …………… SIDDIQ tersebut. -------------

b. PENGURUS : --------------------------------------------

- Ketua Umum : Nyonya …. , Sarjana Hukum tersebut. ---

- Ketua I ---: Tuan ….. tersebut. -----------

- Ketua II --: Tuan .. tersebut. -----------------

- Ketua III -: Tuan … tersebut. -----------------

- Sekretaris : Tuan … tersebut. ---

- Bendahara -: Tuan tersebut. -------------

C. PENGAWAS : --------------------------------------------

- Ketua -----: Nyonya tersebut . ---------------

- Anggota ---: Tuan …. tersebut. ----------

----------------------- DEMIKIAN AKTA INI --------------------

-- Dibuat dan diresmikan di Surabaya, pada hari dan tanggal --

seperti tersebut diatas dengan dihadiri oleh saksi-saksi : ---

1..

2..

-- Setelah akta ini oleh saya, Notaris dibacakan kepada ------

penghadap dan para saksi tersebut, maka segera akta ini ------

ditanda tangani oleh para penghadap, para saksi dan saya, ------

Notaris. -----------------------------------------------------
-- Dilangsungkan dengan ..

-- Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna. -----

DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN YANG SAMA BUNYINYA