LAPORAN PRESENTASE JURNAL

STASE FISIOTERAPI PULMONAL

EFFECT OF BUTEYKO BREATHING TECHNIQUE ON CLINICAL AND

FUNCTIONAL PARAMETERS IN ADULT PATIENTS WITH
ASTHMA : A RANDOMIZED, CONTROLLED STUDY

Lourdes Blasius Amaral

PO715241231017

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPI

TAHUN 2024
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Presentase Jurnal

Stase Fisioterapi Pulmonal

LOURDES BLASIUS AMARAL

PO715241231017

Dengan Judul :

“EFFECT OF BUTEYKO BREATHING TECHNIQUE ON CLINICAL AND

FUNCTIONAL PARAMETERS IN ADULT PATIENTS WITH ASTHMA :
A RANDOMIZED, CONTROLLED STUDY “

Tanggal 04 - 23 Maret 2024 di Balai Besar Kesehatan Paru Masyrakat Makassar

telah disetujui oleh Preceptor dan Clinical Educator

Makassar, 08 Maret 2024

Preseptor Clinical Educator

Virny Dwiya Lestari, S.Ft.M.Fis.,Ftr Alfi Sahar., S.St.Ft.,Ftr

NIP. 19911025 202012 2 006 NIP. 19780811 200604 2 002

 ABSTRAK

Latar Belakang : Terapi asma sudah ada dan didukung oleh tindakan non-farmasi
tambahan, seperti teknik pernapasan Buteyko (BBT); namun, data yang tersedia
beragam. Untuk memperjelas efek BBT pada pasien asma, tujuan penelitian ini adalah
untuk menyelidiki apakah hal ini menyebabkan perbaikan klinis dengan korelasi
dengan parameter fungsional.

Metode : Menggunakan rancangan acak terkontrol, dua study group yang (masing-
masing n=30) yaitu kelompok pertama : pasien asma yang menjalani BBT dan
kelompok kedua terapi biasa (UT) tanpa BBT selama jangka waktu 3 bulan. Hasil
utama terdiri dari Voluntary control Pause (CP) setelah 3 bulan, hasil sekunder berupa
parameter penahan napas tambahan, volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1),
kapnovolumetri, oksida nitrat ekspirasi (FeNO), Kuesioner Kontrol Asma (ACQ) dan
Kuesioner Nijmegen (NQ), dan penggunaan obat obatan (agonis ÿ2; kortikosteroid
inhalasi, ICS).

Hasil : CP menunjukkan interaksi waktu per kelompok yang signifikan

[F(1,58.09)=28.70, p<0.001) serta efek utama untuk kelompok latihan [F (1,58.27)
=5.91, p = 0.018 ] dan waktu [F (1,58.36) =17.67, p = 0.001]. Skor ACQ dan NQ
meningkat secara signifikan ( masing – masing p<0.05) dengan BBT. Hal ini
dikaitkan dengan pengurangan penggunaan agonis ÿ2 dan ICS ( masing – masing
p<0.05 ) sekitar 20%. Tak satu pun dari efek ini terjadi pada kelompok UT. Meskipun
FEV1 dan kemiringan fase ekspirasi kapnovolumetrik 2 dan 3 tidak berubah secara
signifikan, volume ambang batas kapnovolumetrik pada pernapasan pasang surut
meningkat ( p<0.05 ) dengan BBT sekitar 10 mL atau 10%, dibandingkan dengan nilai
awal,ini menunjukkan peningkatan yang lebih besar pada volume saluran pernapasan
sentral. Namun tidak ada perubahan signifikan yang terlihat pada FeNO.
Kesimpulan: BBT efektif secara klinis, sebagaimana ditunjukkan oleh fakta bahwa
perbaikan skor gejala dan sedikit peningkatan volume bronkus terjadi meskipun ada
penurunan signifikan dalam farmakoterapi pernapasan. Karena terapi pernapasan

Buteyko yang dikontrol sendiri diterima dengan baik oleh para peserta, terapi ini dapat
dianggap sebagai alat pendukung dalam terapi asma yang perlu mendapat perhatian
lebih luas dalam praktik klinis.

Pendaftaran uji coba Terdaftar secara retrospektif pada 10 Maret 2017 di

ClinicalTrials.gov (NCT03098849).

