#REG : 32.2.1.100.1.20.

231795

Perihal : Permohonan Dispensasi Pilih Wahana

Lampiran : …… berkas

Kepada Yth
Kepala Badan PPSDM Kesehatan
Di Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Nomor STR :
Asal Fakultas :
Nomor KTP :
Alamat Domisili : Asrama Grup 1 Kopassus, Jl. Nanggala V No. 25, RT 01/RW 01, Kelurahan Taman
Baru, Kecamatan Taktakan

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut (coret
yang tidak tersedia):
a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah
Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan TNI/POLRI
d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI)
e. Surat keterangan dokter, disertai resume medik
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
h. Rekomendasi KIDI Propinsi
i. Dokumen terkait: ……………

Untuk itu, mohon dispensasi menempatkan wahana dari pilihan mandiri-online (semula) pada
wahana RS Kartini, Kabupaten Lebak di Propinsi Banten, menjadi wahana RS TKIV Kencana, Kota
Serang, di Propinsi Banten.

Melalui surat permohonan ini, saya menyatakan bahwa:

1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah,
2. Permohonan ini adalah sungguh – sungguh, dan
3. Menerima hasil persetujuan dispensasi penempatan.
Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

…………………..,…… 2021
Pemohon

(dr.)

Tembusan Yth:
- Ketua KIDI Pusat