Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny “I” Dengan

Kasus Episiotomi “Post Partum” Di Ruang Teratai UPT RSUD Arifin

Nu’mang Kab. Sidenreng Rappang

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
a. Episiotomi adalah insisi dari perineum untuk
memudahkan persalinan dan mencegah rupture perineum
totalis
b. Episiotomi adalah insisi pada peritoneum yang dapat
dibuat digaris tengah atau dapat mulai garis tengah
diarahkan ke lateral dan kebawah menjauhi rectum
c. Episiotomi adalah insisi pada perineum untuk
memperbesar mulut vagina

Pendapat para ahli diatas dapat disimpulkan bahwa,

episiotomi adalah tindakan insisi perineum untuk memperlebar
jalan lahir sehingga memudahkan proses melahirkan.

2. Pembagian Derajat Robekan Episiotomi

Bobak (2004, p346) Laserasi pada episiotomi
diklasifikasikan berdasarkan kedalaman robekan:
a. Derajat Pertama adalah robekan mencapai kulit dan
jaringan penunjang superfisial sampai ke otot
b. Derajat Dua adalah robekan mencapai otot-otot perineum
c. Derajat Tiga adalah robekan berlanjut ke otot sfingter ani
d. Derajat Empat adalah robekan sampai mencapai dinding
rectum anterior
3. Tujuan tindakan Episiotomi
a. Mempercepat persalinan dengan memperlebar jalan lahir
lunak.
b. Mengendalikan robekan perineum untuk memudahkan
menjahit
 c. Menghindari robekan perineum spontan
d. Memperlebar jalan lahir pada tindakan persalinan

pervagina Pertimbangan Melakukan Episiotomi:

a. Pada waktu puncak his dan saat pasien meneran

b. Perineum sudah tipis
c. Lingkar kepala pada perineum sekitar 5 cm
4. Jenis Episiotomi
a. Insisi
Mediolateral
Keuntungan :
1) Resiko pelebaran sfingter anal rendah
2) Menghindari kerusakan pada kelenjar Bartholin
3) Mudah dilakukan
4) Pada dasarnya mudah untuk

diperbaik Kerugian :

1) Memakan waktu agak lama unutk memperbaiki

2) Lama sembuhnya
3) Darah yang hilang lebih banyak
4) Nyeri pasca bedah lebih hebat
b. Insisi Median
Keuntungan :
1) Proses penyembuhan lebih cepat
2) Mudah dilakukan
3) Mudah diperbaiki
4) Area tengah pada perineum mengandung sedikit
pembuluh darah, sehingga perdarahan lebih sedikit
5) Memar berkurang
6) Senggama dapat dilakukan lebih awal daripada
maternal yang menjalani episiotomi mediolateral
 Kerugian :

1) Pelebaran insisi bagian tengah dapat meluas ke

sfingter anal
c. Insisi bentuk
J Keuntungan
:
1) Menghindari bahaya terkenanya sfingter
anal Kerugian :
1) Lebih sulit dilakukan
2) Lebih sulit diperbaiki

B. Konsep Dasar Post Partum

1. Pengertian Post Partum
a. Masa Nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai
dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali
seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu
b. Masa Nifas atau puerperium adalah masa 6 minggu setelah
persalinan ketika saluran reproduksi kembali ke keadaan
tidak hamil. Segera setelah persalinan, uterus mengecil
sampai ketinggian di bawah pusar. Pada 2 minggu setelah
persalinan, uterus tidak lagi teraba di atas simfisis. Pada
minggu ke 6 uterus telah kembali ke ukuran tidak hamil
c. Massa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus
selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu, akan tetapi
seluruh alat genetalia baru pulih kembali seperti sebelum
hamil dalam waktu 3 bulan.

