Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Mempercepat penelitian dunia.

Efek perawatan tambahan oleh

perawat paru untuk pasien asma dan
PPOK di kli...

Anton Van Keimpema

Pendidikan dan Konseling pasien

Kutip makalah ini Diunduh dari Academia.edu -

Dapatkan kutipan dalam gaya MLA, APA, atau Chicago

makalah terkait Unduh Paket PDF dari makalah-makalah ed terkait terbaik -

manajemen mandiri yang didukung untuk pasien dengan PPOK yang baru saja dipulangkan dari…
alcolm Price, Nicola Heneghan, Alice Turner, Saimma Majot hi, Kat e Jolly

pengaruh inovasi dalam manajemen penyakit kronis yang dipimpin perawat untuk pasien dengan obs kronis…
Permen ridget

yst ema ic review: PPOK swakelola pasca pemulangano Pers

Medis
 Pendidikan dan Konseling Pasien 70 (2008) 179–186
www.elsevier.com/locate/pateducou

Efek perawatan tambahan oleh perawat paru untuk asma dan

Pasien PPOK di klinik rawat jalan pernapasan:
Hasil dari uji klinis acak buta ganda
Geert N. Rootmensen A,*, Anton RJ van Keimpema A,B, Elske E. Looysen D,
Letty van der Schaaf A, Rob J. de Haan C, Henk M. Jansen A
A Departemen
Pulmonologi, Academic Medical Centre, Amsterdam, Belanda
B Pusat
Asma Heideheuvel, Hilversum, Belanda
C Departemen Epidemiologi Klinis dan Biostatistika, Pusat Medis Akademik, Amsterdam, Belanda
D Fakultas Kedokteran, Universitas Amsterdam, Belanda

Diterima 12 Januari 2007; diterima dalam bentuk revisi 14 September 2007; diterima 24 September 2007

Abstrak
Objektif: Untuk menilai efek dari program asuhan keperawatan berbasis informasi tambahan dalam pengobatan pasien asma dan PPOK di
poliklinik rawat jalan paru.
Metode: Dalam uji klinis acak buta ganda, 191 pasien dialokasikan ke kelompok perawatan tambahan atau kelompok kontrol. Pasien dalam
kelompok intervensi menerima program pendidikan berbasis protokol secara individu oleh perawat paru secara individu (durasi rata-rata 60 menit
per pasien). Semua pasien disamarkan untuk tujuan percobaan. Efektivitas dinyatakan dalam hal pengetahuan, teknik inhalasi, manajemen diri,
tingkat eksaserbasi (hasil primer), dan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan dan kepuasan dengan perawatan yang diterima (hasil
sekunder). Interval waktu antara penilaian awal dan akhir adalah 6 bulan.
Hasil: Sembilan puluh tujuh pasien diacak ke dalam kelompok perawatan tambahan dan 94 ke dalam kelompok kontrol, di mana 157 memiliki dataset lengkap. Analisis
(tidak) disesuaikan tidak menunjukkan perbedaan antara kelompok perlakuan dalam hal pengetahuan, teknik inhalasi, manajemen diri, kualitas hidup yang berhubungan
dengan kesehatan, dan kepuasan dengan perawatan. Penyesuaian regresi logistik multivariat untuk kovariat awal menunjukkan efek pengobatan yang signifikan
berkaitan dengan tingkat eksaserbasi (rasio odds = 0,35; batas kepercayaan 95%: 0,13/0,94,P = 0,04).
Kesimpulan: Dengan pengecualian tingkat eksaserbasi, kami tidak dapat menunjukkan kemanjuran asuhan keperawatan tambahan dalam berbagai
parameter hasil.
Implikasi praktik: Saat ini kami tidak merekomendasikan untuk menerapkan program pendidikan yang disesuaikan dengan pasien kami dalam praktik sehari-hari.
# 2007 Elsevier Ireland Ltd. Semua hak dilindungi undang-undang.

Kata kunci: Pendidikan pasien; Asuhan keperawatan; PPOK; Asma; Klinik rawat jalan

1. Perkenalan dan teknik modifikasi perilaku yang mempengaruhi pengetahuan dan

Komponen penting dalam pedoman pengobatan internasional
untuk asma dan PPOK adalah rekomendasi untuk pendidikan pasien
dan tinjauan medis reguler [1–3]. Pendidikan pasien telah didefinisikan
sebagai pengalaman belajar yang direncanakan dengan menggunakan
kombinasi metode seperti pengajaran, konseling
* Penulis koresponden di: Departemen Pulmonologi, Pusat Medis
Akademik, F4-208, PO Box 22770, 1100 DE Amsterdam, Belanda. Tel.:
+31 20 5664356; faks: +31 20 6917584.
Alamat email: geert_rootmensen@yahoo.com,
gnrootmensen@amc.uva.nl (GN Rootmensen).
perilaku pasien dan melibatkan proses interaktif yang membantu
pasien untuk berpartisipasi secara aktif dalam perawatan kesehatan
mereka. Pendidikan dianggap perlu untuk membantu pasien
mendapatkan motivasi, keterampilan dan kepercayaan diri untuk
mengendalikan asma atau PPOK mereka. Tinjauan sistematis
menunjukkan bahwa pendidikan dalam manajemen diri asma memang
meningkatkan hasil kesehatan untuk orang dewasa dengan asma[4,5].
Pada PPOK ini kurang jelas[6–8].
Untuk menerapkan rekomendasi ini, kami melibatkan perawat paru
dalam pengobatan pasien asma dan PPOK di klinik rawat jalan paru
kami. Asuhan keperawatan memberikan pendidikan singkat yang
secara individual berfokus pada pengetahuan khusus penyakit.