Kata kunci : Asma, Penatalaksanaan Diri, Gejala, Kapnovolumetri, Pengobatan

Pernapasan, Teknik Pernafasan Buteyko
A. PENDAHULUAN

Meskipun prevalensi asma tersebar luas, sehingga memerlukan upaya intensif untuk

meningkatkan pengobatannya, banyak pasien mengalami buruknya kontrol terhadap kondisi

kesehatan mereka . Farmakoterapi, pengobatan pilihan, bisa mahal, dan efek samping,

terutama penggunaan kortikosteroid jangka panjang, sudah diketahui . Oleh karena itu, ini

adalah strategi yang masuk akal untuk mencapai pengendalian asma terbaik dengan

penggunaan obat sesedikit mungkin. Hal ini memotivasi dimasukkannya tindakan non

farmakologis seperti pendidikan tentang asma, rehabilitasi dan pelatihan pernapasan ke

dalam portofolio pilihan pengobatan. Prosedur manajemen diri, misalnya, terdiri dari yoga

dan Tai Chi, serta teknik pernapasan Buteyko (BBT) yang telah dilaporkan dapat

meningkatkan kualitas hidup dan fungsi paru-paru , dan untuk mengurangi gejala asma dan

penggunaan obat pada pasien asma anak-anak dan dewasa.

Buteyko berhipotesis bahwa orang mungkin terkena dampak hiperventilasi kronis

yang tersembunyi akibat disfungsi pernapasan, seperti pernapasan mulut dan pernapasan

dada yang dominan. Hal ini akan menyebabkan penipisan karbon dioksida (CO2) dan

mengakibatkan ketidakseimbangan metabolisme yang berpotensi memperburuk gangguan,

seperti asma. Tingkat hipokapnia dapat diperkirakan melalui jeda kontrol sukarela (CP),

yaitu waktu dalam detik di mana seseorang dapat menahan napas dengan relatif mudah

setelah ekspirasi normal. Buteyko juga berasumsi bahwa durasi CP. Individu yang paru-

parunya sehat dengan nilai PaCO2 yang relatif tinggi akan mampu mengalami CP yang

lebih lama dibandingkan dengan individu dengan PaCO2 yang lebih rendah sebagai tanda

hiperventilasi kronis dan asma yang tersembunyi. Namun, penelitian di bidang ini masih
 jarang dan menghasilkan hasil yang heterogen, dan data tambahan yang menjelaskan

aspek klinis dan mekanistik secara paralel mungkin berguna.

Untuk menjawab pertanyaan ini, kami menyelidiki apakah pengenalan BBT pada

pasien asma menyebabkan perbaikan klinis pada gejala dan penggunaan obat yang

berkorelasi dengan fungsi saluran napas. BBT dipraktekkan di rumah oleh pasien tanpa

pengawasan terus menerus untuk meniru potensi penggunaan praktisnya. Oleh karena itu,

kami menentukan kepatuhan, yaitu apakah BBT benar-benar telah dilakukan, melalui

penilaian waktu menahan napas pada kunjungan penelitian. Rancangan kelompok kontrol

acak dengan tindak lanjut dipilih sebagai pendekatan yang paling ampuh dan memadai

untuk mencapai tujuan ini. Selain itu, subjek kontrol yang sehat diikutsertakan untuk

mendapatkan referensi parameter BBT yang dinilai.

B. METODELOGI

a. Desain Study

Dilakukan uji coba terkontrol secara acak dalam desain kelompok paralel dengan

rasio alokasi 1:1. Peserta dalam Kelompok Buteyko (BG) menjalani pelatihan

Buteyko sebagai tambahan terhadap pengobatan biasa, sedangkan peserta dalam

kelompok lain tetap menjalani pengobatan biasa saja (UT). Data dikumpulkan di

Filderklinik (Filderstadt, Jerman) dan Institut ARCIM (Academic Research in

Complementary and Integra-tive Medicine) dari Januari hingga Mei 2017.