Berdasarkan beberapa pengertian diatas, dapat disimpulkan

bahwa post partum merupakan masa selama kurang lebih 6
minggu setelah kelahiran bayi kemudian tubuh dan organ-
organ mulai beradaptasi kembali pada keadaan sebelum hamil.
2. Pembagian Post Partum
Masa Nifas terbagi menjadi 3 tahapan, yaitu:
a. Puerperium Dini yaitu kepulihan dimana ibu telah
diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama
Islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40
hari.
b. Puerperium Intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-
alat genitalia yang lamanya 6-8minggu
c. Remote puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk
pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau
waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk
sehat sempurna bila berminggu-minggu, bulanan atau
tahunan.
3. Perubahan Fisiologis pada Masa Post Partum
a. Perubahan Sistem Reproduksi pada Masa Post Partum
Dalam masa nifas, alat-alat genetalia interna
maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali
seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan alat-alat genital
ini dalam keseluruhannya disebebut involusi
1) Involusi Uterus
Involusi uterus atau pengerutan uterus merupakan
suatu proses dimana uterus kembali ke kondisisebelum
hamil dengan bobot hanya 60gram. Proses involusi
Uterus sebagai berikut :
a) Iskemia Miometrium
Disebabkan oleh kontraksi dan retraksi yang
terusmenerus dari uterus setelah pengeluaran
plasenta membuat uterus relatif anemi dan
menyebabkan serat otot atrofi
b) Atrofi jaringan
 Atrofi jaringan terjadi sebagai reaksi
penghentian hormone estrogen saat pelepasan
plasenta.
c) Autolysis
Autolysis merupakan proses penghancuran
diri sendiri yang terjadi didalam otot uterin.
Enzim proteolitik akan memendek kan jaringan
otot yang telah kendur hingga 10x panjangnya
dari semula dan lima kali lebih lebar dari semula
selama kehamilan, hal ini disebabkan karena
penurunan hormon estrogen dan progesteron.
d) Efek Oksitosin
Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi
dan retraksi otot uterin sehingga akan menekan
pembuluh darah yang mengakibatkan
berkurangnya suplai darah ke uterus.
2) Involusi Tempat Plasenta
Setelah persalinan, tempat plasenta dengan
permukaan kasar, tidak rata dan kira-kira sebesar
telapak tangan. Dengan cepat luka ini mengecil pada
akhir minggu ke-2 hanya sebesar 3-4cm dan pada akhir
nifa 1-2cm. Pada permulaan nifas bekas plasenta
mengandung banyak pembuluh darah besar yang
tersumbat oleh thrombus biasanya luka yang demikian
sembuh dan menjadi parut. Regenerasi endometrium
terjadi di tempat implantasi plasenta selama sekitar 6
minggu.
3) Afterpains
Pada primipara, tonus uterus meningkat sehingga
fundus pada umumnya tetap kencang. Relaksasi dan
kontraksi yang periodik sering dialami multipara
dan
 bisa menimbulkan nyeri yang bertahan sepanjang masa
awal puerperium. Menyususi dan oksitosin tambahan
biasanya meningkatkan nyeri ini karena keduanya
merangsang kontraksi uterus.
4) Perubahan Ligamen
Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis serta fasia
yang meregang sewaktu kehamilan dan partus, setelah
janin lahir , berangsur- angsur menciut kembali seperi
sedia kala. Tidak jarang ligamentum rotundum menjadi
kendor yang mengakibatkan letak uterus menjadi
retrofleksi
5) Perubahan pada Serviks
Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus.
Perubahan yang terjadi adalah bentuk serviks yang
akan menganga seperti corong. Bentuk ini disebabkan
oleh korpus uteri yang dapat berkontraksi, sedangkan
serviks tidak berkontraksi. Warna serviks merah
kehitaman karena penuh pembuluh darah. Beberapa
hari setelah persalinan, ostium externum dapat dilalui
dua jari, pinggir-pinggirnya tidak rata tetapi retak-retak
karena robekan dalam persalinan. Pada akhir minggu
pertama hanya dapat dilalui oleh satu jari saja, dan
lingkaran retraksi berhubungan dengan bagian atas dari
canalis cervikalis
6) Lochea
Saleha lochea adalah cairan sekret yang berasal dari
kavum dan vagina selama masa nivas. Lochea terbagi
menjadi 4 jenis :
a) Lochea rubra (cruenta) berwarna merah karena
berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, set-
set desidua, verniks caseosa, lanugo, dan
mekoneum
 selama 2 hari paska persalinan. Inilah lochea yang
akan keluar selama dua sampai tiga hari post partum
b) Lochea Sanguinolenta berwarna merah kuning berisi
darah dan lendir yang keluar pada hari ke-3 sampai
ke-7 pascapersalinan.
c) Lochea serosa adalah lokea berikutnya. Dimulai
dengan versi yang lebih pucat dari lokea rubra. Lokea
ini berbentuk serum dan berwarna merah jambu
kemudian menjadi kuning. Cairan tidak berdarah lagi
pada hari ke-7 sampai hari ke-14 pascapersalinan.
d) Lochea alba. Berlangsung dari hari ke-14 kemudian
makin lama makin sedikit hingga sama sekali berhenti
sampai satu minggu atau dua minggu berikutnya.
Bentuknya seperti cairan putih berebentuk krim serta
terdiri atas cairan serum, jaringan desidua, leukosit,
dan eritrosit.
7) Perubahan pada vulva, vagina, dan perineum
Vulva dan vagina mengalami penekanan
serta
peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan
bayi dan dalam beberapa hari pertama, kedua organ ini
berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu vulva
dan vagina kembali kedalam keadaan tidak hamil dan
rugae dalam vagina secara berangsurangsur akan muncul
kembali sementara labia menjadi lebih menonjol. Hymen
tampak sebagai tonjolan kecil.
Setelah melahirkan perineum menjadi kendur
karena sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi
yang bergerak maju. Perubahan pada perineum pasca
melahirkan terjadi pada saat perineum mengalami
robekan. Robekan jalan lahir dapat terjadi secara spontan
ataupun dilakukan episiotomi dengan indikasi tertentu.
 Pada postnatal hari ke-5, perineum sudah mendapatkan
kembali besar tonus walaupun lebih kendur daripada
keadaan sebelum melahirkan.
Pada perineum Kaji tanda-tanda REEDA setelah
dilakukan tndakan episiotomi : R : Redness E : Edema E
: Ecchymosis D : Discharge A : Aproximation
Ukuran vagina akan selalu lebih besar dibandingkan
keadaan saat sebelum persalinan pertama. Meskipun
demikian, latihan otot perineum dapat mengembalikan
tonus dan dapat mengencangkan vagina hingga tingkat
tertentu. Hal ini dapat dilakukan pada akhir puerperium
dengan latihan harian.
b. Perubahan Sistem Pencernaan
1) Nafsu Makan
Ibu biasanya lapar segera setelah melhirkan,
sehingga ia boleh mengonsunsi makanan ringan. Setelah
ia benar-benar pulih dari efek analgesia, anesthesia, dan
keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar.
Permintaan untuk mengonsumsi makanan dua kali dari
jumlah yang biasa dikonsumsi disertai konsumsi
camilan
2) Motilitas
Secara khas, penurunan tonus dan molititas otot
traktus cerna menetap selama waktu yang singkat
setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anastesia
bias memperlambat pengembalian tonus dan motilitas
ke keadaan normal.
3) Defekasi
Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama
dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan. Keadaan
ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun
