PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

GUSTI HASAN AMAN
Jl. Simpang Ulin No. 28 Banjarmasin Kode Pos 70233
Telp/Fax (0511) 3260818
Email : rsgmgustihasanaman@yahoo.com Website : rsgm.kalselprov.go.id

SURAT IZIN MENINGGALKAN SEKOLAH

Kepada Yth ...............................

Di ..............................................

Sehubungan dengan adanya Pendidikan Profesi Dokter Gigi, kami mohon siswa/siswi :

Nama : ________________________________________

Umur : ________________________________________

Kelas : ________________________________________

Diberikan izin tidak mengikuti pelajaran sekolah pada hari _____________ tanggal ______________
Jam ______ s/d _____ WITA untuk dapat mendapatkan perawatan gigi dan mulut di Poliklinik
________________________________ RSGM Gusti Hasan Aman dengan operator :
Nama : ________________________________________

NIM : ________________________________________

No HP : ________________________________________

Demikian surat ini kami buat agar dapat digunakan sebagimana mestinya. Atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.

Banjarmasin,
Dokter Penanggungjawab Pasien

(.....................................................)
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
Jl. Simpang Ulin No. 28 Banjarmasin Kode Pos 70233
Telp/Fax (0511) 3260818
Email : rsgmgustihasanaman@yahoo.com Website : rsgm.kalselprov.go.id

SURAT IZIN MENINGGALKAN SEKOLAH

Kepada Yth ...............................

Di ..............................................

Sehubungan dengan adanya Pendidikan Profesi Dokter Gigi, kami mohon siswa/siswi :

Nama : ________________________________________

Umur : ________________________________________

Kelas : ________________________________________

Diberikan izin tidak mengikuti pelajaran sekolah pada hari ____________ tanggal _______________
Jam ______ s/d _____ WITA untuk dapat mendapatkan perawatan gigi dan mulut di Poliklinik
_________________________________ RSGM Gusti Hasan Aman dengan operator :
Nama : ________________________________________

NIM : ________________________________________

No HP : ________________________________________

Demikian surat ini kami buat agar dapat digunakan sebagimana mestinya. Atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.

Banjarmasin,
Dokter Penanggungjawab Pasien

Mengetahui
(.....................................................)

(Wali Kelas/ Guru)