b. Populasi Penelitian

Awalnya, 292 pasien rawat jalan dihubungi sebagai peserta potensial, 60 di antaranya

terdaftar dalam penelitian ini. 232 tidak diikutsertakan, karena mereka tidak

merespons setelah kontak awal (n=86), tidak memenuhi kriteria inklusi (n=44),
 menolak berpartisipasi (n=29), atau karena alasan lain, terutama untuk sementara

waktu. atau sifat organisasi, misalnya, masalah penjadwalan dalam menghadiri kursus

pelatihan Buteyko di lokasi atau jarak perjalanan yang berlebihan (n=73). Sebanyak 60

peserta ditugaskan secara acak ke BG (n=30) atau UT (n=30). Dua dari peserta UT

mangkir dan keluar dari penelitian (satu karena kurangnya waktu; satu menderita

sinusitis dan otitis media, dirawat di rumah sakit dan menolak partisipasi lebih lanjut)

Peserta direkrut melalui iklan lokal, selebaran yang dipajang di praktik medis, dan

rujukan dari dokter.

1. Kriteria inklusi : Mengisi informed consent, usia 18 tahun atau lebih; asma

terkontrol, terkontrol sebagian, atau tidak terkontrol (menurut NVL Asma

(pedoman perawatan asma nasional Jerman); farmakoterapi pengobatan

langkah 1 atau lebih tinggi; kefasihan dalam bahasa Jerman.

2. Kriteria eksklusi : Partisipasi dalam penelitian lain; riwayat infark miokard,

penyakit jantung iskemik kronis, penyakit onkologis, penyakit mental yang

nyata. Untuk kelompok kontrol sehat (HC), penyakit pernapasan akut atau

kronis merupakan kriteria eksklusi tambahan.

C. PROSEDUR

1. Grup 1 ( Terapi / Perawatan Biasa )

Peserta dalam kelompok ini mempertahankan perawatan rutin, terutama terdiri dari

obat asma standar yang diresepkan oleh dokter yang merawat.

 2. Grup 2 ( Buteyko Breathing Technique & Usual Therapy )

Selain perawatan biasa seperti dijelaskan di atas, para peserta ini mengikuti pelatihan

BBT, yang terdiri dari kursus kelompok intensif di lokasi, sesi booster 1 minggu kemudian,

dan masa latihan 3 bulan di rumah. Kursus ini diberikan oleh dua pelatih Buteyko

bersertifikat selama 5 hari berturut-turut. Setiap sesi berlangsung selama 90 menit dan

terdiri dari informasi teoretis tentang pernapasan normal vs. abnormal, disfungsional,

misalnya gangguan pola pernapasan dan terutama hiperventilasi, serta pelatihan praktis.

Latihan-latihan tersebut dijelaskan secara rinci dalam rencana pelatihan yang diberikan

kepada masing-masing peserta pada sesi pertama. Kebanyakan latihan dilakukan dalam

posisi duduk. Para peserta belajar menyadari pola pernapasan mereka sendiri. CP dilakukan

pada awal dan akhir setiap sesi latihan dan di antara beberapa latihan. Latihan BBT terdiri

dari hipoventilasi yang disengaja (latihan pengurangan pernapasan) dan manuver menahan

napas (jeda diperpanjang dan maksimum) untuk mendapatkan kembali kontrol napas dan

mempertahankan CO2. Untuk menunjukkan bahwa pernapasan hidung dengan volume

rendah juga dapat dilakukan selama aktivitas fisik, pengurangan pernapasan juga dilakukan

sambil berjalan dengan penuh semangat di tempat. Pada sesi booster 1 minggu kemudian,

pelatih mengamati seluruh peserta selama CP dan latihan serta melakukan koreksi jika

diperlukan. Peserta dapat melaporkan pengalaman pertama dan mengajukan pertanyaan.

Untuk latihan di rumah selama 3 bulan, peserta diminta untuk berlatih dua kali sehari

selama 20 menit dan mencatat kepatuhan harian mereka terhadap pelatihan serta durasi

(dalam detik) yang dicapai untuk CP dan jeda maksimum. (MP).