0738-3991/$ – lihat materi depan # 2007 Elsevier Ireland Ltd. Hak cipta dilindungi undang-undang. doi:
10.1016/j.pec.2007.09.021
180 GN Rootmensen dkk. / Edukasi dan Konseling Pasien 70 (2008) 179–186

tepi, mekanisme patofisiologi, tindakan pengobatan, Prosedur pengacakan terkomputerisasi kami didasarkan pada
keterampilan manajemen diri, dan pencegahan eksaserbasi. prosedur minimalisasi. Pendekatan ini berfokus pada
Teknik inhalasi diperiksa dan dikoreksi bila diperlukan. Kami meminimalkan ketidakseimbangan dalam jumlah distribusi dalam
menilai efektivitas intervensi asuhan keperawatan tambahan berbagai tingkat faktor prognostik masing-masing individu[9].
ini dalam uji klinis acak buta ganda. Faktor minimalisasi adalah diagnosis (asma atau PPOK) dan
Perbandingan antara uji klinis sulit karena program pendidikan, riwayat pengobatan (diobati atau tidak oleh dokter paru 2 tahun
pasien, dan hasil menunjukkan variasi besar. Kekhawatiran sebelumnya).
metodologis adalah bahwa dalam semua percobaan sebelumnya pada
intervensi pendidikan, pasien atau pengamat tahu bahwa layanan 2.3. Informed consent untuk informasi yang ditunda
tambahan dinilai untuk efektivitas. Pengetahuan bahwa pasien lain
telah menerima perawatan ekstra dapat membiaskan hasil ke hasil Kami menginformasikan semua pasien bahwa, selain deskripsi
yang kurang menguntungkan dalam kontrol. Sebaliknya, pada pasien perawatan yang diberikan dan penilaian hasil setelah 6 bulan,
yang telah menerima perawatan tambahan, pengetahuan ini dapat penelitian ini memiliki tujuan lain. Pasien diberitahu bahwa mereka
memberikan penilaian yang lebih baik karena loyalitas kepada staf akan diberitahu tentang pertanyaan penelitian tambahan ini hanya
yang menerapkan program tersebut. Untuk menghindari bias yang setelah tindak lanjut karena menginformasikan selama perekrutan
disebutkan di atas, pasien disamarkan untuk tujuan percobaan. akan mempengaruhi hasil. Prosedur informed consent untuk
menunda informasi, yang memungkinkan desain double-blind,
2. Pasien dan metode juga telah dilakukan dan dievaluasi oleh Boter et al. dan tidak
menunjukkan keberatan besar[10,11]. Penelitian ini disetujui oleh
2.1. Pengaturan dan pasien Komite Etika Medis rumah sakit kami. Sebuah surat dengan
informasi yang ditunda tentang pertanyaan penelitian tambahan,
Pasien direkrut dari klinik rawat jalan paru di Academic pengacakan, dan alasan untuk tidak memberi tahu pasien selama
Medical Center di Amsterdam, Belanda. Pasien memenuhi perekrutan dikirim setelah pengumpulan semua data hasil.
syarat jika memenuhi kriteria berikut: (1) didiagnosis
menderita asma atau PPOK oleh dokter paru, (2) usia di
atas 18 tahun, (3) cukup memahami bahasa Belanda untuk 2.4. Asuhan keperawatan tambahan
menjawab kuesioner, dan (4) tidak pernah berkonsultasi
dengan dokter. perawat paru. Pasien dalam kelompok perawatan tambahan menerima
program pendidikan berbasis protokol secara individual yang
2.2. Perekrutan dan pengacakan diberikan oleh perawat paru yang berpengalaman. Selama sesi
individu 45 menit pasien menerima informasi tentang penyakit
File catatan rawat jalan disaring untuk kelayakan. Sebelum kunjungan mereka ke dokter paru, pasien diacak terlebih dahulu mereka, mekanisme patofisiologi yang mendasari, tindakan dan
menjadi kelompok kontrol (perawatan dokter paru) atau kelompok perawatan tambahan (dokter paru dengan perawatan pendidikan penggunaan obat dan oksigen yang tepat, menghindari pemicu
tambahan dari perawat paru). Jadi, pengacakan dilakukan sebelum informed consent diperoleh. Kami memilih pendekatan ini untuk alergi dan non-spesifik, vaksinasi influenza, pemantauan diri,
mempertahankan desain double-blind. Hasil pengacakan dilaporkan ke dokter paru sebelum kunjungan pasien. Selama konsultasi, instruksi tentang berhenti merokok, dan instruksi individu untuk
dokter meminta pasien untuk berpartisipasi dalam penelitian dan dengan cara ini dapat merujuk pasien yang ditugaskan ke manajemen diri dan apa yang harus dilakukan jika terjadi
kelompok perawatan tambahan kepada perawat paru secara alami. Jika pasien menolak untuk berpartisipasi, hasil pengacakan eksaserbasi. Selain itu, teknik inhalasi diperiksa dan dikoreksi bila
diabaikan dan pasien ini masih dikeluarkan. Setelah konsultasi dan persetujuan awal, penyelidik percobaan memberikan informasi diperlukan. Pasien diinstruksikan bagaimana mencegah dan
tambahan tentang persidangan, memperoleh 'persetujuan yang diinformasikan' secara lisan dan tertulis (lihat paragraf berikutnya) bertindak jika terjadi eksaserbasi. Tergantung pada karakteristik
dan mendaftarkan karakteristik dasar berikut: usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, perilaku merokok, riwayat pengobatan , pasien, mereka diinstruksikan untuk meningkatkan pengobatan
diagnosis, penggunaan kortikosteroid oral dalam 6 bulan sebelumnya, penyakit penyerta, dan fungsi paru. Karena komunikasi antara mereka. Pasokan darurat steroid oral atau antibiotik diberikan
dokter dan perawat adalah bagian dari model perawatan kami, dokter tidak dapat dibutakan. Oleh karena itu, ini bisa menimbulkan kepada beberapa orang, yang lain disarankan untuk menghubungi
bias. Oleh karena itu, pasien ditanyai secara langsung setelah kunjungan dokter mereka tentang lamanya, untuk mendeteksi perawat paru atau dokter mereka jika terjadi keluhan pernapasan
perbedaan potensial dalam perhatian antara kelompok. memperoleh 'informed consent' lisan dan tertulis formal (lihat paragraf yang progresif. Konsultasi tindak lanjut dijadwalkan hanya jika
berikutnya) dan mendaftarkan karakteristik dasar berikut: usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, perilaku merokok, riwayat perawat paru menganggap ini perlu. Semua intervensi dipandu
pengobatan, diagnosis, penggunaan kortikosteroid oral dalam 6 bulan sebelumnya, komorbiditas , dan fungsi paru. Karena oleh daftar periksa dan dicatat dalam berkas keperawatan khusus.
komunikasi antara dokter dan perawat adalah bagian dari model perawatan kami, dokter tidak dapat dibutakan. Oleh karena itu, ini