selama
 proses persalinan dan pada awal masa pacsa partum,
diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan,
kurang makan, atau dehidrasi. Ibu sering kali sudah
menduga nyeri saat defekasi karena nyeri yang
dirasakannya di perineum akibat episiotomi, laserasi,
atau hemoroid. Kebiasan buang air besar yang teratur
perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali
normal.
c. Perubahan Sistem Perkemihan
1) Fungsi sistem perkemihan
Ibu post partum dianjurkan segera buang air kecil,
agar tidak menganggu proses involusi uteri dan ibu
merasa nyaman. Hal yang menyebabkan kesuliatan
buang air kecil pada ibu post partum, antara lain :
a) Adanya edema trigonium yang
menimbulkan obstruksi sehingga terjadi
retensi urin
b) Diaphoresis yaitu mekanisme tubuh untuk
mengurangi cairan yang teretensi dalam tubuh
terjadi selama 2 hari setelah melahirkan
c) Depresi dari sfingter uretra karena penekanan
kepala janin dan spasme oleh iritasi muskulus
sfingter ani selama persalinan, sehingga
menyebabkan miksi
2) Sistem Urinarius
Pada pasca melahirkan kadar steroid menurun
sehingga menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Fungsi
ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah
wanita melahirkan. Diperlukan kira-kira 2-8minggu
supaya hipotoniapada kehamilan dan dilatasi ureterserta
pelvis ginjal kembali ke keadaan sebelum hamil.
a) Komponen Urin
 Glikosuria ginjal diinduksikan oleh
kehamilan menghilang. Laktosuria positif pada ibu
menyusui merupakan hal normal. BUN (Blood
Urea Nitrogen) yang meningkat selama pasca
partum, merupakan akibat otolisis uterus yang
berinvolusi, pemecahan kelebihan proteinuria
ringan (+1) selama 1-2 hari setelah wanita
melahirkan. Hal ini terjadi pada sekitar 50%
wanita. Asetonuria bias terjadi pada wanita yang
tidak mengalami komplikasi persalinan atau
setelah suatu persalinan yang lama dan disertai
dehidrasi.
b) Diuresis Post partum
Ibu mulai membuang kelebihan cairan yang
tertimbun dijaringan selama dia hamil dalam 12
jam pasca persalinan. Salah satu mekanisme untuk
mengurangi cairan yang teretensi selama masa
hamil ialah diaphoresis luas, terutama pada malam
hari, selama 2-3 hari pertama setelah melahirkan.
Kehilangan cairan melalui keringat dan
peningkatan jumlah urin menyebabkan penurunan
berat badan sekitar 2,5kg selama masa partum
c) Uretra dan Kandung Kemih
Kombinasi trauma akibat kelahran,
peningkatan kapasitas kandung kemih setelah bayi
lahir dan efek konduksi anestesi menyebabkan
keinginan untuk berkemih menurun. Selain itu,
rasa nyeri pada panggul yang timbul akibat
dorongan saat melahirkan, laserasi vagina, atau
episiotomi menurunkan atau mengubah refleks
berkemih. Penurunan berkemih, seiring diuresis
 pascapartum bisa menyebabkan distensi kandung
kemih. Distensi kandung kemih yang muncul
segera setelah wanita melahirkan dapat
menyebabkan perdarahan berlebih karena keadaan
ini bisa menghambat uterus berkontraksi dengan
baik. Pada masa pasca partum tahap lanjut, distensi
yang berlebihan ini dapat menyebabkan kandung
kemih lebih peka terhadap infeksi sehingga
menganggu proses berkemih normal. Dengan
mengosongkan kandung kemih secara adekuat,
tonus kandung kemih biasanya akan pulih kembali
dalam 5-7hari setelah bayi lahir.
Bila wanita pasca persalinan tiap 4jam pasca
persalinan tidak dapat berkemih dalam waktu jam
pasca persalinan mungkin ada masalah dan
sebaiknya segera dipasang dower kateter selama
24jam,lakukan kateterisasi dan bila julah residu
>200ml maka kemungkinan ada gangguan proses
urinasinya. Maka kateter tetap terpasang dan
dibuka jam kemudian.
4. Perubahan Psikologi pada Masa Post Partum
a. Tahap I : Ketergantungan (Taking-In)
Tahap ini terjadi setelah melahirkan merupakan fase
“taking in” ibu membutuhkan perlindungan dan
pelayanan.ibu memfokuskan energinya pada bayinya yang
baru.ia mungkin selalu membicarakan pengalaman
melahirkan nya berulang-ulang.
b. Tahap II : ketergantungan – ketidaktergantungan (Taking-
Hold)
Tahap kedua ini mulai sekitar hari ke 3 setelah melahirkan
dan berakhir pada minggu ke 4 sampai ke 5 atau sering
 dissebut fase “taking hold” ibu siap menerima peran barunya,
beruaha mandiri, dan berinisiatif. Selama fae ini sistem
pendukung menjadi sangat bernilai. Mekanisme pertahanan
diri pasien merupaka sumber penting selama fase ini karena
post partum blues merupakan hal yang biasa terjadi
c. Tahap III : Saling Ketergantungan (Letting Go)
Dimulai sekitar minggu ke 5 sampai ke 6 post partum.Fase
ini disebut fase “letting go”.Sistem keluarga telah
menyesuaikan diri dengan anggota keluarga baru. Orang tua
dalam memberikan kasih sayang kepada dan kehadiran
seorang anak membutuhkan proses.
5. Perawatan Pasca Post Partum
a. Mobilisasi, karena lelah sehabis bersalin ibu harus istirahat,
tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian
boleh miringmiring kekanan dan kekiri untuk mencegah
terjadinya thrombosis dan tromboemboli. Pada hari ke2
diperbolehkan duduk, hari ke3 jalan-jalan dan hari ke 4 dan
ke 5 sudah diperbolehkan pulang. Mobilisasi diatas
mempunyai variasi, bergantung pada komplikasi
persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka.
b. Diet : makanan harus bermutu, bergizi, dan cukup kalori.
Sebaiknya makan makanan yang mengandung protein,
banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan.
c. Miksi : hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri
secepatnya. Kadang-kadang wanita mengalami sulit kencing,
karena sfringter uretra akan ditekan oleh kepala janin dan
spasme oleh iritasi m. sphincter ani selama persalinan, juga
oleh karena adanya edema kandung kemih yang terjadi
selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita
sulit kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi.
 a. Defekasi : Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca
persalinan. Bila masih sulit buang besar danterjadi konstipasi
apalagi berak keras dapat diberikan obat laksatif per oral atau
per rectal.
b. Perawatan Payudara (mammae) : Perawatan mammae teklah
dimulai sejak wanita hamil supaya putting susu lemas, tidak
keras, dan kering sebagai persiapan untuk menyusui
bayinya. Bila bayi meninggal, laktasi harus dihentikan
dengan cara :
1) Pembalutan mammae sampai tertekan
2) Pemberian obat estrogen untuk supsresi LH seperti tablet
lynoral dan parlodel.
3) Dianjurkan sekali supaya ibu menyusukan bayinya karena
sangat baik untuk kesehatan bayinya.
c. Laktasi: untuk menghadapi masa laktasi (menyusukan) sejak
dari kehamilan telah terjadi perubahan-perubahan pada
kelenjar mammae yaitu:
1) Proliferasi jaringan pada kelenjar-kelenjar, alveoli, dan
jaringan lemak bertambah
2) Keluarkan cairan colostrums
3) Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam,
dimana vena-vena berdilatasi sehingga tampak jelas
Setelah persalinan, pengaruh supresi estrogen dan
progesterone hilang. Maka timbul pengaruh hormone
laktogenik (LH) atau prolaktin yang akan merangsang air
susu. Disamping itu, pengaruh oksitosin menyebabkan
mio-epitel kelenjar susu berkontraksi sehingga air susu
keluar, produksi akan banyak sesudah 2-3 hari pasca
C. Etiologi persalinan.

