Perihal : Permohonan Dispensasi Pilih Wahana Internship Periode II tahun 2024

Lampiran : Berkas Permohonan

Kepada Yth:
Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan
Di Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Asal Provinsi :
Nomor STR :
Asal Fakultas :
Nomor KTP :
Alamat Domisili :

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi sesuai yang tertera pada poin 3
“Memilki anak berkebutuhan khusus (Penempatan Kab/Kota terdekat)”. Saya memiliki
anak dengan kebutuhan terapi khusus yang masih rutin dilakukan di daerah domisili
saya.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan dokumen sebagai beri
kut:
a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan (Suami)
c. Akta Kelahiran Anak dan KIA

Untuk itu, mohon dispensasi untuk ditempatkan wahana di

Melalui surat permohonan ini, saya menyatakan bahwa:

1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah
2. Permohonan ini adalah sungguh – sungguh, dan
3. Menerima hasil persetujuan dispensasi penempatan.
Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Tembusan Yth: Jambi, 01 April 2024

- Ketua KIDI Pusat Pemohon,