bisa menimbulkan bias. Oleh karena itu, pasien ditanyai secara langsung setelah kunjungan dokter mereka tentang lamanya, untuk

mendeteksi perbedaan potensial dalam perhatian antara kelompok. memperoleh 'informed consent' lisan dan tertulis formal (lihat 2.5. Penilaian hasil
paragraf berikutnya) dan mendaftarkan karakteristik dasar berikut: usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, perilaku merokok, riwayat

pengobatan, diagnosis, penggunaan kortikosteroid oral dalam 6 bulan sebelumnya, komorbiditas , dan fungsi paru. Karena Setelah informed consent diperoleh dua sesi penilaian
komunikasi antara dokter dan perawat adalah bagian dari model perawatan kami, dokter tidak dapat dibutakan. Oleh karena itu, ini (awal dan akhir) dijadwalkan dengan interval 6 bulan. Hasil
bisa menimbulkan bias. Oleh karena itu, pasien ditanyai secara langsung setelah kunjungan dokter mereka tentang lamanya, untuk utama meliputi: (1) pengetahuan, (2) teknik inhalasi, (3)
mendeteksi perbedaan potensial dalam perhatian antara kelompok. komorbiditas, dan fungsi paru. Karena komunikasi antara dokter manajemen diri, dan (4) kejadian eksaserbasi. Hasil
dan perawat adalah bagian dari model perawatan kami, dokter tidak dapat dibutakan. Oleh karena itu, ini bisa menimbulkan bias. sekunder adalah (5) kualitas hidup terkait kesehatan umum
Oleh karena itu, pasien ditanyai secara langsung setelah kunjungan dokter mereka tentang lamanya, untuk mendeteksi perbedaan dan penyakit tertentu (HRQoL) dan (6) kepuasan dengan
perawatan
potensial dalam perhatian antara kelompok. komorbiditas, dan fungsi paru. Karena komunikasi antara dokter dan perawat adalah bagian dari model yang
perawatan kami, dokter diterima.
tidak dapat dibutakan. Oleh karena itu, ini bisa menimbulkan bias. Oleh karena itu, pasien ditanyai secara langsung setelah ku
 GN Rootmensen dkk. / Edukasi dan Konseling Pasien 70 (2008) 179–186 181

Gambar 1. Profil percobaan.