Indikasi Episiotomi untuk mempercepat proses kelahiran bayi

dilakukan jika terdapat hal berikut :
 a. Gawat janin dan janin akan segera dilahirkan dengan tindakan
b. Penyulit Kelahiran pervagina misalnya karena bayi sungsang,
distosia bahu, ekstraksi vakum, dan forcep
c. Jaringan parut pada perineum atau vagina yang
memperlambat kemajuan persalinan
d. Bayi besar, peregangan perineum yang berlebihan misalnya
pada primipara, perineum kaku, partus lama.

D. Penatalaksanaan
Perawatan luka perineum karena episiotomi adalah sebagai berikut:
a. Menjaga agar perineum selalu bersih dan kering. Perawatan perineum
sebaiknya dilakukan sebagai bagian dari kegiatan mandi, sebelum
dan sesudah setiap kali BAK atau BAB dan selalu mencuci tangan
dengan air mengalir dan sabun sebelum menyentuh alat genetalia
b. Perawatan vulva Hygiene dengan posisi dorsal recumbent menguyur
vulva dengan air matang membersihkan dengan kapas basah mulai
dengan labia mayora kiri, labia mayora kanan, labia minora kiri, labia
minora kanan, vestibulum, perineum. Arah dari atas ke bawah dengan
kapas basah (1 kapas 1 kali usap). Kemudian membersihkan jahitan
dengan kapas basah. Menutup luka dengan diolesi bethadine, mengganti
celana dalam dan pembalut. Jika tidak dilakukan dapat mengakibatkan
luka kotor, lembab dan tidak cepat kering.

E. Patofisiologi
Ibu dengan persalinan episiotomi disebabkan adanya persalinan
yang lama, gawat janin (janin premature, letak sungsang, janin besar)
tindakan operatif dan gawat ibu ( perineum kaku, riwayat robekan
perineum lalu, primigravida umumnya. Persalinan dengan episiotomi
mengakibatkan terputusnya jaringan yang dapat menekan pembuluh syaraf
sehingga timbul rasa nyeri dimana ibu akan merasa takut bergerak
sehingga terjadi penurunan tonus otot dan hal ini menyebabkan resiko
konstipasi.
Ibu akan mengalami penurunan refleks untuk berkemih yang
menyebabkan distensi kandung kemih dan akan muncul masalah
perubahan eliminasi urine. Terputusnya jaringan juga merusak pembuluh
darah dan menyebabkan resiko defisit volume cairan. Terputusnya
jaringan juga menyebabkan resiko infeksi apabila tidak dirawat dengan
baik karena kuman mudah berkembang dan semakin banyak
mikroorganisme masuk kedalam tubuh. Dibutuhkan asupan nutrisi yang
baik untuk mempercepat proses penyembuhan luka.
Ibu dengan persalinan episiotomi setelah 6 minggu persalinan, ibu
berada pada masa nifas. Pada saat masa nifas ibu mengalami perubahan
fisiologis dan psikologis. Perubahan fisiologis pada ibu akan terjadi
kontraksi uterus. Dimana kontraksi uterus bisa adekuat dan tidak adekuat.
Dikatakan adekuat apabila kontraksi uterus kuat dimana terjadi perubahan
involusi yaitu proses pengembalian uterus kedalam bentuk normal yang
dapat menyebabkan nyeri yang prosesnya mempengaruhi syaraf pada
uterus.
Ibu mengeluarkan lochea setelah proses persalinan berupa sisa
plasenta sehingga pada daerah vital kemungkinan terjadi resiko kuman
mudah berkembang. Dikatakan tidak adekuat dikarenakan kontraksi uterus
lemah akibatnya terjadi perdarahan dan atonia uteri. Perubahan fisiologis
dapat mempengaruhi payudara. Setelah melahirkan terjadi penurunan
hormone progesteron dan estrogen sehinggga terjadi peningkatan hormon
prolaktin yang menghasilkan pembentukan ASI, dimana ASI keluar untuk
pemenuhan gizi pada bayi. Apabila bayi mampu menerima asupan ASI
dari ibu maka reflek bayi baik berarti proses laktasi efektif. Sedangkan
jika ASI tidak keluar disebabkan kelainan pada bayi dan ibu yaitu bayi
menolak, bibir sumbing, putting lecet, suplai tidak adekuat berarti proses
laktasi tidak efektif.
 Perubahan psikologis pada ibu yaitu terjadi proses taking in, taking
hold dan letting go, pada fase taking in kondisi ibu lemah maka terfokus
pada diri sendiri sehingga butuh pelayanan dan perawatan dirinya sendiri.
Pada fase taking hold ibu belajar tentang hal baru dan mengalami
perubahan yang signifikan dimana ibu butuh informasi karena ibu kurang
pengetahuan. Pada fase letting go, ibu mampu menyesuaikan diri dengan
keluarga sehingga disebut ibu yang mandiri, menerima tanggung jawab
dan peran baru sebagai orang tua.

F. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir akibat
episiotomy
Definisi : suatu keadaan yang mengalami peningkatan resiko
terserang organisme patogenik
Nursing Outcome :
a. Imun status
b. Pengetahuan : Kontrol

Infeksi Kriteria Hasil :

a. Pasien terbebas dari tanda dan gejala infeksi (rubor, kalor,

dolor,tumor dan fungsio laesa)
b. Memperlihatkan hygiene personal yang adekuat
c. Jumlah leukosit dalam batas normal
d. Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur
skrining dan pemantauan
Intervensi :
a. Pantau tanda-tanda vital (tekanan darah,suhu,nadi), catat tanda-
tanda menggigil, anoreksia dan malaise
Rasional : Peningkatan suhu sampai 380 c dalam 24 jam
pertama menandakan infeksi.
 b. Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus, perhatikan
perubahan involusinya atau adanya nyeri tekan ekstrim
Rasional : Fundus yang pada awalnya 2 cm dibawah umbilicus,
meningkat 1-2 cm/hari. Kegagalan miometrium untuk involusi
pada kecepatan ini dan adanya nyeri tekan yang ekstrim
menandakan kemungkinan tertahannya jaringan plasenta atau
infeksi.
2. Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis, proses involusi,
trauma jalan lahir akibat tindakan episiotomi
Definisi : Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan
akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual dan potensial, awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan sampai berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi dan berlangsung kurang dari 6
bulan.
Batasan Karakteristik :
Subjektif : Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri
dengan isyarat
Objektif : Posisi untuk menghindari nyeri, perubahan tonus otot,
respons autonomic (diaphoresis, perubahan tekanan darah,
pernafasan, atau nadi, dilatasi pupil), perubahan selera makan,
perilaku distraksi (mondar mandir), perilaku ekspresif (gelisah,
merintih, menangis) perilaku menjaga atau sikap melindungi, fokus
menyempit, berfokus pada diri sendiri, gangguan tidur
NOC :
a. Skala Nyeri
b. Kontrol Nyeri
c. Tingkat

Kenyamanan Kriteria Hasil :

a. Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab, mampu

menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi
nyeri)
 b. Melaporkan skala nyeri berkurang
c. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
d. Melaporkan dapat beristirahat dengan

baik Intervensi :

a. Kaji karakteristik nyeri (PQRST)

Rasional : untuk mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan dan
intervensi yang tepat.
b. Bantu klien menemukan posisi yang nyaman
Rasional : dapat membantu dalam menurunkan nyeri
c. Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi
Rasional : untuk meningkatkan rasa kontrol dan
mengurangi ketegangan otot
3. Perubahan Eliminasi Urine (Retensi Urine)
berhubungan dengan efek hormonal, trauma mekanis
dan efek anestesi Definisi: Ketidaksempurnaan
pengosongan kandung kemih Batasan Karakteristik :
Subjektif : Disuria, sensasi kandung kemih penuh
Objektif : Distensi kandung kemih, urine menetes, inkontinensia,
urine residu, haluaran urine sedikit atau tidak ada
NOC :
a. Eliminasi Urine

Kriteria Hasil:

a. Klien dapat mengosongkan kandung kemih setiap

berkemijh
b. Dapat berkemih tanpa dibantu dalam 6-8jam setelah proses
melahirkan

Intervensi:
 a. Kaji masukan cairan dan haluaran urine terakhir. Catat
masukan cairan intrapartal, haluaran urine, jumlah IWL dan
lamanya persalinan.

Rasional: Pada periode pascapartum awal, kira-kira 4 kg cairan

hilang melalui haluaran urine dan IWL, termasuk diaforesis.
Persalinan yang lama dan masukan yang tidak adekuat
akan menyebabkan dehidrasi.

4. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan efek-efek

anestesia, penurunan kekuatan dan ketahanan,
ketidaknyamanan fisik.
Definisi: suatu keadaan seseorang yang mengalami hambatan
kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri, seperti
mandi, berganti pakaian, makan, dan eliminasi.
Batasan Karakteristik:
a. Defisit perawatan diri mandi/hygiene
Objektif: Ketidakmampuan untuk mengakses kamar
mandi, mengeringkan badan, mengambil perlengkapan
mandi, mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran
air mandi, membersihkan tubuh atau anggota tubuh.
b. Defisit perawatan diri berpakaian/berhias
Obyektif: Hambatan kemampuan untuk mengancingkan
pakaian, mengambil pakaian, mengenakan atau
melepas bagian-bagian pakaian yang penting.
c. Defisit perawatan diri makan
Objektif: Ketidakmampuan untuk menyuap makanan dari
piring ke mulut, mengunyah makanan, menyelesaikan
makan, meletakkan makanan ke piring, memegang alat
makan.
d. Defisit perawatan diri eliminasi
 Objektif: Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi
yang tepat, tidak mampu mencapai, duduk, bangun dan
menyiram kloset atau kursi buang air dan memanipulasi
pakaian untuk eliminasi.