A. Analisis Statistik

Analisis data dilakukan di R (versi 4.2.3) yang dijalankan di RStudio (versi

2023.03.0). Nilai yang hilang diperlakukan dengan imputasi tunggal berdasarkan

pencocokan rata-rata prediktif (paket R: tikus , karena proporsi nilai yang hilang kecil

(data pernapasan: ÿ2%, data kuesioner: ÿ4%, data pengobatan: ÿ2%). Kami

menghasilkan 40 kumpulan data yang diperhitungkan dan membuat rata-ratanya

untuk mendapatkan nilai imputasi tunggal. Tingkat signifikansi ditetapkan pada

ÿ=0,05 (dua sisi). Karakteristik dasar disajikan sebagai nilai rata-rata dan standar

deviasi (SD) untuk variabel numerik perbedaan antar kelompok. Variabel kategori

dinyatakan sebagai frekuensi absolut dan relatif. Ukuran hasil utama (perubahan CP

pada FUP 3-Mo) dianalisis melalui model efek campuran linier (paket R: lme4,

dengan subjek sebagai efek acak dan kelompok belajar (BG, UT), waktu ( BL, 3-Mo

FUP) dan istilah interaksi antara kelompok belajar dan waktu sebagai efek tetap,

bersama dengan FEV1 sebagai kovariat. Perbandingan post-hoc dilakukan dengan

paket R lmerT-est. Koreksi Holm digunakan untuk menyesuaikan pengujian multipel

dalam analisis ini, dan ukuran efek Cohen yang disesuaikan (d) dihitung (efisiensi

paket R). Ukuran hasil sekunder yang tidak diperoleh dari analisis primer dilaporkan

secara deskriptif. Perbedaan rata-rata antar kelompok, perbedaan rata-rata yang

disesuaikan (untuk memperhitungkan potensi perbedaan BL) dan perbedaan dalam

kelompok serta interval kepercayaan 95% dan perhitungan Cohen ukuran efek (d)

dinilai untuk semua ukuran hasil. Semua analisis mengacu pada niat untuk

mengobati. Jika memungkinkan, data diperiksa untuk menilai apakah data tersebut

sesuai dengan distribusi normal. Asumsi model diperiksa dengan analisis sisa.
B. Ukuran hasil primer

Perubahan CP pada FUP 3 Bulan. Untuk menilai CP, peserta diinstruksikan untuk bernapas

secara normal melalui hidung dan, setelah menghembuskan napas secara normal dan

lembut, menutup hidung dengan ibu jari dan telunjuk serta menjaga mulut tetap tertutup

dan menahan napas hingga mereka merasa lapar akan udara. Jeda pernapasan hanya boleh

diperpanjang cukup lama agar pernapasan hidung dapat normal segera setelahnya. Tereby,

panjang CP (dalam detik) dicatat .

C. Ukuran hasil sekunder

Ini terdiri dari pengukuran fisiologi pernafasan, respon terhadap kuesioner, dan data

penggunaan obat asma. Kami mencatat jeda maksimum (MP) Buteyko, yang dilakukan

selama mungkin hingga orang tersebut merasakan ketidaknyamanan sedang . Volume

ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) ditentukan dengan spirometri sesuai dengan

rekomendasi . Kapnovolumetri dilakukan untuk mendapatkan kemiringan fase ekspirasi 2

(s2) dan 3 (s3), rasionya s3/s2, dan ambang batas deadspace (VDthre). Spirometri dan

kapnovolumetri dilakukan dengan perangkat SpiroScout® (perangkat lunak LF8, Ganshorn

Medizin Electronic GmbH, Niederlauer, Jerman). Kami menggunakan area sinus hiperbolik

(areasi-nus hyperbolicus, asinh) sebagai penstabil varian dan normalisasi transformasi

dalam analisis statistik s2, s3 dan s3/s2 untuk memperhitungkan nilai yang sangat rendah

dan nol. Konsentrasi fraksi oksida nitrat yang dihembuskan ditentukan dengan perangkat

NIOX Vero (NIOX VERO®, Circassia AG, Bad Homburg, Jerman). Gejala asma dan

tanda-tanda hiperventilasi dinilai dengan dua kuesioner yang divalidasi: Asthma Control

Questionnaire (ACQ) dan Nijmegen Questionnaire (NQ). Penggunaan obat asma setiap

hari dicatat oleh pasien. Untuk mencapai perbandingan, penggunaan agonis beta-2 dan ICS

diubah menjadi salbutamol dengan dosis setara dan beclomethasone dipropionate (BDP) ,

masing - masing.
D. ANALISIS PICOS

Kriteria Keterangan Jurnal ,

Population 60 responden dibagi menjadi dua kelompok dengan masing – masing
/problem kelompok 30 sampel penelitian.,yang menderita asma