Untuk percobaan ini kami mengembangkan kuesioner

pengetahuan yang dikelola sendiri. Item berasal dari kuesioner Tabel 1
yang ada[12–15] dan dilengkapi dengan pertanyaan yang Karakteristik dasar pasien dalam kelompok perawatan tambahan (ACG) dan
dirumuskan sendiri oleh tim dokter (paru) (GR dan AvK) dan kelompok kontrol (CG)
perawat paru (LvdS). Kuesioner 18-item berisi pertanyaan ACG (n = 97) CG (n = 94)
umum (misalnya '' tidak terlalu penting bagaimana pasien
Variabel demografis
dengan penyakit saluran napas mengambil obat inhalasi
Usia rata-rata dalam tahun (SD) 60 (15) 61 (15)
mereka '') dan dilengkapi dengan empat pertanyaan spesifik Jenis kelamin perempuan (%) 46 (47) 37 (39)
diagnosis untuk pasien asma dan PPOK (misalnya untuk pasien Tingkat Pendidikan (%)
asma : ''penyempitan saluran napas terutama disebabkan oleh Rendah (sekolah dasar atau kurang) Sedang 20 (21) 15 (16)
(sekolah menengah) Tinggi (pendidikan tinggi 49 (51) 56 (60)
kontraksi otot-otot di dinding saluran napas'', dan untuk pasien
atau universitas) Tidak diketahui 28 (29) 21 (22)
PPOK: ''pada emfisema penyempitan saluran napas terutama
0 (0) 2 (2)
disebabkan oleh penurunan elastisitas paru-paru' '). Kategori Merokok (%)
jawaban adalah benar, salah atau tidak tahu. Kategori terakhir Bebas Rokok 77 (79) 75 (80)
dimasukkan untuk mencegah menebak dan dinilai sebagai perokok saat ini 12 (12) 11 (12)
salah. Skor total berkisar dari 0% hingga 100%, Tidak dikenal 8 (8) 8 (9)
Variabel klinis
Pengobatan dokter paru 65 (67) 68 (72)
Untuk penilaian teknik inhalasi, semua demonstrasi inhalasi 2 tahun sebelumnya (%)
direkam dan dinilai oleh pengamat yang buta dan terlatih (EL) Diagnosis
menggunakan daftar periksa inhalasi khusus perangkat. Skor total PPOK (%) 56 (58) 55 (59)
berkisar dari 0% hingga 100%, dengan skor yang lebih tinggi klasifikasi EMAS 0 0 6
1&2 33 30
menunjukkan kinerja yang lebih baik. Metode ini telah dijelaskan
3&4 22 18
sebelumnya dan dinyatakan dapat diandalkan[16]. Tidak dikenal 1 1
Manajemen diri dinilai menggunakan kuesioner yang Asma (%) 41 (42) 39 (41)
dikelola sendiri yang menggambarkan skenario eksaserbasi > 400 Mg ICS dengan kerja panjangB2 atau 8 15
steroid oral Kursus prednison setengah
dan pertanyaan bagaimana bertindak dalam situasi ini.
tahun sebelumnya (%) 28 (29) 25 (27)
Kuesioner menggambarkan dua eksaserbasi yang lambat dan
Tidak dikenal 2 (2) 1 (1)
satu yang cepat. Skenario dan pertanyaan diadaptasi dari Komorbiditas (%) 75 (77) 76 (81)
kuesioner berbasis wawancara yang divalidasi yang Tidak dikenal 1 (1) 1 (1)
dikembangkan oleh Kolbe et al.[17]. Karena pasien Fungsi paru-paru
menggunakan berbagai jenis obat, yang mempengaruhi Pre-FEVI % diprediksi (SD) 70% (23) 72% (26)
Asma 87% (15) 84% (22)
strategi manajemen diri, skor maksimum (menunjukkan
PPOK 57% (19) 64% (26)
kemampuan manajemen diri yang optimal) dihitung untuk FEVI/IVC (SD) 0,56 (0,16) 0,57 (0,17)
setiap pasien sesuai dengan jenis obat yang digunakan. Asma 0,69 (0,12) 0,66 (0,14)
Kami menggunakan definisi eksaserbasi berdasarkan peristiwa dalam PPOK 0,47 (0,12) 0,50 (0,16)
upaya untuk menghindari masalah yang terkait dengan mengidentifikasi Status merokok dicatat pada sesi penilaian awal yang menghasilkan lebih banyak
dan mendefinisikan gejala. Kami mendefinisikan eksaserbasi sebagai data yang hilang. ICS, kortikosteroid inhalasi;B2, B2 simpatikomimetik.
182 GN Rootmensen dkk. / Edukasi dan Konseling Pasien 70 (2008) 179–186
memburuknya gejala pernapasan yang memerlukan
pengobatan dengan steroid oral seperti yang dinilai dan
ditentukan oleh dokter umum atau dokter paru [18,19].
Kuesioner dikirim ke setiap pasien setiap 4 minggu selama
masa percobaan 6 bulan untuk mengumpulkan data
eksaserbasi. Kuesioner yang dikembalikan diperiksa pada sesi
penilaian kedua dan dikoreksi atau diisi bila diperlukan.
SF-36 digunakan untuk penilaian HRQoL . umum[20,21] dan
mengukur delapan domain HRQoL: fungsi fisik, keterbatasan
peran karena kesehatan fisik, nyeri tubuh, kesehatan umum,
vitalitas, fungsi sosial, keterbatasan peran karena kesehatan
emosional, dan kesehatan mental secara umum. Skor untuk setiap
domain berkisar dari 0 hingga 100, skor tinggi mendefinisikan
keadaan kesehatan yang lebih baik.
Untuk penilaian pasien HRQoL penyakit tertentu
menyelesaikan St. George's Respiratory Questionnaire
(SGRQ) [22]. Kuesioner 76 item ini terdiri dari tiga
komponen skor dan skor total. Komponen 'Gejala'
mengukur tekanan karena gejala pernapasan; 'Aktivitas'
mengukur efek gangguan pada mobilitas dan aktivitas fisik;
dan 'Dampak' menilai dampak psikososial penyakit. Skor
total memberikan informasi tentang kondisi kesehatan
pernapasan secara keseluruhan. Skor untuk setiap
komponen berkisar dari 0 hingga 100. Skor 100
menunjukkan kecacatan maksimal[23].
Akhirnya, kepuasan pasien dengan perawatan yang
