BERITA ACARA MUTUAL CHEK 0%

NAMA KEGIATAN : ..................................................................................................

LOKASI PEKERJAAN : ..................................................................................................
PENYEDIA PEKERJAAN KONSTRUKSI : ..................................................................................................
NILAI KONTRAK : Rp. ............................................................................................
NOMOR : ..................................................................................................
TANGGAL KONTRAK : ..................................................................................................
SUMBER DANA : APBD PROVINSI BANTEN
TAHUN ANGGARAN : ..................................................................................................

Pada hari ini Tanggal ....................................... bulan ..............................

tahun ......................................, kami Panitia Pemeriksa/ Peneliti Kontrak yang dibentuk berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman Provinsi Banten selaku Pengguna
Anggaran dengan Nomor : ....................................................... tanggal .................................................,
bersama-sama telah melaksanakan Mutual Chek Awal 0%,
Pekerjaan ..................................................................................... Lokasi .........................................
dengan hasil Berita Acara Mutual Chek Awal 0% sebagai berikut:

1. Mutual Chek Awal 0% ini dibuat dengan pertimbangan dan pada Syarat Umum Kontrak
Tentang Pelaksanaan, Penyelesaian, Addendum dan Pemutusan Kontrak;
2. Nilai Kontrak tidak terjadi perubahan (tetap);
3. Perincian Perubahan Daftar Kuantitas dan Harga MC 0% (terlampir)
4. Volume sebagai berikut:

VOLUME
NO URAIAN PEJERJAAN SATUAN KETERANGAN
KONTRAK MC 0%
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 TETAP
2 BERTAMBAH
3 BERKURANG
Dst
II PEKERJAAN ...........
A. Pekerjaan Tanah
1
2
3
Dst ......
B. ..............
1
2
3
4
Dst ..........
C. ..............
1
2
3
4
Dst ..........
Demikian Berita Acara hasil perhitungan Mutual Chek 0% terjadi tambah/ kurang pada pekerjaan
diatas.

Serang, .................................., 20......

PANITIA PEMERIKSAAN/PENELITI KONTRAK
PADA KEGIATAN
PENGEMBANGAN DAN PENGELOLAAN JARINGAN IRIGASI, RAWA
DAN JARINGAN PENGAIRAN LAINNYA
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN PERMUKIMAN
PROVINSI BANTEN

PENYEDIA JASA KONSTRUKSI

CV/PT. 1. Nama ( ............................. )
NIP. Ketua

( .............................. )
Direktur

KONSULTAN PENGAWAS
CV/PT. 1. Nama ( ............................. )
NIP. Ketua

( .............................. )
Team Leader

DISETUJUI OLEH:
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN KEPALA SEKSI PERENCANAAN TEKNIS
KEGIATAN (PPTK) DINAS SUMBER DAYA AIR DAN PERMUKIMAN
PROVINSI BANTEN

( ................................. ) ( ................................. )
NIP. ................................ NIP. ................................

MENGETAHUI
KEPALA BIDANG IRIGASI
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN PERMUKIMAN
PROVINSI BANTEN
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

( ..................................... )
NIP. .................................