Intervention BBT dan Terapi Biasa ( UT )

ComparatioN Terapi Biasa ( UT )

Outcome artikel/jurnal penelitian yang

menggunakan outcome yaitu, Kuisioner Kontrol Asma ( ACQ) dan
Kuisioner Nijmegen ( NQ )

Study
Two Group Randomized Controlled
Design
E. HASIL PENELITIAN

Nama peneliti Pengukuran yang digunakan Hasil penelitian

Asthma Quistioner Control
Vagedes Katrin et al (ACQ ), Kuisioner Nijmegen (
2024 NQ ) dan penggunaan obat -
obatan ( Agonis y2,
kortikosteroid inhalasi, ICS )
Ukuran hasil primer
Analisis utama mengenai CP menghasilkan
interaksi waktu per kelompok yang signifikan
[F(1,58.09)=28.70, p<0.001]. serta efek
utama yang signifikan secara statistik untuk
kelompok belajar [F(1,58.27)=5.91, p=0.018]
dan waktu [F(1,58.36)=17.67, p<0.001].
Sehubungan dengan analisis post-hoc,
penyesuaian Holm menunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan antara kedua
kelompok di BL (estimasi=ÿ 1.63, 95% CI ÿ
4.82, 1.56; padj=0.94, dadj=ÿ 0.15) namun
terdapat peningkatan yang signifikan dalam
BG (estimasi=ÿ 8.65, 95% CI ÿ 11.21, ÿ 6.08;
padj <0.001]. dadj=ÿ 0.81) serta perbedaan
antar kelompok yang signifikan pada FUP 3-
Mo (estimasi=8.05, 95% CI 4.89, 11.21; padj
<0.001]. dadj=0.74) (data selengkapnya: Tabel
2). Dalam analisis ini FEV1 dimasukkan
sebagai kovariat karena perbedaan dasar antar
kelompok, sedangkan MP tidak dimasukkan
karena kedekatannya dan kolinearitasnya
dengan CP.
Hasil mengenai perubahan CP sesuai dengan
perbandingan dengan pengukuran BL HC. Di
BL, HC memiliki nilai yang jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan BG (d=ÿ 0.80) dan UT
(d=ÿ 0.55). Pada FUP 3-Mo, nilai BG tidak
lagi berbeda dengan pengukuran BL HC
(d=0,33), sedangkan pada kelompok UT nilai
masih lebih rendah dibandingkan nilai HC
(d=ÿ 0,73) (Tabel 5).
Ukuran hasil sekunder
Ukuran fungsional Di BL, MP secara
signifikan lebih rendah di BG dibandingkan di
UT (d=ÿ 0,60) (Tabel 3) namun pada FUP 3-
Mo, MP lebih tinggi di BG dibandingkan
dengan UT (d=1,27) (Tabel 3), sesuai dengan
peningkatan BG yang signifikan (d=1,66)
(Tabel 4). Oleh karena itu, MP membedakan
antara HC dan BG di BL, namun tidak pada
FUP 3-Mo. Di dalam sebaliknya, UT
menunjukkan nilai yang jauh lebih rendah
pada BL dan 3- Mo FUP, dibandingkan
dengan HC (Tabel 5). BG memiliki nilai dasar
FEV1 yang sedikit lebih rendah dibandingkan
UT (Tabel 3), meskipun telah dilakukan
pengacakan. Baik BG maupun UT
menunjukkan perubahan yang signifikan dari
waktu ke waktu (Tabel 4). Dibandingkan
dengan HC, BG dan UT memiliki FEV1 yang
jauh lebih rendah pada BL dan 3-Mo FUP
(Tabel 5).
Nilai rata-rata umur kelompok eksentrik
sebesar 22.240±2.107 dan kelompok
konsentris sebesar 21.880±2.205. Data
menunjukkan bahwa terdapat peningkatan
yang signifikan pada kelompok eksentrik di
NPRS dengan nilai rata-rata pasca intervensi
adalah 2,72 ± 0,792 sedangkan kelompok
konsentris adalah 3,680 ± 0,802; nilai p
<0.001. Data menunjukkan bahwa terdapat
peningkatan yang signifikan pada semua
parameter WOMAC pada kelompok eksentrik
dengan nilai mean 30.640± 3.451 dan nilai