diterima di klinik rawat jalan paru dinilai menggunakan
Kuesioner Kepuasan Klinik Rawat Jalan-Pulmonologi (OCSQ-P).
Kuesioner ini khusus dikembangkan untuk penelitian ini.
Keandalan terbukti baik (kisaran Cronbach's alpha antara 0,89
dan 0,93), sedangkan validasi faktor-analitik menunjukkan
struktur subskala tiga domain, yaitu klinik rawat jalan pada
umumnya, dokter paru dan perawat paru[24]. Karena hanya
pasien dalam kelompok perawatan tambahan yang menerima
asuhan keperawatan paru, skor kepuasan dihitung dengan
menjumlahkan dua subskala pertama (skor maksimum 40
poin, menunjukkan tingkat kepuasan yang tinggi). Kecuali
untuk tingkat eksaserbasi dan kepuasan, yang dinilai hanya
pada sesi penilaian akhir, semua hasil dinilai pada sesi
penilaian awal dan akhir.
2.6. Perhitungan ukuran sampel dan analisis statistik
Karena hampir tidak ada data yang dipublikasikan yang tersedia
mengenai parameter hasil utama kami, analisis kekuatan menjadi rumit.
Untuk menghitung ukuran sampel yang dibutuhkan, kami menggunakan
hasil studi yang dijelaskan oleh kelompok penelitian van der Palen
[25], dan menganggap pengurangan kesalahan teknik inhalasi dari
50% menjadi 25% setelah intervensi pendidikan sebagai relevansi
klinis. Untuk mendeteksi pengurangan kesalahan ini secara
statistik, dibutuhkan total 65 pasien per kelompok perawatan (daya
= 80%, dua sisi)a = 5%). Dengan ukuran sampel ini, kami juga dapat
secara statistik mendeteksi ukuran efek sedang (selisih antara skor
rata-rata kelompok eksperimen dan kelompok kontrol dibagi
dengan SD kelompok kontrol) sebesar 0,50 sebagai tolok ukur
untuk menilai besaran relatif perbedaan skor pada skala hasil.
Karakteristik dasar pasien dari pasien yang disertakan
diringkas menggunakan statistik deskriptif. Pasien yang
menyelesaikan penilaian awal dan akhir dimasukkan untuk
analisis hasil. Pengetahuan, teknik inhalasi dan skor
manajemen diri dihitung sebagai persentase dari
kemungkinan skor maksimum. Perbedaan antara kelompok
dalam rata-rata persentase perubahan skor (awal dikurangi
skor penilaian akhir) pada hasil utama (pengetahuan, inhalasi,
manajemen diri) dan hasil sekunder (HRQoL, kepuasan)
dianalisis menggunakan dua kelompokT-tes. Tingkat
eksaserbasi dinyatakan dalam jumlah pasien yang menderita
setidaknya satu eksaserbasi selama masa percobaan, serta
angka kejadian (jumlah eksaserbasi dibagi dengan jumlah total
hari pengamatan). Perbedaan antara tingkat eksaserbasi
pasien dianalisis menggunakanx2-test, sedangkan ukuran efek
dinyatakan dalam perkiraan risiko relatif (RR). Jika parameter
hasil berkelanjutan ternyata signifikan secara statistik, kami
juga menganalisis skor akhir skala penilaian menggunakan
regresi linier berganda, dengan mempertimbangkan nilai
dasar (awal) dari skala terkait, serta usia pasien, jenis kelamin,
dan Tingkat Pendidikan. Dalam kasus data hasil biner yang
signifikan, kami juga melakukan regresi logistik yang
disesuaikan dengan kovariat dasar (ukuran efek dinyatakan
dalam rasio odds = OR). Semua perbandingan antar kelompok
dilakukan sesuai dengan prinsip intention-to-treat. Dalam
semua analisis ketidakpastian statistik dinyatakan dalam batas
kepercayaan 95% (CL). Analisis dilakukan di SPSS/PC Statistics
11.5 (SPSS Inc., Illinois, USA).
3. Hasil
File catatan dari 805 pasien disaring untuk kelayakan, dimana
191 pasien dapat diacak (Gambar 1). Alasan utama untuk
pengecualian adalah karena pasien sebelumnya telah dirawat oleh
perawat paru (n = 386). Keterbatasan penyidik tunggal dan pasien
yang tidak muncul pada janji mereka adalah alasan logistik untuk
tidak memasukkan semua pasien yang memenuhi syarat dalam uji
coba (n = 187). Sembilan belas pasien yang memenuhi syarat
menolak untuk berpartisipasi dalam uji coba, dua di antaranya
menolak karena informasi ditunda.
Karakteristik dasar dari 191 pasien yang disertakan (97 pada
kelompok perawatan tambahan, 94 pada kelompok kontrol) disajikan
dalam Tabel 1. Kelompok sangat cocok, meskipun kelompok perawatan
tambahan menunjukkan persentase perempuan yang sedikit lebih
tinggi.
Jumlah pasien yang menarik kembali informed consent
adalah 13 untuk kelompok perawatan tambahan dan 14 untuk
kelompok kontrol. Selama masa percobaan, empat pasien
meninggal pada kelompok perawatan tambahan dan tiga pada
kelompok kontrol. Pada akhir penelitian, 11 pasien dalam
kelompok perawatan tambahan tidak menerima intervensi
pendidikan karena mereka membatalkan (berulang kali) janji
temu mereka dengan perawat paru. Sesuai dengan prinsip
intention-to-treat, pasien-pasien ini dianalisis dalam kelompok
yang diacak.
Kelompok perawatan tambahan dan kelompok kontrol memiliki rata-rata yang
sebanding - jumlah kunjungan SD dengan penyakit paru-paru mereka.
 GN Rootmensen dkk. / Edukasi dan Konseling Pasien 70 (2008) 179–186 183

