PANITIA SELEKSI

PENERIMAAN APARATUR SIPIL NEGARA

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
Sekretariat : Jl. Lintas Sumatera KM. 3,5 Talang BanyuTelp. 0702 - 21008 Tebing Tinggi

PENGUMUMAN
NOMOR : 810/15/PANSEL-ASN.4L/2023
TENTANG
PEMBERKASAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
LULUSAN POLITEKNIK TRANSPORTASI DARAT INDONESIA –STTD
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
TAHUN ANGGARAN 2022
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 1112 Tahun 2022 tentang
Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dari Lulusan Politeknik Transportasi
Darat Indonesia – STTD di Lingkungan Instansi Daerah Tahun Anggaran 2022 dan
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 1047/B-MP.01.03/SD/D/2023
tanggal 20 Januari 2023 Perihal Usul Penetapan NIP CPNS Lulusan Sekolah
Kedinasan secara elektronik.

I. Dengan ini diumumkan Lulusan Politeknik Transportasi Darat Indonesia - STTD

di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Empat Lawang Tahun Anggaran 2022
Sebanyak 5 (Lima) Orang sebagaimana terlampir pada pengumuman ini.

II. Peserta melengkapi Softcopy dengan ukuran maksimal 500 KB per file dan
dimasukkan dalam satu folder dengan memberi judul nama didalam flashdisk,
dengan rincian file sebagai berikut:
a. Pas photo pakaian formal dengan latar belakang berwarna merah;
b. Ijazah Asli yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
c. Transkrip nilai asli yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
d. Printout Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani oleh yang
bersangkutan dan bermaterai Rp. 10.000 (Lampiran II);
e. Surat pernyataan 5 Point yang ditulis tangan diatas kertas hvs/f4 dengan
tinta hitam yang di tandatangani oleh pelamar diatas materai Rp. 10.000,-
(Lampiran III) yang berisi tentang :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
f. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki
masa kerja selama 10 (Sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Empat
Lawang, yang ditulis tangan dengan huruf kapital dan ditandatangani di
atas materai Rp. 10.000,- sebagaimana lampiran IV Pengumuman ini;
 g. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan, melaksanakan tugas di wilayah
Kabupaten Empat Lawang di tulis tangan dengan huruf kapital dan
ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- sebagaimana lampiran V
Pengumuman ini;
h. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh
Kepolisisan Negara Republik Indonesia yang masih berlaku;
i. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS
atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan Pemerintah yang
berlaku setelah tanggal pengumuman;
j. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, precursor, dan zat-zat adiktif dari BNN Republik Indonesia
Kabupaten Empat Lawang yang berlaku setelah tanggal pengumuman.

III. Peserta segera melengkapi persyaratan ke Badan Kepegawaian dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia, sebagai berikut:
a. Pas photo pakaian formal kemeja putih khusus yang berjilbab wajib
memakai hijab hitam dan berlatar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 6
lembar;
b. Fotocopy Ijazah Asli saat melamar yang di legalisir;
c. Fotocopy Transkrip Nilai Asli saat melamar yang di legalisir;
d. Printout Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani oleh yang
bersangkutan dan bermaterai Rp. 10.000,-(Lampiran II);
e. Surat pernyataan 5 Point yang ditulis tangan diatas kertas hvs/f4 dengan
tinta hitam yang di tandatangani oleh pelamar diatas materai Rp. 10.000,-
(Lampiran III) yang berisi tentang :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
f. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki
masa kerja selama 10 (Sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Empat
Lawang, yang ditulis tangan dengan huruf kapital dan ditandatangani di
atas materai Rp. 10.000,- sebagaimana lampiran IV Pengumuman ini;
g. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan, melaksanakan tugas di wilayah
Kabupaten Empat Lawang di tulis tangan dengan huruf kapital dan
ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- sebagaimana lampiran V
Pengumuman ini;
h. Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
yang berlaku;
i. Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari
dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan
kesehatan yang berlaku setelah tanggal pengumuman;
 j. Asli dan Fotocopi legalisir Surat Keterangan tidak
mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, serta zat-zat adiktif
lainnya dari dari unit pelayanan kesehatan yang berlaku setelah tanggal
pengumuman;
k. Materai Rp.10.000,- sebanyak 8 (delapan) buah.

IV. Masing-masing persyaratan tersebut diatas dibuat dalam bentuk Hardcopy 1

rangkap serta Softcopy 1 rangkap (Khusus Softcopy dimohon scan Asli berwarna
dengan ukuran maksimal 500 KB) dan dimasukkan dalam stopmap (map kulit
kambing) berwarna biru untuk laki-laki dan berwarna merah untuk perempuan
dan pada bagian depan map ditulis nama lengkap, formasi jabatan dan nomor
Telepon/HP yang aktif dan Softcopy dimasukkan dalam satu folder dengan
memberi julul Nama Pelamar didalam Flashdisk.
V. Penyampaian berkas kelengkapan dokumen usul penetapan NIP CPNS Lulusan
Politeknik Transportasi Darat Indonesia - STTD di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Empat Lawang Tahun Anggaran 2022 (hardcopy dan softcopy)
disampaikan ke Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Empat Lawang pada tanggal 30 Januari 2023 sampai dengan 10
Februari 2023 (pada hari/jam kerja).