konsentris 34.6 ± 3.594 serta Mengenai
kapnovolumetri kami tidak menemukan
perbedaan yang signifikan untuk asinh(s2) dan
asinh(s3) tetapi perbedaan rata-rata
penyesuaian yang signifikan untuk
asinh(s3/s2) menunjukkan peningkatan yang
mendekati HC untuk kelompok Buteyko
(Tabel 3, Gambar 2). HC menunjukkan nilai
asinh(s3) dan asinh(s3/s2) yang jauh lebih
rendah dibandingkan dengan BG dan UT
(Tabel 5). Nilai VDthre pada BG dan UT tidak
berbeda dengan nilai HC, baik pada BL
maupun pada FUP 3-Mo (Tabel 5). Namun,
dalam perbandingan longitudinal, VDthre
meningkat secara signifikan dari BL ke 3-Mo
FUP di BG (dengan ES kecil, Tabel 4) tetapi
tidak di UT, menghasilkan perbedaan rata-rata
penyesuaian yang signifikan (Tabel 3, Gambar
2). Sehubungan dengan FeNO, BG dan UT
memiliki nilai NO yang lebih tinggi
dibandingkan HC pada BL dan 3-Mo FUP
(Tabel 5). Tidak ditemukan perbedaan
signifikan di dalam atau di antara BG dan UT
(Tabel 3, 4). Kuesioner dan pengobatan
Mengenai skor ACQ, BG menunjukkan
penurunan yang signifikan antara BL dan 3-
Mo FUP, dengan ukuran efek sedang (Tabel
4). Meskipun perbedaan BG vs UT tidak
signifikan pada BL dan 3-Mo FUP,ditemukan
efek signifikan untuk perbedaan rata-rata yang
 disesuaikan mengenai perbandingan perubahan
pada kedua kelompok (d=ÿ 0,63) (Tabel 3,
Gambar. 2). Sehubungan dengan skor NQ,
baik BG dan UT menunjukkan penurunan
yang signifikan dari waktu ke waktu, namun
dengan ukuran efek yang lebih tinggi untuk
BG (Tabel 4), sebagaimana tercermin dalam
perbedaan rata-rata perubahan yang signifikan
antara BG dan UT (d=ÿ 0,52) ( Tabel 3,
Gambar 2). Dibandingkan dengan HC, skornya
meningkat pada BG dan UT, baik pada BL dan
3-Mo FUP, dengan ukuran efek yang tinggi
(Tabel 5). Mengenai penggunaan agonis beta-2
dan ICS, BG menunjukkan penurunan antara
BL dan 3-Mo FUP, dengan ukuran efek yang
kecil. Sebaliknya, asupan obat-obatan tetap
konstan untuk UT (Tabel 4). Tidak ada
perbedaan signifikan antara BG dan UT yang
ditemukan baik pada BL atau 3-Mo FUP,
namun perbedaan rata-rata perubahan dari
waktu ke waktu ternyata signifikan untuk
asupan ICS (d=ÿ 0,58) (Tabel 3, Gambar. 2).

F. IMPLIKASI KLINIS
Memberikan informasi terhadap mahasiswa dan fisioterapis bahwa tujuan dari

penelitian ini adalah

1. Untuk mengetahui efek secara klinis dari Buteyko Breathing Technique dengan korelasi

dengan parameter fungsional

2. Untuk mengetahui perbandingan signifikan antara Buteyko Breathing Technique

dengan Usual Therapy versus Usual Therapi.

G. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil analisis penelitian di atas, maka dapat diambil kesimpulan sebagai

berikut: BBT efektif secara klinis, sebagaimana ditunjukkan oleh fakta bahwa perbaikan

skor gejala dan sedikit peningkatan volume bronkus terjadi meskipun ada penurunan

signifikan dalam farmakoterapi pernapasan. Karena terapi pernapasan Buteyko yang

dikontrol sendiri diterima dengan baik oleh para peserta, terapi ini dapat dianggap

sebagai alat pendukung dalam terapi asma yang perlu mendapat perhatian lebih luas

dalam praktik klinis.

1. G. LAMPIRAN

( Jurnal Aslinya )