dokter umum: kelompok perawatan tambahan 1,34 - 0,83 versus
kelompok kontrol 1,43 - 0,99 (dua kelompok) T-tes: P = 0,76). Durasi
rata-rata kunjungan pertama pada kelompok perawatan tambahan
adalah 16 - 10 menit dibandingkan 17 - 8 menit pada kelompok kontrol
(P = 0,20). Pasien dalam kelompok perawatan tambahan mengunjungi
perawat paru selama rata-rata 60 menit. Empat puluh tiga persen
pasien mengunjungi perawat paru sekali, 26% mengunjunginya dua
kali, 18% melakukan tiga atau lebih kunjungan.
3.2. Hasil sekunder
Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan untuk HRQoL umum
dan spesifik penyakit (tabel tersedia berdasarkan permintaan). Kepuasan
dengan perawatan yang diterima tinggi dan tidak menunjukkan perbedaan
skor yang signifikan antara kedua kelompok: rata-rata - skor kepuasan SD
pada kelompok perawatan tambahan adalah 33,4 - 6,1 berbanding 33,8 - 5,9
(P = 0,66) pada kelompok kontrol (skala 40 poin).

3.1. Hasil utama 3.3. Analisis post-hoc per diagnosis

Hasil dari hasil utama disajikan dalam Meja 2. Kelompok
perawatan tambahan menunjukkan peningkatan skor persentase
rata-rata pengetahuan yang lebih tinggi secara signifikan
dibandingkan dengan kelompok kontrol (6% dalam perawatan
tambahan 1% pada kelompok kontrol, 95% CL: -9%/-0,1%,P = 0,03).
Namun, analisis regresi linier berganda (dengan skor pengetahuan
akhir sebagai variabel dependen), menyesuaikan kovariat awal
(nilai pengetahuan awal, usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan)
tidak mengungkapkan efek pengobatan yang signifikan (P = 0,15).
Tidak ada perbedaan signifikan yang dapat ditunjukkan
sehubungan dengan persentase perubahan rata-rata skor teknik
inhalasi dan manajemen diri. Risiko relatif untuk mengalami
setidaknya satu kali eksaserbasi selama periode pengamatan
adalah 0,48 (95% CL: 0,23/1.00,P = 0,04) mendukung kelompok
perawatan tambahan. Regresi logistik multivariat, disesuaikan
dengan kovariat awal (kursus prednisolon selama setengah tahun
sebelumnya, usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan) masih
menunjukkan efek pengobatan yang signifikan dalam kaitannya
dengan eksaserbasi (OR = 0,35; 95% CL: 0,13/ 0,94,P = 0,04). Pasien
dalam kelompok perawatan tambahan menderita 1,5 eksaserbasi
per 1000 hari pengamatan, pada kelompok kontrol tingkat
kejadiannya adalah 3,6 per 1000 hari pengamatan.
Untuk PPOK dan populasi asma tidak ada perbedaan signifikan
yang ditemukan antara kontrol dan kelompok perawatan tambahan
untuk salah satu hasil primer atau sekunder. Ini dengan pengecualian
tingkat pengetahuan pada subkelompok asma. Pasien yang mendapat
perawatan tambahan menunjukkan peningkatan pengetahuan yang
signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol (9%
pada perawatan tambahan 0% pada kelompok kontrol, 95% CL
- 1,5–2, P = 0,01). Efek pengobatan ini tetap signifikan batas (P =
0,08) menggunakan analisis regresi linier berganda (skor
pengetahuan akhir sebagai variabel dependen) yang disesuaikan
dengan kovariat awal.
4. Diskusi dan kesimpulan
4.1. Diskusi
Kami tidak dapat menunjukkan efek pengobatan yang signifikan
pada teknik inhalasi, manajemen diri, HRQoL dan kepuasan dengan
perawatan yang diberikan. Berkenaan dengan hasil utama
'pengetahuan' dan 'tingkat eksaserbasi' hasil penelitian kami beragam.
Analisis kasar menunjukkan peningkatan yang signifikan dari tingkat
pengetahuan pasien dalam kelompok perawatan tambahan.

