Lampiran X

BERITA ACARA PLENO PENETAPAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI

DAN WAWANCARA CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat

Panwaslu Kecamatan………..* / Kelurahan /Desa…………….** ,Panwaslu
Kecamatan………..*, Panwaslu Kecamatan melakukan penilaian terhadap
pelaksanaan seleksi Administrasi dan wawancara terhadap calon anggota
Pengawas TPS Kelurahan/Desa..........….*
Hasil wawancara tersebut dituangkan dalam Formulir BA dibawah ini:

ASPEK PENILAIAN
Kemampuan komunikasi dan kerja
Integritas diri, komitmen dan

Kualitas kepemimpinan dan

Pengetahuan muatan lokal

kemampuan berorganisas

Klarifikasi tanggapan dan

masukan masyarakat
Pengetahuan Pemilu

No Penilian
TPS Nama
(baik/buruk) (total)
sama tim
motivasi

Terbukti Tdk
20% 30% 20% 20% 10%
Terbukti
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
dst…
1.
2.
3.
4.
dst…
1.
2.
dst...
3.
4.
 dst…

Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan

semestinya.
Tanggal/bulan/tahun

PANWASLU KECAMATAN…….*

1………………………….
2………………………….
3………………………….

Catatan: ***Coret yang tidak perlu