Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat Kedudukan )
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal :
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Pembuat Komitmen II
Satker BPSDM dan PMDDTT Satker BPSDM dan PMDDTT

Poltak Napitupulu, ST, M.Si Poltak Napitupulu, ST, M.Si

NIP. 19721115 200604 1 001 NIP. 19721115 200604 1 001
VII CATATAN LAIN-LAIN
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kelapaannya.