Meja 2
Hasil utama: pengetahuan, manajemen diri, teknik inhalasi (skor persentase rata-rata) dan jumlah pasien dengan eksaserbasi

ACG (n = 80) rata-rata (SD) CG (n = 77) rata-rata (SD) P-NilaiB (95% CL)
Pengetahuan
Awal 52 (24) 56 (20) 0,03 (-9/-0,1)
Terakhir 57 (25) 57 (19)
Ubah skor 6 (17) 1 (11)
Teknik inhalasiA
Awal 78 (13) 71 (14) 0,74 (-4/6)
Terakhir 80 (15) 73 (16)
Ubah skor 2 (13) 3 (18)
Manajemen diri
Awal 40 (24) 38 (22) 0,63 (-6/10)
Terakhir 42 (25) 41 (24)
Ubah skor 2 (22) 4 (27)

Frekuensi eksaserbasiC n (%) n (%) RR (95% CL)D

1 eksaserbasiB 9 (11%) 18 (24%) 0,48 (0,23/1,00) P = 0,04B

Jumlah total eksaserbasi/jumlah total hari pengamatan 21/14405 50/13709

Perbedaan antara perawatan tambahan (ACG) dan kelompok kontrol (CG).

A ACG n = 71, CG n = 74.
B P-nilai berdasarkan dua kelompok T-tes.
C ACG n = 79, CG n = 76.
D Risiko relatif (batas kepercayaan 95%), P-nilai berdasarkan x2-tes.
184 GN Rootmensen dkk. / Edukasi dan Konseling Pasien 70 (2008) 179–186
Namun, efek pengobatan ini tidak didukung dalam analisis yang disesuaikan
dengan mempertimbangkan kovariat dasar yang relevan dalam hal tingkat awal
pengetahuan, usia, jenis kelamin dan tingkat pendidikan. Menariknya, baik
analisis yang tidak disesuaikan maupun yang disesuaikan mengungkapkan bahwa
pasien dalam kelompok perawatan tambahan lebih kecil kemungkinannya untuk
menderita eksaserbasi dibandingkan dengan pasien dalam kelompok kontrol.
Untuk evaluasi efek asuhan keperawatan tambahan, kami
menganggap hasil utama terstruktur secara hierarkis: pengetahuan
dan keterampilan (yaitu teknik inhalasi dan keterampilan manajemen
diri lainnya) merupakan prasyarat untuk perbaikan perilaku penyakit,
yang mengarah pada perubahan perilaku dan akhirnya harus
menyebabkan efek kesehatan (penurunan risiko eksaserbasi) [26,27].
Karena kami menemukan satu hasil positif yang signifikan untuk hasil
akhir spektrum, tingkat eksaserbasi, kami berharap menemukan juga
perbedaan yang signifikan untuk parameter hasil prasyarat dan
menengah (pengetahuan, teknik inhalasi dan manajemen diri). Oleh
karena itu, hasil uji coba tunggal kami dari pengurangan risiko
eksaserbasi yang signifikan setelah program pendidikan keperawatan
tambahan, tanpa menemukan perbaikan pada sebagian besar langkah
menengah patut dipertimbangkan. Pertama, pada kenyataannya,
rangkaian peristiwa yang berurutan mungkin tidak sepenuhnya
mengikuti konsep teoretis kita. Kedua, langkah-langkah perantara
mungkin tidak cukup diukur oleh instrumen kami[28]. Akhirnya, kami
tidak dapat mengecualikan bahwa temuan ini hanya karena perubahan
dalam konteks pengujian hasil ganda.
Analisis subkelompok untuk diagnosis asma dan PPOK mengungkapkan
kecenderungan bahwa pasien asma yang menerima perawatan tambahan
memiliki tingkat pengetahuan yang lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol
mereka. Namun, harus ditekankan bahwa temuan ini didasarkan pada analisis
subkelompok yang tidak direncanakan. Oleh karena itu kami berpikir bahwa
penelitian masa depan tentang intervensi pendidikan harus dilakukan untuk
pasien asma dan PPOK secara terpisah.
Tinjauan literatur mengungkapkan hasil yang berbeda
untuk intervensi pendidikan antara pasien asma dan PPOK.
Pada pasien asma, efek menguntungkan dari program
pendidikan manajemen diri dalam hal pengetahuan, rawat
inap dan kunjungan gawat darurat telah dibuktikan[4,5,29],
sedangkan pada pasien PPOK tidak ada efek konklusif dari
program manajemen diri yang diamati pada hasil kesehatan
[8]. Dibandingkan dengan penelitian sebelumnya, intervensi kami
mungkin terlalu pendek durasinya, yang mungkin berkontribusi
pada efek terbatas. Memang, dalam tinjauan dan penelitian
Cochrane baru-baru ini menunjukkan bahwa program yang lebih
intensif, misalnya dengan rehabilitasi paru, efektif dalam PPOK.
[30,31]. Kurangnya kemanjuran program berbasis pendidikan pada
PPOK mungkin dijelaskan oleh interaksi yang kompleks antara
pasien (usia, tingkat kecacatan), penyakit (reversibilitas fungsi
paru, skor dyspnoea, status merokok) dan karakteristik terkait
program (pendek, fokus). pada orang yang lebih muda).
Teknik inhalasi yang benar sangat penting agar obat
mencapai tempat kerja. Sejalan dengan penelitian sebelumnya
dari kelompok penelitian Verver dan Hesselink et al.[32,33],
kami menilai teknik inhalasi pasien oleh pengamat buta. Verver
mengamati peningkatan teknik inhalasi 2 minggu setelah
instruksi. Karena kami menilai hasil ini setelah 6 bulan,
efek positif dari instruksi mungkin telah hilang. Hesselink dkk.
mengamati teknik inhalasi yang lebih baik pada kelompok
perawatan tambahan pada penilaian akhir setelah 1 tahun.
Karena tidak ada pengukuran dasar yang dilakukan, bias
karena perbedaan dasar antara kelompok yang diteliti tidak
dapat dikecualikan.
Untuk menilai kemungkinan efek pengobatan pada manajemen diri,
kami mengembangkan kuesioner yang dikelola sendiri berdasarkan
kuesioner yang ada [17]. Selama penelitian kami menjadi kurang puas
dengan instrumen ini karena ternyata pasien sering melaporkan kuesioner
sulit untuk diisi. Oleh karena itu, kami menyarankan studi masa depan yang
menilai manajemen diri untuk membangun dan menggunakan kuesioner
sederhana yang divalidasi dengan bantuan buta untuk pasien.
Program keperawatan tidak memiliki efek pada hasil
sekunder dalam hal HRQoL dan kepuasan dengan perawatan
yang diterima. Hasil kami pada HRQoL sebanding dengan hasil
negatif dari penelitian sebelumnya[34–36]. Karena skor HRQoL
dasar sedikit terganggu dan tingkat intervensi relatif terbatas,
perbaikan mungkin sulit diperoleh. Skor tinggi pada kepuasan
pasien dengan perawatan yang diberikan sebanding dengan
penelitian sebelumnya[37]. Skor kepuasan cenderung sangat
condong negatif[38,39]. Hal ini disebabkan oleh
kecenderungan untuk menjawab lebih positif atas pertanyaan
tentang kepuasan. Hal ini membuat sulit untuk mengukur
peningkatan atau untuk membedakan di antara berbagai
tingkat keunggulan[40].
Beberapa masalah metodologis patut mendapat perhatian.
Kami tidak dapat memasukkan sebagian besar pasien yang
memenuhi syarat karena kapasitas untuk inklusi terbatas dalam
percobaan ini dengan peneliti tunggal. Namun, kami tidak merasa
hal ini mempengaruhi hasil, karena pemilihan pasien ditentukan
oleh penampilan yang berhasil di poliklinik rawat jalan. Kedua,
hampir setengah dari pasien yang diskrining sebelumnya telah
dirawat oleh perawat paru. Di antara pasien yang dikecualikan
yang telah menerima asuhan keperawatan sebelumnya mungkin
adalah mereka yang paling rentan terhadap efek perawatan ini,
yang mengakibatkan bias indikasi. Selanjutnya, dalam uji coba
pusat tunggal ini kami hanya memiliki satu perawat paru yang
memberikan perawatan. Idealnya, uji coba multi-pusat dengan
banyak perawat harus dilakukan untuk membuat kesimpulan lebih
dapat dihasilkan. Akhirnya,[28].
Penelitian ini memiliki keunggulan jika dibandingkan dengan penelitian
sebelumnya karena kami merealisasikan desain double-blind dengan
menunda informasi. Akibatnya kami dapat mengumpulkan (subyektif) data
yang dilaporkan sendiri dari pasien bertopeng. Selain itu, kami
menggunakan pengamat buta untuk menilai kecukupan teknik inhalasi.
Meskipun dokter paru tidak buta dan dapat mempengaruhi
pengobatan dengan memberikan informasi tambahan atau
perhatian pada kelompok kontrol, kami pikir ini kurang mungkin
karena jumlah kunjungan dan durasi kunjungan pertama adalah
sama untuk kedua kelompok.
4.2. Kesimpulan
Kami menyimpulkan bahwa intervensi terbatas oleh perawat paru ini
menyebabkan tingkat eksaserbasi yang jauh lebih rendah dibandingkan
 GN Rootmensen dkk. / Edukasi dan Konseling Pasien 70 (2008) 179–186 185