Intervensi:

a. Pastikan berat atau durasi ketidaknyamanan. Perhatikan

adanya sakit kepala pasca spinal, kaji skala ketergantungan.
Rasional : Nyeri berat mempengaruhi respon emosi dan
perilaku, sehingga klien mungkin tidak mampu berfokus
pada aktivitas perawatan diri, sampai kebutuhan fisiknya
terhadap kenyamanan terpenuhi. Sakit kepala berat
hubungannya dengan posisi tegak, memerlukan modifikasi
aktivitas-aktivitas dan bantuan tambahan untuk memenuhi
kebutuhan-kebutuhan individu.
b. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan
hygiene (misalnya: perawatan mulut, mandi, perineal).
Rasional : Memperbaiki harga diri, meningkatkan perasaan
kesejahteraan.
5. Resiko ketidakmampuan menjadi orang tua berhubungan
dengan kurang dukungan diantara orang terdekat , tidak
tersedia model peran
Definisi : Resiko ketidakmampuan pengasuh utama untuk
menciptakan, mempertahankan, atau mendapatkan kembali
lingkungan yang mendukung pertumbuhan dan perkembangan
optimum anak.
Batasan Karakteristik :
Subjektif: Pernyataan negatif tentang anak, pernyataan tentang
ketidakmampuan memenuhi kebutuhan anak, mengatakan frustasi,
mengatakan tidak mampu mengontrol anak, mengatakan
ketidakadekuatan peran
Objektif : Penelantaran, penganiayaan anak, pengabaian anak,
sering member hukuman, pelekatan yang tidak adekuat,
pemeliharaan kesehatan anak yang tidak asekuat,
NOC :
a. Koping Keluarga
b. Pelekatan Orang tua dan

bayi Kriteria Hasil:

a. Orang tua secara verbal mengungkapkan perasaan positif

terhadap bayi
b. Orang tua memberi sentuhan, usapan,tepukan,ciuman dan
senyuman kepada bayi
c. Orang tua selalu melakukan kontak mata dan memenuhi
kebutuhan bayi

Intervensi :

a. Anjurkan klien untuk terbiasa menyentuh,

mengendong bayi baru lahir
Rasional : membantu memudahkan ikatan dan kedekatan
orang tua dengan bayi
b. Observasi dan catat interaksi orang tua dan bayi
Rasional :Dihubungkan pada kedekatan orang tua dan bayi
c. Diskusikan kebutuhan dan sifat interaksi dari ikatan orang
tua dan bayi
Rasional : membantu memahami makna dan penting nya
proses keluarga
 FORMAT PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Nurhikmah Tgl Pengkajian :
NIM : 202201021 Ruangan / RS : Teratai/UPT RSUD
ARIFIN NU’MANG
RAPPANG
1.Data Umum Klien
No.Reg : 08-57-14
Inisial : Ny.I
Alamat : Jl. Patlandon Sulu
Tgl Masuk RS : 07 februari 2024
Tgl Pengkajian : 07 februari 2024
Tindakan Medis : Asuhan Kepeawatan
II. Masalah Utama

Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri pada jahitan jalan lahir

Riwayat keluhan Utama
Mulai Timbulnya : Post partum
Sifat Keluhan : Skala nyeri 3
Lokasi Keluhan : Daerah perineum
Faktor pencetus : Nyeri karena tindakan episiotomy pada perineum
Keluhan Lain :-
Pengaruh keluhan terhadap aktifitas/fungsi tubuh : Kesulitan bergerak
Usaha klien untuk mengatasinya : Mobilitas secara bertahap.
III. Pengkajian Fisik

Seksualitas
Subyektif
Usia menarche : 22 tahun
 Siklus haid : teratur 26-28 hari
Durasi haid : 7 hari
Dismenora Polimenorea
Oligomenorea
Menometroragie Amenorea
Rabas Pervaginam
Warna :
Jumlah :
Berapa lama :
Metode konstrasepsi terakhir :
Status obstetrik : G1 P0
A0 Riwayat persalinan
Term Penuh : Bayi lahir di usia kehamilan 39 minggu 6
hari. Prematur :-
Multiple :-
Riwayat Persalinan Terakhir
: Tahun :-
Lama gestasi :-
Jenis Persalinan : -
Berat Badan Bayi : -
Komplikasi Maternal Bayi : -
Obyektif
PAP Smear Terakhir (tgl dan hasil) :
- Tes serologi : -
Makanan Dan Cairan
Subyektif
 Masukkan oral 4 jam terakhir

Mual/muntah Hilang nafsu makan Masalah mengunyah

Pola Makan Teratur Tidak teratur
Frekuensi : 3x/hari
Konsumsi Cairan : 5x/hari
Obyektif
BB : 72 kg
TB :165 cm
Turgor Kulit : Halus
Membran mukosa mulut : lembab
Kebutuhan Cairan : terpenuhi
Pemeriksaan HB,HT : HB : 12,9 g/Dl, HT : -
Eliminasi
Subyektif
Frekuensi defekasi :
 Penggunaan laksatif,karakter feses : Tidak ada,
encer Waktu defekasi terakhir :
 Perdarahan
 Hemoroid
 Diare
 Konstipasi
Frekuensi Berkemih
 Inkontinensia
 Urgensi
 Retensi
Karakter Urine : kuning jernih
 Nyeri / rasa terbakar / kesulitan berkemih : kesulitan berkemih
Riwayat penyakit ginjal : -
Penyakit kandung kemih : -
Penggunaan diuretic :
-
Obyektif
Pemasangan Kateter : terpasang kateter
Bising Usus :-
Karakter urine : kuning jernih
Konsistensi feces :-
Warna feses : Kuning kecoklatan
Haemorroid :-
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) : tidak teraba

Aktivitas/istirahat
Subyektif
Pekerjaan : POLRI
Hobby : Memasak
Tidur malam (jam) : pukul 22.00 WITA (7-8 jam)
Tidur siang (jam) : pukul 13.00 WITA (1 jam)
Obyektif
Status neurologis : -
GCS : 15 compos mentis
Pengkajian neuromuscular : -
Muscle stretch refleks (Bisp/trisep/brachioradialis/patella/axiles) : -
Rentang pergerakan sendi (ROM) : Baik
Derajat kekuatan otot : Baik
 Kuku (warna) : Putih
Tekstur : Keras
Membran mukosa : Lembab
Konjungtiva : merah muda
Sklera : berwarna putih