VI. Informasi Pelaksanaan Seleksi :

1. Untuk mengikuti seluruh Kegiatan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun
anggaran 2022, para peserta tes TIDAK DIPUNGUT BIAYA apapun;
2. Keputusan Panitia Seleksi Penerimaan ASN Pemerintah Kabupaten Empat
Lawang Tahun Anggaran 2022 bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu
gugat.

Tebing Tinggi, 30 Januari 2023

KETUA PANITIA SELEKSI PENERIMAAN
APARATUR SIPIL NEGARA
KABUPATEN EMPAT LAWANG,

PAUZAN KHOIRI, A.P.M.M

PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
NIP.197411261993111001
 Lampiran I

DAFTAR NAMA
LULUSAN POLITEKNIK TRANSPORTASI DARAT - STTD
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
TAHUN ANGGARAN 2022

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN

DINAS PERHUBUNGAN, BIDANG LALU

1. AHMAD FIKRI PENELAAH TEKNIS KEBIJAKAN D-IV TRANSPORTASI DARAT
LINTAS DAN ANGKUTAN
DINAS PERHUBUNGAN, BIDANG LALU
2. MUHAMAD MEI SENDI PENELAAH TEKNIS KEBIJAKAN D-IV TRANSPORTASI DARAT
LINTAS DAN ANGKUTAN
PETUGAS SARANA DAN D-III MANAJEMEN DINAS PERHUBUNGAN, BIDANG
3. MARIZA DEFITRIA
PRASARANA TRANSPORTASI DARAT TRANSPORTASI JALAN PENGEMBANGAN DAN KESELAMATAN
PETUGAS SARANA DAN D-III MANAJEMEN DINAS PERHUBUNGAN, BIDANG
4. MUHAMMAD RIFQI
PRASARANA TRANSPORTASI DARAT TRANSPORTASI JALAN PENGEMBANGAN DAN KESELAMATAN
D-III MANAJEMEN
PETUGAS SARANA DAN DINAS PERHUBUNGAN, BIDANG
5. FAQIH ADITAMA TRANSPORTASI
PRASARANA TRANSPORTASI DARAT PENGEMBANGAN DAN KESELAMATAN
PERKERETAAPIAN

Tebing Tinggi, 30 Januari 2023

KETUA PANITIA SELEKSI PENERIMAAN
APARATUR SIPIL NEGARA
KABUPATEN EMPAT LAWANG,

PAUZAN KHOIRI, A.P.M.M

PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
NIP.197411261993111001
 LAMPIRAN II

4x6
(tempeldisini)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan

(NIK)

2. Nama

*)

3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir

*)
5. Jenis Kelamin
6. Agama/ Aliran Kepercayaan**)
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/ Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/ STTB/ IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP*** NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP*** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup

3. Orangtua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP*** NAMA
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Hidup
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP*** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP*** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja PEMIMPIN

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat
ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

...................... , .................................
Yang membuat

Materai
10,000

(……………………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) coret yang tidak perlu.
3. Pada bagian ***) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 Lampiran III

SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:
1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;

2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN

SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS, PNS, TNI, POLRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA
(TERMASUK BUMN/BUMD);

3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS ATAU ANGGOTA TNI/POLRI;

4. TIDAK MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK

PRAKTIS;

5. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI
TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TEBING TINGGI, ……………2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MATERAI
Rp. 10.000

……………………….
 Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI SELAMA 10 TAHUN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LENGKAP : …………………………………………………

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ………………………………………………...
NIK : …………………………………………………
AGAMA : ………………………………………...………
JENIS KELAMIN :…………………………………………………
PEKERJAAN : ………………………………...………………
ALAMAT : ………………………………………………...
JABATAN YANG DILAMAR : …………………………………………………

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA APABILA SAYA

DINYATAKAN LULUS DAN DITETAPKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL (CPNS) DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG,
SAYA TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI ANTAR UNIT KERJA
MAUPUN ANTAR INSTANSI PEMERINTAH DARI TEMPAT SAYA BERTUGAS
MINIMAL 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK SAYA DITETAPKAN SEBAGAI CPNS
DENGAN ALASAN APAPUN.
.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN
SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA
MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA
DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

…………, …………………........2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MATERAI
Rp. 6000

………………………………
 Lampiran V

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN

TUGAS DI WILAYAH PEMERINTAHAN KABUPATEN EMPAT LAWANG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LENGKAP : …………………………………………………

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ………………………………………………...
NIK : …………………………………………………
PENDIDIKAN : ...................................................................
AGAMA : ………………………………………...………
JENIS KELAMIN :…………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………...
JABATAN YANG DILAMAR : …………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA

DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, SAYA BERSEDIA
DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN EMPAT LAWANG YANG DITENTUKAN SEKURANG-KURANGNYA 10
(SEPULUH) TAHUN.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA
MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA
DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TEBING TINGGI, …………………........2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MATERAI
Rp. 10.000

………………………………