ke kelompok kontrol. Namun, kami tidak dapat menunjukkan efek [16] Rootmensen GN, van Keimpema AR, Looysen EE, de Haan RJ, Jansen HM.
Penilaian teknik inhalasi menggunakan rekaman video dan checklist
pengobatan dalam berbagai parameter hasil lainnya (yang terkait
khusus inhalasi. Am Rev Respir Dis 2003;A656.
secara logis). Oleh karena itu, temuan tunggal ini tidak dapat dijelaskan
[17] Kolbe J, Vamos M, James F, Elkind G, Garrett J. Penilaian pengetahuan
dengan jelas. praktis manajemen diri asma akut. Dada 1996;109:86–90.
[18] Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N, Gulsvik A, Anderson J,
Maden C. Gabungan salmeterol dan flutikason dalam pengobatan
4.3. Implikasi praktik penyakit paru obstruktif kronik: uji coba terkontrol secara acak. Lancet
2003;361:449–56.
Saat ini kami tidak merekomendasikan untuk menerapkan program [19] Pauwels R, Calverley P, Buist AS, Rennard S, Fukuchi Y, Stahl E,
pendidikan yang disesuaikan dengan pasien kami dalam praktik sehari-hari. Löfdahl CG. Eksaserbasi PPOK: pentingnya definisi standar. Resp
Med 2004;98:99–107.
Penelitian lebih lanjut direkomendasikan untuk menyelidiki efek dari program
[20] Aaronson NK, Muller M, Cohen PD, Essink-Bot ML, Fekkes M,
perawatan tambahan yang lebih komprehensif dan terstruktur, secara khusus
Sanderman R, Sprangers MA, te Velde A, Verrips E. Terjemahan,
menargetkan pasien asma dan PPOK. validasi, dan norma versi bahasa Belanda dari SF-36 Health Survei
di komunitas dan populasi penyakit kronis. J Clin Epidemiol 1998;
Pengakuan 51: 1055–68.
[21] Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 manual survei kesehatan dan
panduan interpretasi. Bostin, MA: Pusat Medis New England, Institut
Studi ini didukung oleh Yayasan Asma Belanda. Kesehatan; 1993.
[22] Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. Ukuran lengkap status
kesehatan untuk keterbatasan aliran udara kronis. Kuesioner
Referensi pernapasan St. George. Am Rev Respir Dis 1992;145:1321–7.
[23] Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. Kuesioner pernapasan St.
George. Resp Med 1991;85:25–31.
[1] Pedoman untuk diagnosis dan pengelolaan asma. publikasi NIH
[24] Rootmensen GN, Merksen MM, de Haan RJ, van Keimpema AR,
no. 97-4051, 1997.
Jansen HM. Kuesioner kepuasan terakhir CARA (CLSQ), evaluasi
[2] Strategi global untuk manajemen dan pencegahan asma. publikasi NIH no.
klinimetri. Eur Respir J 2002;20:263s–4s.
02-3659, 2004.
[25] van der Palen J, Klein JJ, Kerkhoff AH, van Herwaarden CL, Seydel ER. Evaluasi
[3] Inisiatif global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (GOLD). Institut
efektivitas jangka panjang dari tiga mode instruksi untuk menghirup obat-
Jantung, Paru-Paru dan Darah Nasional, Organisasi Kesehatan Dunia,
obatan. Jumlah Pendidikan Pasien 1997;32:S87-95.
2005.
[26] Cooper H, Booth K, Fear S, Gill G. Pendidikan pasien penyakit kronis: pelajaran
[4] Powell H, Gibson PG. Pilihan untuk pendidikan manajemen diri untuk orang dewasa
dari meta-analisis. Jumlah Pendidikan Pasien 2001;44:107–17.
dengan asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2002; Seni. tidak. CD004107-
[27] Bourbeau J, Nault D, Dang-Tan T. Manajemen diri dan modifikasi
doi:10.1002/14651585.CD004107.
perilaku pada PPOK. Jumlah Pendidikan Pasien 2004;52:271–7.
[5] Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P.
[28] Monninkhof E, van der AM, van der PJ, Zielhuis G, Koning K, Pieterse M.
Pendidikan manajemen diri dan tinjauan praktisi reguler untuk orang
Evaluasi kualitatif dari program manajemen diri yang komprehensif
dewasa dengan asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2002;
untuk pasien PPOK: efektivitas dari perspektif pasien. Jumlah
pplyBrkRulesart no.: CD001117.-doi:10.1002/14651858.CD001117.
Pendidikan Pasien 2004;55:177–84.
[6] Gadoury MA, Schwartzman K, Rouleau M, Maltais F, Julien M, Beaupre
[29] Masukan C, van den BO, Lemaigre V, Demedts M, Verleden G. Evaluasi
A, Renzi P, Bégin R, Nault D, Bourbeau J. Manajemen diri mengurangi rawat
program asma individual diarahkan pada perubahan perilaku. Eur
inap jangka pendek dan jangka panjang pada PPOK. Eur Respir J 2005;26:
Respir J 2003;21:109–15.
853–7.
[30] Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Rehabilitasi paru untuk
[7] Monninkhof E, van der Palan J, van Herwaarden C, Partridge MR,
penyakit paru obstruktif kronik. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2006;
Zielhuis G. Pendidikan manajemen diri untuk pasien dengan penyakit
Seni. tidak. CD003793.doi:10.1002/14651858.CD003793.pub2.
paru obstruktif kronik: tinjauan sistematis. Thorax 2003;58:394–8.
[31] Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupre A, Mulai R, Renzi P,
[8] Taylor SJ, Candy B, Bryar RM, Ramsay J, Vrijhoef HJ, Esmond G, Wedzicha
Nault D, Borycki E, Schwartzman K, Singh R, Collet JP. Pengurangan
JA, Griffiths CJ. Efektivitas inovasi dalam manajemen penyakit kronis
pemanfaatan rumah sakit pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
yang dipimpin perawat untuk pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik: intervensi manajemen diri khusus penyakit. Arch Intern Med
kronik: tinjauan sistematis bukti. Brit Med J 2005;331:485.
2003;163:585–91.
[9] Pocock SJ, Simon R. Tugas pengobatan berurutan dengan penyeimbangan
[32] Verver S, Poelman M, Bogels A, Chisholm SL, Dekker FW. Efek dari
untuk faktor prognostik dalam uji klinis terkontrol. Biometrik 1975; 31:103–
instruksi oleh asisten praktik tentang teknik inhaler dan gejala
15.
pernapasan pasien. Sebuah studi intervensi rekaman video acak
[10] Boter H, van Delden JJ, de Haan RJ, Rinkel GJ. Prosedur informed consent yang
terkontrol. Praktek Fam 1996;13:35–40.
dimodifikasi: persetujuan untuk informasi yang ditunda. Brit Med J
[33] Hesselink AE, Penninx BW, van der Windt DA, van Duin BJ, de Vries P,
2003;327:284–5.
Twisk JW, Bouter LM, van Eijk JT. Efektivitas program pendidikan oleh
[11] Boter H, van Delden JJ, de Haan RJ, Rinkel GJ. Evaluasi pasien dari
asisten praktik umum untuk pasien asma dan PPOK: hasil dari uji coba
informed consent untuk informasi yang ditunda: studi kohort. Brit Med
terkontrol secara acak. Jumlah Pendidikan Pasien 2004;55: 121–8.
J 2004;329:86.
[12] Allen RM, Jones MP. Validitas dan reliabilitas kuesioner pengetahuan asma
[34] Gallefoss F, Bakke PS. Bagaimana pendidikan pasien dan manajemen diri
yang digunakan dalam evaluasi program manajemen mandiri pendidikan
antara penderita asma dan pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik
asma kelompok untuk orang dewasa dengan asma. J Asma 1998;35:537–45.
mempengaruhi pengobatan? Am J Respir Crit Care Med 1999;160:2000–5.
[13] Hopp JW, Lee JW, Hills R. Pengembangan dan validasi tes
[35] Watson PB, Kota GI, Holbrook N, Dwan C, Toop LJ, Drennan CJ.
pengetahuan rehabilitasi paru. J Cardiopul Rehab 1989;273–8.
Evaluasi rencana manajemen diri untuk penyakit paru obstruktif
[14] Bulet LP. Persepsi peran dan potensi efek samping kortikosteroid
kronik. Eur Respir J 1997;10:1267–71.
inhalasi di antara pasien asma. Dada 1998;113:587–92.
[36] Monninkhof E, van der PJ, van Herwaarden C, Zielhuis G. Efek dari
[15] Williams MV, Baker DW, Honig EG, Lee TM, Nowlan A. Keaksaraan yang tidak memadai
program manajemen diri yang komprehensif pada pasien dengan
merupakan penghalang untuk pengetahuan asma dan perawatan diri. Dada 1998;114:
penyakit paru obstruktif kronik. Eur Respir J 2003;22:815–20.
1008–15.
186 GN Rootmensen dkk. / Edukasi dan Konseling Pasien 70 (2008) 179–186

[37] Littlejohns P, Baveystock CM, Parnell H, Jones PW. Uji coba terkontrol secara
acak dari efektivitas pekerja kesehatan pernapasan dalam mengurangi
gangguan, kecacatan, dan cacat karena keterbatasan aliran udara kronis.
Thorax 1991; 46:559–64.
[38] Petterson T, Lee P, Hollis S, Muda B, Newton P, Dornan T. Kesejahteraan dan
kepuasan pengobatan pada orang tua dengan diabetes. Perawatan Diabetes 1998;
21:930–5.
[39] Pouwer F, Snoek FJ, van der Ploeg HM, Heine RJ, Merek AN.
Perbandingan standar dan versi komputer dari kuesioner
kesejahteraan (WBQ) dan kuesioner kepuasan pengobatan
diabetes (DTSQ). Qual Life Res 1998;7:33–8.
[40] Streiner DL, Norman GR. Bias dalam menanggapi. Skala pengukuran kesehatan:
panduan praktis untuk penggunaan dan pengembangannya. Oxford, Inggris:
Oxford University Press; 1995, hal 69–84.