Hygiene
Subyektif
Kebersihan rambut (frekuensi) : kurang bersih
Kebersihan badan : Kurang bersih
Kebersihan gigi/mulut : Bersih
Kebersihan kuku tangan kaki : Bersih
Obyektif
Cara berpakaian : Kurang rapi
Kondisi kulit kepala : Kurang
bersih

Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : -
Riwayat demam reumatik : -
Obyektif
Tekanan darah : 180/70
mmHg Nadi : 80x/menit
Dixtensi vena jugularis (ada/tidak ada) : tidak ada
Bunyi jantung : Dup
Frekuensi : sedang
 Irama : Teratur
Kualitas : kuat

Ekstremitas
Suhu :
36,6 CRT
:-
Varises (ada/tidak ada) : CRT : -

Nyeri/ketidaknyamanan
Subyektif
Lokasi : Nyeri pada jahitan episiotomi
Intensitas (skala 0-10) : skala 3
Frekuensi : Hilang timbul
Durasi : 1-3 menit
Faktor pencetus : jahitan pada jalan lahir
Cara mengatasi : mengatur posisi
Fakor yang berhubungan : jahitan pada jalan lahir
Obyektif
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Faktor menyempit

Pernafasan
Subyektif :
Dispnea Batuk/sputum Riwayat bronkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
 Pneumonia berulang Perokok, lamanya tahun
Penggunaan alat bantu pernafasan L/menit
Obyektif :
Frekuensi : 20x/i
Irama : Apnoe Takipnoe Bradipnoe
Eupnoe Perventilasi Chynestokes
Kussmaul Blots
Bunyi nafas : Bronchovesikuler
Vesikuler
Bronchial
Karakteristik sputum : Tidak
dilakukan Hasil rontgen ; Tidak
dilakukan

Interaksi sosial
Subyektif
Status pernikahan : Menikah
Lama pernikahan : 1 tahun
Tinggal serumah dengan :
suami
Obyektif
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : Baik

Integritas ego
Subyektif
Perencanaan kehamilan : 1 tahun
Perencanaan klien/keluarga : Ibu dan keluarga bahagia dengan kelahiran
bayi Status hubungan : Baik
 Masalah keuangan : Baik
Cara mengatasi stress : Klien mengatakan tidak mengalami stress
Obyektif
Status emosional : Baik
Respon fisiologis yang teramati : Baik
Agama : Islam
Muncul perasaan (tidak berdaya/putus asa/tidak mampu) : tidak mampu

Neurosensori
Subyektif
Pusing (ada/tidak ada) : tidak ada
Kesemutan/kebas/kelembapan (lokasi) : tidak ada

Keamanan
Subyektif
Alergi/sensitivitas : Tidak ada
Penyakit masa kanak kanak : tidak ada
Riwayat immunisasi : immunisasi lengkap
Infeksi virus terakhir : -
Binatang peliharaan dirumah : -
Masalah obstetric sebelumnya : -
Jarak waktu kehamilan terakhir : -
Riwayat kecelakaan :
Fraktur dislokasi :
Pembesaran kelenjar :
Obyektif
Integritas kulit : Elastis
Cara berjalan : Tertatih

Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif
Bahasa dominan : Bugis – Indonesia
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan suami : Wiraswasta
Faktor penyakit dari keluarga : -
Sumber pendidikan tentang penyakit : Masyarakat
Pertimbangan rencana pulang : Belum diketahui
Tanggal informasi diambil : 07 februari 2024
Tanggal perkiraan pulang : Belum diketahui
Ketersediaan sumber kesehatan : RSUD Arifin Nu’mang

Pemeriksaan Diagnostik
Rara meter Hasil Unit Nilai rujukan
Hematologi
Hematologi lengkap
Rarah rutin
WBC H.12.0 10^3/Ul 5.0-10.0
RBC 4.44 10^6/UL 4.0 - 5.00
HB 12.9 9/DL 12.0 – 14.0
HCT 38.3 % 34.0 – 47.0
MCV 86.3 fl 80.0 – 97.0
MCH 29.1 pg 26.5 – 33.5
MCHC 33.7 g/L 31.5 – 35.5
PTL 231 10^3/ul 150 – 400
RDW-SD 43.2 fl 37-54
RDW CV 13.2 % 10.0 – 15.0
POW 15.7 Fl 10.0 – 18.0
MPV 11.1 Fl 9.0 – 13.0
P-LCR 33.5 % 13.0 – 43.0
Itung jenis
Neutrofil *0000 % 50 – 70
Limfosit *15.9 % 20 – 40
MxD *0000 % 4.0 – 10.0
NEUT *0000 10^3 U/L

LYMP 1.9 10^3 U/L

Golongan darah 0
Kimia darah
TERAPI DAN PENGOBATAN
Infus RL 20tpm
Amoxilin 3 x 500 mg
Anatologi 3 x 500 mg
PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
(rangkum dalam bentuk sfemotis)
Perrolinan kalo 2/
Pelineum kaku

Epiriotomi

Adaptasi fisiolofis masa nifas adaptasi psikologis

Tempat peleparan plasenta Jahitan pada perineum Taking in

Pelepasan Netroris Nyeri perineum Defirid perawatan diri

Plasenta dikeluarkan

Pengeluaran luchea

Karakteristik

Kemerahan

Resiko infeksi
 DATA FOKUS
Nama/ umur : Ny. L / 27 tahun
Ruangan/ kamar : Teratai
NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Dr: Do:
1 Klien mengatakan nyeri pada jalan Klien nampak meringis menahan
lahir nyeri
2 Klien mengeluh nyeri pada daerah Klien nampak kesulitan dalam
jahitan perineum melakukan mobilitas
3 Klien mengeluh kesulitan bergerak Klien nampak berbaring ditempat
tidur dan berusaha duduk
4 Klien mengeluh kesulitan berkemih Klien nampak hati-hati bergerak
5 Klien mengatakan skala nyeri 3 Terdapat luka jahitan pada daerah
perineum
6 Klien mengatakan nyeri hilang Klien nampak dipapah saat berjalan
timbul
7 Klien mengeluh hambatan bergerak Klien nampak dibantu membersihkan
bebar diri
8 Klien mengatakan dibantu saat TD : 100/70 mmHg
berjalan S : 36,6°C
N : 80 x i
9 Klien mengatakan dibantu dalam -
personal hygiene

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

ITKES MUHAMMADIYAH SIDRAP TAHUN AJARAN 2023 / 2024
 ANALISA DATA
Nama/ umur : Ny. I/ 27
tahun Ruangan/ kamar : Teratai
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Dr: Persalinan kala 2/ Nyeri Perineun
Klien mengatakan nyeri pada jalan perineun kaku
lahir
Klien mengeluh nyeri pada daerah
jahitan perineum Episirotomi
Klien mengeluh kessulitan
berkemih
Klien mengatakan skala nyeri 3 Masa nifas
Klien mengatakan nyeri hilang
timbul
Jahitan pada
Do: perineun
Klien nampak meringis menahan
nyeri
Klien nampak kesulitan dalam Nyeri
melakukan mobilitas
Klien nampak berbaring ditempat
tidur dan berusaha duduk
Klien nampak hati- hati bergerak
Terdapat luka jahitan pada
daerah perineum
TD : 100/70 mmHg
S : 36,6°C
N : 80 x/i
2 Dr: Persalinan kala 2/ Resiko infeksi
Klien mengatakan nyeri pada perineun kaku
jalan lahir
 Klien mengeluh nyeri pada daerah Episiotomi
jahitan perineun
Klien mengatakan skala nyeri 3
Klien mengeluh hambatan Masa nifas
bergerak bebas

Do: Adaptasi fisiologis

Klien nampak meringis menshan
nyeri Tempat pelepasan
Terdapat luka jahitan pada plasenta
daerah perineun
TD: 100/70 mmHg
S : 36,6°C Lampiran metrosis
N: 80x/i dikeluarkan

Pengeluaran
luchea

Kemerahan

Resiko infeksi
3 Dr: Persalinan skala 2/ Defisit perawatan
Klien mengeluh kesulitan bergerak perineun kaku diri
Klien mengeluh hambatan
bergerak bebas
Klien mengatakan dibantu saat Episiiotomy
berjalan
Klien mengatakan dibantu dalam
personal heygiene Masa nifas

Do:
Klien nampak kesulitan dalam Adaptasi
melakukan mobilitas psikologis
Klien nampak berbaring ditempat
tidur dan berusaha duduk
Klien nampak berhati-hati Taking in
bergerak
Klien nampak dipasangkan kateter
 Klien nampak dipapah saat Defisit perawatan
berjalan diri
Klien nampak dibantu
membersihkan diri

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

ITKES MUHAMMADIYAH SIDRAP TAHUN AJARAN 2023 /
20234 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / Umur : Ny. I / 27
tahun Ruangan / Kamar : Teratai
NO DIAGNOSA KEPEERAWATAN NAMA JELAS
1 Nyeri perineun

2 Resiko infeksi
 3 Defisit perawatan diri

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

ITKES MUHAMMADIYAH SIDRAP TAHUN AJARAN 2023 / 2024

RENCANA ASUUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :
Ruangan :
No. Rm ;

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
No Diagnosa keperawatan
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1. Nyeri,berhubungan dengan Setelah dilakukan 1)Mengkaji Mengurangi
trauma mekanis,proses tindakan karakteristik ketegakan otot
involusi,trauma jalan lahir keperawatan nyeri (PQRST) dan nyeri
akibat tindakan apirestemi 3×24 jam 2)Bantu dan
diharapkan berikan klien
masalah nyeri posisi nyaman
teratasi dengan 3)Ajarkan teknik
kriteria hasil: relaksasi
1)Klien 4)Kolaborasi
mengungkapkan dengan dokter
nyeri berkurang dalam pemberian
 2)Skala nyeri 5)Ukur tanda
berkurang dari tanda vital
skala 3 menjadi 1
(hilang)
3)Ekspresi wajah
rileks
4)Klien mampu
mengontrol nyeri
jika nyeri datang
2. Resiko infeksi,berhubungan Setelah dilakukan
1)Pantau tanda Membersihkan
dengan trauma jalan lahir tindakan tanda vital,catat daerah perineum
akibat episiatomi keperawatan adanya dan mencegah
3×24 jam peningkatan suhu infeksi
diharapkan 2)Kaji lokasi
infeksi tidak fundus uteri
terjadi dengan kontrakfilitas
kriteria hasil:uterus
1)Klien terbebas
3)Lakukan value
dari tanda dan hygiene dan
gejala infeksi motivasi klien
2)Memperhatikanuntuk tetap
personal hygiene
menjaga luka
yang adekuat jahitan tetap
3)Tidak ada bersih dan kering
tanda tanda 4)Kolaborasi
REEDA pemberian
antibiotik sesuai
anjura dokter
5)Berikan
makanan tinggi
protein
3. Defisit perawatan Setelah dilakukan 1)Pastikan berat Memperbaiki
diri,berhubungan dengan tindakan atau durasi harga
efek efek anesteria- keperawatan ketidaknyamanan diri,menigkatkan
penurunan kekuatan dan selama 3×24 jam perhatikan perasaan
ketahanan,ketidaknyamanan diharapkan adanya sakit kesejahteraan
fisik peningkatan kepala pasca
kemampuan spinal-kaji skala
perawatan diri ketergantungan
pasien dengan 2)Monitor
kriteria hasil: kebutuhan klien
untuk alat alat
1)Mobilisasi bantu
secara mandiri membersihkan
2)Melakukan diri
personal hygiene 3)Berikan pilihan
mandiri bila mungkin
3)Membersihkan (Misal:Jadwal
diri dengan baik mandi,jarak-
kembali selama ambulasi)
4)Anjurkan klien
untuk
mendoromg
kemandirian.